Part7-糖尿病并发症(三).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,糖尿病的慢性并发症,Part 7,糖尿病肾病变,视网膜病变和失明,糖尿病神经病变,下肢血管病变,糖尿病足,1,糖尿病各种并发症的危害,2,一、糖尿病肾病变,是导致肾功能衰竭的常见原因,微量白蛋白尿是心血管疾病和肾功能衰竭的危险因素,糖尿病肾病的早期阶段通过严格控制血糖和血压，可防止或延缓糖尿病肾病的发展,3,肾脏损害分期,期,肾小球高滤过，肾脏体积增大,期,可出现间断微量白蛋白尿，休息时尿白蛋白排泄率,(UAE),正常（,20g/min,或,30mg/,天）,期,早期糖尿病肾病期,，,持续性微量白蛋白尿UAE 20-200g/min,或,30-300mg/24,小时,期,临床糖尿病肾病期，显性白蛋白尿,期,肾衰竭期,糖尿病肾病的,诊断,4,鉴别困难时可以通过肾穿刺病理检查进行鉴别,在诊断时要排除非糖尿病性肾病,，,当存在以下情况时应考虑非糖尿病肾病,糖尿病病程较短,单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿者,在短期内肾功能迅速恶化者,不伴视网膜病变,突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常,显著肾小管功能减退者,合并明显的异常管型,5,糖尿病肾病的,筛查,确诊糖尿病后每年都应做肾脏病变的筛检,尿常规,尿白蛋白,（,白蛋白与肌酐比值,），如结果异常应,3,个月内复查,血清肌酐浓度,，并计算,GFR,6,糖尿病肾病的,治疗,改变生活方式,合理控制体重，糖尿病饮食,戒烟，适当运动,低蛋白饮食,低蛋白饮食，肾功能正常者蛋白入量为,0.8 g/(kgd),；,GFR,下降者,每日蛋白摄入量,0.6,g/(kgd),以优质动物蛋白为主,，,适当补充复方,-,酮酸制剂,控制血糖,优先选择从肾脏排泄较少的降糖药,严重肾功能不全患者应采用短效胰岛素,7,糖尿病肾病的,治疗,控制血压,目标值,130/80mmHg,降压药首选,ACEI,或,ARB,纠正血脂紊乱,首选,ACEI,或,ARB,类药物,控制蛋白尿,透析治疗和移植,GFR,降至,15,20ml/min,或血清肌酐水平超过,442mol/L,时应积极准备透析治疗,可行肾移植或胰,-,肾联合移植,8,二,、,视网膜病变和失明,病变严重程度,散瞳眼底检查所见,无明显视网膜病变,无异常,非增殖期（,NPDR,）,轻度非,增殖期,仅有微动脉瘤,中度非,增殖期,微动脉瘤,存在轻于重度,NPDR,的表现,重度非增殖期,出现下列任何一个改变，但无,PDR,表现,1.,任一象限中有多于,20,处视网膜内出血,2.,在两个以上象限有静脉串珠样改变,3.,在一个以上象限有显著的视网膜内微血管异常,增殖期,(PDR),出现以下一种或多种,改变,：新生血管形成、玻璃体积血或视网膜前出血,糖尿病性视网膜病变的国际临床分级标准,9,正常视网膜眼底表现,10,轻度非增殖期,11,中度非增殖期,12,重度非增殖期,13,增殖期,14,糖尿病性黄斑水肿分级,病变严重程度,眼底检查所见,无明显糖尿病性黄斑水肿,后极部无明显视网膜增厚或硬性渗出,有明显糖尿病性黄斑水肿,后极部有明显视网膜增厚或硬性渗出,轻度,后极部存在部分视网膜增厚或硬性渗出，但远离黄斑中心,中度,视网膜增厚或硬性渗出接近黄斑但未涉及黄斑中心,重度,视网膜增厚或硬性渗出涉及黄斑中心,15,糖尿病眼底病变的筛查，随诊和治疗,糖尿病类型,首次检查时间,随诊时间,1,型,发病,3,年后,每年,1,次,2,型,确诊时,每年,1,次,妊娠,糖尿病,妊娠前或,妊娠,初,3,个,月,NPDR,中度：每,3-12,个月,NPDR,重度：每,1-3,个月,糖尿病患者接受眼科检查的首诊和随诊时间建议,16,全身指标,糖尿病病程,血糖（含,HbA1c,）,血脂,血压,肥胖,肾病及用药史,眼部指标,视力,眼压,房角,眼底,随访主要观察指标,17,