他汀在颈动脉粥样硬化中的证据.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,他汀在颈动脉粥样硬化中的证据,LDL-C,：动脉粥样硬化的始动因素,Libby P.Circulation.2001;104:365-372;Ross R.N,Engl,J Med.1999;340:115-126.,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,斑块不稳定,和血栓形成,氧化,炎症,内皮功能受损,CRP=C,反应蛋白；,LDL-C=,低密度脂蛋白胆固醇,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,单核细胞,LDL-C,黏附分子,巨噬细胞,泡沫细胞,氧化的,LDL-C,斑块破裂,平滑肌细胞,CRP,颈动脉粥样硬化的临床分期,IMT,增厚,斑块形成,血管重构,血管狭窄,血管闭塞,1,2,3,4,5,动脉血管重构的类型,阳性重构,Culprit Lesion,EEM Contour,ProximalReference,ProximalReference,Schoenhagen,et al.Circulation 2000;101:598-603,阴性重构,Culprit Lesion,EEM Contour,Remodeling Ratio(RR),=EEM,area,lesion/EEM area proximal reference,RR 1.05,EEM,：外弹力膜,阴性重构：稳定斑块,内膜,中膜,T,淋巴细胞,巨噬细胞,泡沫细胞（组织因子）,激活的内膜肌细胞,(HLA-DR+),正常的内膜肌细胞,脂质核心,纤维帽,血管内腔,Schoenhagen,et al.Circulation 2000;101:598-603,阳性重构：不稳定斑块,内膜,纤维帽,血管内腔,脂质核心,中膜,T,淋巴细胞,巨噬细胞,泡沫细胞（组织因子）,激活的内膜肌细胞,(HLA-DR+),正常的内膜肌细胞,Schoenhagen,et al.Circulation 2000;101:598-603,颈动脉粥样硬化的临床分期,IMT,增厚,斑块形成,血管重构,血管狭窄,血管闭塞,1,2,3,4,5,栓塞性事件,血流动力学事件,低灌注性,脑卒中,不稳定斑块,斑块破裂,血栓形成,稳定斑块,斑块体积增加,管腔狭窄,动脉粥样硬化斑块的进展过程,不稳定斑块的进展过程,不稳定,心绞痛、,MI,动脉源性,脑卒中,猝死,稳定性,(,劳力性,),心绞痛,颈动脉粥样硬化的处理原则,血流动力学事件,栓塞事件,改善梗阻状态,稳定斑块,介入治疗：,血管内支架,CEA,药物治疗,Anti-thrombosis,Statins,他汀与颈动脉粥样硬化,他汀在多大程度上影响动脉粥样硬化进程？,两项评估他汀治疗对动脉粥样硬化斑块的研究,GAIN,ATROCAP,通过,IVUS,检测斑块体积变化,斑块回声指数变化,(,定性的衡量斑块内容物,),GAIN,研究,:,德国阿托伐他汀,IVUS,研究,年龄,18-75,岁,LDL-C 160 mg/dL,(,未经降脂治疗,),and 130 mg/dL,(,接受降脂治疗,),病人接受成功的介入治疗,德国,8,中心,常规治疗,*,阿托伐他汀,20-80 mg,131Patients,入选人群,*常规治疗包括降脂治疗,但除外阿托伐他汀,Schartl M et al.,Circulation,.2001;104:387-392.,主要终点,1 Year,IVUS,GAIN:LDL,改变,Change in LDL-C During 6 Months(mg/dL),Baseline,Follow-Up,LDL-C values(mg/dL),*,P,0.0001 for,atorvastatin,LDL-C,reduction,vs,usual,care LDL-C,reduction,Schartl,M et al.,Circulation,.2001;104:387-392.,(-42%),(-16%),GAIN,研究显示：阿托伐他汀组斑块高回声显著增强，提示斑块更稳定,高回声指数变化百分比,(%),“阿托伐他汀组斑块高回声的变化意味着斑块组成的改变，,而这种改变可能减少斑块破裂的风险,.”,Source:,Schartle,M,Circulation,.2001;104:387-392.,Klein LW,et al.Atherosclerosis regression,vascular,remodeling,and,plaque,stabilization.JACC,.2007,阿托伐他汀组,常规治疗组,0,10,20,30,40,50,42%,10%,阿托伐他汀组：,LDL-C,，,155,86mg/dL,常规治疗组：,LDL-C,，,166140mg/dL,ATROCAP,：组织化学分析,阿托伐他汀对颈动脉斑块致血栓形成能力的作用,随机、双盲、安慰剂对照,对切除,标本,进行组化分析,双侧颈动脉狭窄,准备分两步做颈动脉内膜剥脱术,立普妥,20mg/,日,安慰剂,Cortellaro,M et al.,Thromb,Haemost,.2002;88:41-47.,入选患者,(n=59),第一次颈动脉内膜剥脱术,平均治疗,4.5,个月,第二次颈动脉内膜剥脱术,注：研究过程中所有患者均接受标准抗血小板治疗（阿司匹林,100mg/d,），不耐受者给予噻氯匹定,400mg/d,。