急性冠脉综合征合并心力衰竭.ppt

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2008;29,859870,住院至随访期间持续心衰,一过性心衰，随访期间再发心衰,住院时无心衰，随访期间发生心衰,一过性心衰，随访期间恢复,住院时心衰，随访期间恢复,任何时间均无心衰,8.2%,的心衰患者进行了冠脉造影,左主干,(12%),，三支病变,(47%),ACS,合并急性心衰的病理基础,冠状动脉,狭窄或闭塞,心肌梗死,缺血损伤,冠脉内血栓,冠脉痉挛,冠脉灌注减少,心肌顿抑,冬眠心肌,心力衰竭,左室重构,压力或容量,负荷增加,ACS,合并急性心衰的临床类型,ACS,合并,急性心衰,轻度急性左心衰,心源性休克,急性肺水肿,急性右心衰,ACS,合并急性心衰,（一）,急性肺水肿,严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达,30,50,次,/min,；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。,合并,型或,型呼吸衰竭,ACS,合并急性心衰,（二）,心源性休克,1.,持续低血压,，收缩压降至,90 mmHg,以下，或原有高血压的患者收缩压降幅,60 mmHg,，且持续,30min,以上。,2.,组织低灌注状态,：皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；心动过速,110,次/min,；尿量显著减少（,20ml/h,），甚至无尿；意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于,70mmHg,时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。,3.,低氧血症和代谢性酸中毒,。,4.,血流动力学障碍,：心脏指数,(CI),2.1L,min,-1,m,-2,。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压,18mmHg,，由单纯右心衰引起者，肺毛细血管楔压,18mmHg,。,ACS,合并急性心衰的治疗,依据心衰时的血流动力学特点选择治疗,针对冠脉病变的药物和非药物治疗,保护心肌，缓解缺血、减少心肌坏死,改善心功能状态和整体病情，改善预后,ACS,合并急性心衰的治疗,病例报告（,1,）,患者、男性、,60,岁,主因,“,发作性胸闷,12,天,”,于,2011-12-15,日住我院,现病史,：患者于,2011-12-3,夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急诊于当地医院，诊断为,“,急性前壁心肌梗死，急性左心衰,”,，未予溶栓和急诊,PCI,治疗，曾有阵发性房颤发作，予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。,既往史,：高血压病和糖尿病,30,年，糖尿病足，陈旧脑梗,查体：高枕卧位，,Bp96/66mmHg,，心率,84,次,/,分，呼吸,22,次,/,分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音,急诊心电图：窦性心律、,V1-3,QRS,波群呈,QS,型、,V5-6,导联,ST段下斜型下移,0.2mv,。,入院首日心电图：窦性心律、,V1-2,QRS,波群呈,QS,型,V3-4,QRS,波群呈,rS,型、,V4,导联,T,波倒置、,V5-6 ST,段水平下移,0.1mv,。,床旁胸片：严重肺水肿,2011-12-14,实验室检查,血气分析：,PH 7.499,、,PaCO,2,37.1mmHg,、,PaO,2,51mmHg,、,SaO,2,87%,、,BE 5.2mmol/L,NT-proBNP,：,5576.1,fmol/ml,Hs-CRP,：,14.18,mg/L,空腹血糖,10.07mmol/L,糖化血红蛋白：,8.5%,实验室检查,血常规：,WBC 8.2410,9,/L,、中性粒,70.8%,、,RBC 4.6310,12,/L,、,HB140g/L,、血小板,23110,9,/L,肝肾功能：,总蛋白,68.3g/L,、白蛋白,28.0g/L,、,ALT,34,U/L,、,AST,34,U/L,、,Cr,141mol/L,血脂：,TC 2.71mmol/L,、,TG 1.08mmol/L,、,HDL-c 0.62mmol/L,、,LDL-c 1.61mmol/L,TnI,：,12ng/ml,、,CK-MB,正常,超声心动图,UCG,：,LA44mm,、,LV60mm,、,LVEF30%,，节段性室壁运动异常，左心功能明显减低,，,心包积液（少量）,诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性前壁心肌梗死,心脏扩大,心律失常,阵发性房颤,心功能,级（,killip,分级）,急性左心衰,高血压病,2,型糖尿病,糖尿病足,肾功能不全,治疗（一）,利尿和补钾,：呋塞米,60mg iv qod,与托拉塞米,40mg iv qod,、氯化钾缓释片,1.0,tid,rhBNP,：,40g/h iv,泵入（从急诊开始，,72,小时）,硝酸异山梨酯：,100g/min,iv,泵入,治疗（二）,抗血小板：阿司匹林,100mg qd,、氯吡格雷,75mg qd,抗凝：低分子肝素,0.6ml H Q12h,硝酸异山梨酯,10mg tid,+,单硝酸异山梨酯,50mg Qn,辛伐他汀：,20mg Qn,治疗（三）,ACEI,：咪达普利,2.5mg qd,受体阻滞剂：比索洛尔,2.5mg qd,醛固酮受体阻滞剂：螺内酯,20mg qd,降糖药：诺和龙,30R,早,20IU,、晚,10IU,，,H,2011-12-21,治疗效果：,1,周后病情明显缓解,2011-12-16,2011-12-14,2,天后,7,天后,可平卧，无气短、胸痛症状,血压,102/62mmHg,，心率,60,次,/,分，双肺呼吸音清晰、无干湿性啰音,血气分析：,PH 7.423,、,PaCO,2,45.3mmHg,、,PaO,2,90.7mmHg,、,SaO,2,97.6%,临床疗效：超声心动图和心电图演变,UCG,：,LA44mm,、,LV60mm,、,LVEF40%,，节段性室壁运动异常，,二、,三尖瓣,少,量返流,问题和思考（一）,该患者为什么有如此严重的左心衰？