三,.,糖尿病神经病变,糖尿病神经病变,糖尿病周围神经病变,远端对称性多发性神经病变,(DSPN),局灶性单神经病变,非对称性的多发局灶性神经病变,多发神经根病变,糖尿病自主神经病变,可累及心血管、消化、呼吸、泌尿生殖等系统,18,诊断,糖尿病远端对称性多发性神经病变,糖尿病病史,诊断糖尿病时或之后出现的神经病变,临床症状和体征与糖尿病周围神经病变的表现相符,以下,4,项检查中如果任,1,项异常,踝反射异常（或踝反射正常，膝反射异常,),针刺痛觉异常,振动觉异常,压力觉异常,排除其他病因引起的神经病变,19,糖尿病远端对称性多发性神经病变,临床实用筛查和诊断流程,20,糖尿病自主神经病变,：尚无统一诊断标准,糖尿病性心脏自主神经病变,检查项目,：,心率变异性、,Valsalva,试验,(,最长,R-R,间期与最短之比,),、握拳试验,(,持续握拳,3min,测血压,),、体位性血压变化测定、,24h,动态血压监测、频谱分析等,其他糖尿病自主神经病变,主要根据相应临床症状和特点及功能检查进行临床诊断,21,糖尿病神经病变的预防,一般治疗：控制血糖、血压，纠正血脂异常,定期进行筛查及病情评价,在诊断糖尿病后至少每年筛查一次糖尿病周围神经病变,对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者，应该每隔,3,6,个月进行复查,加强足部护理,足部护理的教育,22,糖尿病神经病变的治疗,对因治疗,积极严格地控制高血糖并保持血糖稳定,神经修复：甲钴胺等,抗氧化应激：,-,硫辛酸等,改善微循环：前列腺素类似物（前列腺素,E1,和贝前列素钠）、西洛他唑、己酮可可碱、山莨菪碱、钙拮抗剂和活血化瘀类中药等,改善代谢紊乱：醛糖还原酶抑制,其他：神经营养因子、肌醇、神经节苷酯和亚麻酸等,23,糖尿病神经病变的治疗,对症治疗：按顺序治疗疼痛症状,甲钴胺和,-,硫辛酸,传统抗惊厥药（丙戊酸钠和卡马西平等）,新一代抗惊厥药,(,普瑞巴林和加巴喷丁等,),度洛西汀,三环类抗忧郁药物（阿米替林、丙米嗪和新选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂西肽普兰等,),24,四、下肢血管病变,主要是指下肢动脉病变，表现为下肢动脉的狭窄或闭塞,糖尿病患者发病年龄更早、病情更严重,、病变,更广泛、预后更,差,下肢动脉病变患者的主要,死亡,原因是心血管,事件,大多数无症状,：,仅,10,%,20%,有,间歇性跛行,25,低诊断率,50,岁以上人群中对下肢动脉病变的知晓率只有,16.6%,33.9%,低治疗率（使用率）,抗血小板药物（,59.3%,）、他汀类药物（,20.3%,）、硝酸盐类（,24.1%,）、,ACEI,或,ARB,类药物（,41.3%,）,高致残率和死亡率,导致下肢缺血性溃疡和截肢,确诊,1,年后心血管事件发生率达,21.14%,，与已发生心脑血管病变者再次发作风险相当,26,周围动脉疾病筛查路径,ABI,：,ankle brachial index,踝肱指数；,TBI,：,toe brachial index,，趾肱指数；,PAD,：,peripheral arterial disease,，周围动脉疾病,27,诊断,ABI,踝部动脉收缩压与上肢动脉收缩压的比值,是评价下肢动脉病变最为便捷、有效的方法之一,28,静息,ABI0.90,无论患者有无下肢不适的症状，诊断,PAD,运动时出现下肢不适且静息,ABI0.90,如踏车平板试验后,ABI,下降,15%-20%,，诊断,PAD,静息,ABI0.40,或踝动脉压,50mmHg,或趾动脉压,1.3,提示动脉有钙化，应进一步检查,PAD,的诊断,29,PAD,的分级,Fontaine,分期,Rutherford,分类,分,期,临床评估,分,级,分,类,临床评估,I,无症状,0,0,无症状,IIa,轻度间歇性跛行,I,1,轻度间歇性跛行,IIb,中到重度,间歇性跛行,I,2,中度间歇性跛行,I,3,重度间歇性跛行,III,缺