,对切除,标本,进行组化分析,ATROCAP,：,阿托伐他汀,20mg/,日能够减少斑块表面溃疡和炎症反应，从而稳定颈动脉斑块,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,各参数的降低百分比（,%),-60,-50,-40,-30,-20,-10,0,溃疡,炎症,巨噬细胞,安慰剂（,n=30,）,立普妥,20mg,（,n=29,）,Cortellaro,M et al.,Thromb,Haemost,.2002;88:41-47.,他汀稳定逆转斑块的机制：多效性,LDL-C,和,TG,HDL-C,损伤进程,斑块稳定性,脂质核心,氧化反应,炎症反应,泡沫细胞形成,抑制免疫反应,C-,反应蛋白,炎性细胞因子,炎症,/,免疫激活,恢复内皮功能,NO,产生,抗氧化作用,补体损伤,内皮细胞迁移,损伤开始后的修复,Landmesser,U et alCirculation,.2004;110:1933-1939.,Shishehbor,MH et al.,Circulation,.2003;108:426-431.Mason JC et al.,Circ Res,.2002;91:696-703.,Schartl,M et al for the German,Atorvastatin,Intravascular Ultrasound Study Investigators.,Circulation,.2001;104:387-392.,Tsimikas,S et al for the Myocardial Ischemia Reduction With Aggressive Cholesterol Lowering Study Investigators.,Circulation,.2004;110:1406-1412.,Reinares,L et al.,Clin,Drug Invest,.2002;22:1-8.,Rosenblat,M et al.,Arterioscler,Thromb,Vasc,Biol,.2004;24:175-180.,Kinlay,S et al for the Vascular Basis Study Group.,Am J,Cardiol,.2002;89:1205-1207.,两项评估强化他汀治疗对颈动脉内膜中层厚度（,IMT,）影响的研究,ARBITER,ASAP,ARBITER,：降低胆固醇对动脉生物学影响的调查,研究设计：单中心、随机、开放性、平行组研究,与普伐他汀的“头对头”研究,符合,NCEP ATP,降脂治疗标准,年龄,18,岁,排除标准：,目前正在接受降脂药物治疗,已知对他汀类药物不耐受,颈动脉内膜剥脱术病史,阿托伐他汀,80mg/,日,普伐他汀,40mg/,日,随访,12,个月,161,名患者,主要终点：,1,年后颈总动脉内膜中膜厚度,(IMT),平均变化,Taylor AJ,et,al.,Circulation,.2002;106:2055-2060,ARBITER,：,阿托伐他汀,80mg/,日强化降脂逆转颈动脉斑块,Taylor AJ,et,al.,Circulation,.2002;106:2055-2060,-0.03,4,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT,的平均变化(,mm),立普妥,普伐他汀,0.025,p,0.03,ASAP,：,阿托伐他汀与辛伐他汀对动脉粥样硬化进程影响的研究,研究设计：随机、双盲、平行组研究,与辛伐他汀的“头对头”研究,随访,2,年,0,周：阿托伐他汀,40mg/,日,4,周：阿托伐他汀,80mg/,日,0,周：辛伐他汀,20mg/,日,4,周：辛伐他汀,40mg/,日,杂合子型高胆固醇血症患者,颈动脉内膜中膜厚度平均值至少达到,0.7mm,或球部达,0.9mm,325,名患者,Smilde,TJ,et al.,Lancet,.2001;357:577-581.,主要终点：,2,年后内膜中膜厚度,(IMT),的平均变化值,ASAP,：,阿托伐他汀,80mg/,日强化降脂逆转颈动脉斑块,-0.031,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT,的变化(,mm),阿托伐他汀,辛伐他汀,0.036,Smilde,TJ,et al.,Lancet,.2001;357:577-581.,与基线相比显著进展,P=0.0005,与基线相比显著逆转,P=0.0017,P=0.0001,斑块小逆转,vs,临床大获益,他汀逆转斑块的机制可能与,斑块压缩性重构,（阴性重构）有关，提示逆转斑块与稳定斑块具有一致性机制,斑块压缩性重构使斑块更稳定，减少斑块破裂风险，可大幅度降低事件,Klein LW,et al.Atherosclerosis regression,vascular,remodeling,and,plaque,stabilization.JACC,.2007,REVERSAL,亚组分析发现：他汀治疗使动脉压缩性重构（斑块更稳定）,210,名轻微冠脉狭窄的患者，分析其管腔面积、斑块范围及,EEM,（外弹力膜）范围，并评估重构比率（,RR,），结果显示：,RR,减少,3.0(P70,，同时血管造影证实）,回顾性分析；评估症状性颈动脉狭窄患者,CAS,前他汀预治疗能否减少心血管事件的发生,他汀预治疗者（,n,53,）,未予他汀预治疗者（,n,127,）,主要终点：,CAS,后,30,天内，心血管并发症（包括卒中、心梗、死亡）的频率。,他汀使用情况,Radiology.2006;240(1):145-151,他汀预治疗显著降低,CAS,后,30,天内心血管事件,4,15,P2.1mmol/L,（,80mg/dl,）,其它缺血性卒中或,TIA,（除外心源性卒中）,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,标准,降脂,40%,极,高,危,(I),极,高,危,(II),高危,2.6mmol/L,（,100mg/dl,）,或,降低幅度,30-40%,2008,中国专家共识,(,二,),：卒中二级预防危险分层及,LDL-C,目标值,有颈动脉狭窄的患者具有极高的卒中和其他心血管事件风险,立普妥,强化治疗可有效预防颈动脉狭窄患者发生卒中和心血管事件风险,总 结,卒中,动脉粥样硬化斑块,：强化他汀治疗,