万古霉素病例分享.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,稳可信在神经外科颅内感染治疗中的应用,常州市第一人民医院神经外科,彭亚,神经外科的常见医院感染部位分布,感染率,%,余英教等,.,神经,外科住院患者医院感染分析,.,中华医院感染学杂志,2004;14(9):996-8,55.10%,11.23%,11.57%,5.61%,5.44%,5.27%,1.87%,3.91%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,下呼吸道,手术切口,颅内,泌尿道,皮肤软组织,胃肠道,血液,其他,颅内感染定义,颅内感染,Harrison,标准：,(1),临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺 激征阳性,;,(2),脑脊液中白细胞数,118010,6,/L,、脑脊液中糖定量,1.9,mmol,/L,，蛋白定量,2200 mg/L;,(3),脑脊液或颅内引流管头细菌培养阳性。,潜在性颅内感染的标准,具有引发颅内感染的危险因素,腰穿检测脑脊液白细胞数为,(100,1000)10,6,/L,个,白细胞,/,红细胞,1/500,脑脊液白细胞呈上升趋势,神经外科颅内感染原因,开颅术后感染,脑室外引流,V-P,分流术后,外伤引起的颅内感染,神经外科脑脊液细菌病原学,周建新等,.,神经外科患者脑脊液细菌流行病学和耐药性监测,.,中华医院感染学杂志,2006;16(2):154-7,G,+,菌：,72.1%,G,-,菌：,27.9%,53.7%,10.5%,2.3%,3.0%,1.6%,1.1%,6.2%,6.2%,3.7%,2.7%,2.7%,6.3%,0%,10%,20%,30%,40%,50%,60%,肠球菌属,链球菌属,其他,G+,菌,肠杆菌属,不动杆菌属,铜绿假单孢菌,大肠埃希菌,肺炎克雷伯菌,其他,G-,凝固酶阴性葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,其他葡萄球菌,颅内感染的给药途径,静脉,鞘内,（,1,）单纯抗生素,（,2,）脑脊液置换,脑室,静脉使用稳可信脑脊液浓度,病人的血脑屏障破坏，使万古霉素脑脊液透过率增加，可达有效治疗浓度,达到或超过了耐甲氧西林金黄色葡萄球菌的,MIC,90,（,0.5-3.1mg/L,）和耐甲氧西林表皮葡萄球菌的,MIC,90,（,3.1-4.0mg/L,），也超过了脑膜炎时脑脊液中的万古霉素浓度（,2.5-5.0mg/L,）,王强,等,.,神经外科手术后病人使用万古霉素时的脑脊液浓度,.,北京医学,2002;24(5):318-320,鞘内和脑室内注射稳可信脑脊液浓度,鞘内注射,25mg,脑室中万古霉素浓度，各时间点测定值均高于抑菌浓度的,10,倍，其中腰穿后,4 h,及,8 h,浓度达到,70 mg/L,以上。,Bettina,等比较脑室内注入万古霉素,10 mg/d,与经静脉每,6 h,注入万古霉素,500 mg后，脑脊液内万古霉素浓度分别最高为,565.58 mg/L,和,1.73 mg/L,，脑脊液中的药物浓度，脑室内注入是静脉注入的,300,多倍，而用量仅为后者的,1/1000,。,我们的经验,轻中度感染：静脉给药,+,腰大池持续引流,中重度感染：静脉给药,+,鞘内注射,脑室感染：静脉给药,+,脑室注射,脑室积脓：双侧脑室置管持续冲洗,稳可信的给药剂量,鞘内注射的剂量：,20-50mg,脑室注射剂量：,20mg,脑室持续冲洗：经验,100mg/500ml,，,24h,维持，注意进出量。,Case 1,女性，,76,岁，,SAH,入院，左侧,PcoA,破裂，,Hunt-Hess,级，,Fisher,级。第,3,天行球囊,Remodeling,动脉瘤栓塞术，术后,12h,因急性脑积水行脑室外引流，患者神志清醒。,外引流第,7,天出现,T39.1,o,C,，第,8,天,T39.5,o,C,CSF,：,WBC 324010,6,/L,，中性,80%,，,RBC 2400010,6,/L,，,蛋白,2.0g/L,，糖,1.8,mmol,/L,，,CSF,细菌培养阴性。,治疗方法：稳可信,2.0,静脉给药,q12h,试夹管后拔除外引流，改腰大池持续引流,疗效：用药后第,6,天，体温恢复正常,第,8,天,WBC 19010,6,/L,RBC 4010,6,/L,第,11,天,WBC 110,6,/L,糖,3.2mmol/L,蛋白,0.9g/L,结果：感染控制，行,V-P,分流后痊愈出院。,Case 2,男性，,26,岁，右侧中颅底脑膜瘤入院，行开路肿瘤切除术。,术后第,9,天、,10,天连续发热,T39.1,o,C,，,CSF,指标,WBC 145010,6,/L,RBC 4010,6,/L,治疗方法：稳可信,2.0,静脉给药,稳可信,50mg,鞘内注射,疗效：第,5,天 体温恢复正常,WBC 8010,6,/L,RBC 2010,6,/L,第,11,天,WBC 2010,6,/L,糖,2.8mmol/L,蛋白,0.8g/L,结果：痊愈出院,。,鞘内阶梯浓度用药治疗术后颅内葡萄球菌感染的临床研究,深圳市人民医院神经外科,31,例患者，单纯鞘内给药，,1,次,/d,剂量从,20 mg,、,40 mg,、,60 mg,、,80 mg,、,100 mg,、,120 mg,、,140 mg,逐日递增,共,7 d,。,治疗,2,3 d,后逐渐改善,5,7 d,即出现颅内压降低,体温、脑脊液生化及常规指标趋于正常,;,治疗前与治疗后,3,7d,各项指标差异明显,(P0.05),无并发症发生。,稳可信鞘内和脑室注射的安全性和有效性,对于万古霉素的鞘内注射一直存在着争议，但随着国内外研究的深入，万古霉素鞘内注射的安全性及有效性得到共识。,国内报道每次鞘内注射的万古霉素浓度可达到,5 g/L,，每次,5 ml,，严重颅内感染的患者可每,6 h,一次。,Luer,等认为，成功治愈神经系统感染，脑脊液内注射万古霉素是必要的。,Bettina,等对颅内感染,10,例进行对照试验，,5,例使用万古霉素,0.5 g 4,次,/d,静滴,;,另外,5,例使用脑室内注射万古霉素,10 mg/d,，最终两组均得到治愈，随访,6,个月无复发，影像学检查未见中枢神经系统影像改变。,鞘内脑室注射的并发症和注意点,鞘内注射将抗菌药物注入蛛网膜下腔，毒性反应大,剂量过大可引起脑膜或神经根刺激症状和蛛网膜下腔粘连,甚至惊厥、昏迷、死亡，脑室更甚。,稀释、缓慢注射。,充分告知。,谢谢,