血性静息痛,II,4,缺血性静息痛,IV,溃疡或坏疽,III,5,小部分组织缺失,III,6,大部分组织缺失,30,PAD,的治疗,治疗目的,改善患者下肢缺血症,降低心脏病发作、卒中、截肢和死亡的风险,治疗原则,控制高血糖、高血压,纠正血脂异常,阿司匹林治疗,戒烟和限制酒精摄入,31,治疗方法,间歇性跛行患者,鼓励进行常规的运动锻炼,使用血管扩张剂,前列腺素,E1,、贝前列素钠、西洛他唑、己酮可可碱和盐酸沙格雷酯等,成型术,介入治疗,血管外科成型术,外科手术,血管旁路手术,交感神经切除术,32,五,.,糖尿病足,是糖尿病最严重的和治疗费用最高的慢性并发症之一,糖尿病患者下肢截肢的相对危险性是非糖尿病患者的,40,倍,大约,85%,的截肢是由于足溃疡引发的,15%,左右的糖尿病患者会在其一生中发生足溃疡,预防和治疗足溃疡可以明显降低截肢率,33,发病因素,神经病变,：感觉减退的末梢神经病变,血管病变,：缺血加重足病变,感染,：大多是革兰阳性菌和阴性菌甚至合并有厌氧菌的混合感染,34,糖尿病足的危险因素,病史,以往有过足溃疡或截肢,独居的社会状态,经济条件差,不能享受医疗保险,赤足行走,视力差,弯腰困难,老年,合并肾病变,35,糖尿病足的危险因素,神经病变,有神经病变的症状，如下肢的麻木、刺痛或疼痛，尤其是夜间的疼痛,血管状态,间歇性跛行,静息痛,足背动脉搏动明显减弱或消失,与体位有关的皮肤呈暗红色,36,糖尿病足的危险因素,皮肤,颜色,呈暗红、,发紫,温度,明显,降,低,水肿,趾甲异常,胼胝,溃疡,皮肤干燥,足趾,间皮肤,糜烂,骨,/,关节畸形,鹰爪趾,榔头趾,骨性突起,关节,活动,障碍,不,合适的,鞋袜,37,检查周围神经病变而造成的感觉缺失,10g,的尼龙丝检查,128Hz,的音叉检查震动觉,用针检查两点辨别感觉,用棉花絮检查轻触觉,足跟反射,下肢动脉病变检查,触诊足背动脉和胫后动脉的搏动,多普勒超声检查,ABI,必要时可进行经皮氧分压,、,血管超声、血管造影或,CT,、核磁血管造影检查,糖尿病足的筛查,38,10g,尼龙丝检查,不要让病人看见检查过程,每支脚上检查三个部位,大脚趾趾腹，足底第一、第三跖骨处,避开有溃疡、胼胝、伤疤和坏死组织的部位,当用力压弯尼龙丝时，问病人是否有触压感,分别记录双脚各测试点的结果,39,10g,尼龙丝检查,将尼龙丝垂直于测试点的皮肤表面,用力使尼龙丝弯曲,整个过程应大约持续,2,秒种,40,128Hz,音叉检查震动觉,患者不能看到检查者在哪个部位应用音叉,音叉置于第一足趾末节趾骨背侧的骨性部分,垂直使用音叉，持续给予压力,重复两次，但是至少一次为模拟，此时不振动音叉,如果患者正确回答三次中的两次为阳性，均回答错误为阴性,(,有发生溃疡的风险,),如果患者在大拇趾处不能感觉振动，可以在近端重复检查,(,踝、胫骨粗隆,),41,定期检查患者是否存在糖尿病足的危险因素,识别出这些危险因素,教育患者及其家属和有关医务人员进行足的保护,穿着合适的鞋袜,去除和纠正容易引起溃疡的因素,糖尿病足的预防,糖尿病足治疗困难，但预防十分有效,42,糖尿病足病教育内容,每天检查双足，特别是足趾间,定期洗脚，用干布擦干,洗脚时的水温要合适，低于,37,不宜用热水袋、电热器等物品直接保暖足部,避免赤足行走,避免自行修剪胼胝或用化学制剂来处理胼胝或趾甲,穿鞋前先检查鞋内有否异物或异常,不穿过紧的或毛边的袜子或鞋,足部皮肤干燥可以使用油膏类护肤品,每天换袜子,不穿高过膝盖的袜子,水平地剪趾甲,由专业人员修除胼胝或过度角化的组织,一旦有问题，及时找到专科医师或护士诊治,43,糖尿病足溃疡的治疗,神经性溃疡,减压（鞋袜是否合适）,缺血性溃疡,解决下肢缺血（内科治疗、介入治疗或血管外科成型手术）,合并感染,彻底清创,选用合适的敷料,在细菌培养的基础上选择有效的抗生素,44,糖尿病足溃疡的治疗,转诊或会诊,皮肤颜色的急剧变化,局部疼痛加剧并有红肿等炎症表现,新发生的溃疡,原有的浅表的溃疡恶化并累及软组织和,/,或骨组织,播散性的蜂窝组织炎,全身感染征象,骨髓炎,45,