,急性肺水肿最快速有效的治疗是什么？,急性心肌梗死合并,EF,显著降低的急性左心衰，需要正性肌力药吗？,此时能用,受体阻滞剂吗？何时开始用？,病情变化,12,月,22,日转至普通病房，准备行,CAG,及介入治疗,12,月,23,日中午，受凉后寒战、发热，恶心、呕吐，,T38.5,，血常规,WBC,13.22,10,9,/L,、中性粒,78%,。加用抗菌素。,至,24,日仍间断发热，出现胸闷。心率由,60,次,/,分加快至,90,次,/,分，血压降低（,70-80/40-50mmHg,），转入心衰监护病房。,休克的抢救,颈内静脉穿刺，测中心静脉压,12mmHg,停用所有扩血管药物，加用多巴胺,(,逐渐加量至,2000g/min),，血压仍不升高（,60-80/40-45,），心率加快至,139,次,/,分，出现大汗、四肢冰冷、精神烦躁，心源性休克，并出现短暂意识丧失。,紧急,IABP,和气管插管呼吸机支持,心电图：,ST-T,的动态变化,血象高、心肌标志物升高、肝肾功能异常,血常规：,WBC,、,25.8210,9,/L,、中性粒,91.4%,、,RBC 4.0110,12,/LHB,122g/L,、血小板,17110,9,/L,心肌酶：,CK-MB,66 U/L,、,ALT,211 U/L,、,AST,191,U/L,TnI,：,12ng/ml,24.7ng/ml,肾功能：,Cr,219mol/L,血气分析：严重代谢性酸中毒,PH,7.260,PaCO,2,37.9mmHg,PaO,2,186mmHg,SaO,2,99.2%,BE-9.3mmol/L,乳酸,6.6mmol/L,（气管插管后即刻）,肺水肿再次发生,2011-12-24,2011-12-21,超声心动图：,LVEF,明显降低,UCG,（,2011-12-26,）：,LA,42mm,、,LV,64mm,、,LVEF,25节段性室壁运动异常，,二,尖瓣,少,量返流，左心功能减低,，,心包,未见异常,心律失常,思考和问题（二）,一次感冒为什么引起如此大的病情变化？,如何治疗心源性休克？,初步抢救措施和效果,IABP,：减轻心脏后负荷、保证冠脉灌注、稳定血流动力学,升压药：多巴胺（最大,2000g/min,）,iv,泵入，肾上腺素（最大,4g/min,）,iv,泵入,抗感染：头孢派酮,+,舒巴坦,纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱,血压维持于,120-140/60-70mmHg,，心率,100,次,/,分左右,综合治疗措施,抗血小板：阿司匹林,100mg qd,、氯吡格雷,75mg qd,抗凝：低分子肝素,0.4ml H Q12h,在血压稳定后，,肾上腺素和多巴胺逐渐减量，,30h,后停肾上腺素，多巴胺减至,1000g/min,。此后血压稳定于,110-130/60-70mmHg,，心率,90-105,次,/,分。,3,天后多巴胺减量至,300g/min,。,予适当利尿和硝酸异山梨酯,10mg,Q6h,综合治疗措施,呼吸机的使用和调整，,72,小时后拔除气管插管,心律失常的治疗：,阵发性房颤（心室率,130-150bpm,）：西地兰，艾司洛尔,3-5mg/min,营养支持、控制血糖、保护肝功能等,预防应激性溃疡：,质子泵抑制剂,呼吸道感染的治疗：,抗菌、化痰,在,IABP,和呼吸机支持下，积极纠正代谢性酸中毒,日期,（,12,月）,PH,PaCO2,(mmHg),PaO2,(mmHg),SaO2,(%),BE,(mmol/L),乳酸,(mmol/L),22,日,7.423,45.3,90.7,97.6,4.8,1.6,24,日,22,时,7.260,37.9,186.0,99.2,-9.3,11.5,24,日,23,时,7.410,36.1,216.0,99.8,-1.2,7.4,25,日,2,点,7.375,26.1,217.0,99.8,-9.3,9.5,25,日,4,点,7.440,36.3,157.0,99.6,0.6,4.6,25,日,7,点,7.386,38.6,135.0,990,-1.6,5.9,27,日,7.399,42.6,113.0,98.8,1.4,1.2,肺水肿的消退,2011-12-25,2011-12-26,2011-12-27,拔除气管插管,2011-12-24,心肌缺血的缓解,有效抗菌素治疗，积极控制感染,日期,WBC,(10,9,/L),中性粒,(%),RBC,(10,12,/L),HB,(g/L),PLT,(10,9,/L),12,月,22,日,5.82,57.6,4.24,128,203,24,日,25.82,91.4,4.01,122,171,26,日,19.00,89.9,4.35,132,121,27,日,15.03,85.4,4.17,127,96,28,日,10.35,85.1,4.03,123,61,29,日,6.47,71.8,4.14,125,46,随着血流动力学稳定，肝肾功能显著改善,日期,ALT,(IU/L),AST,(IU/L),Cr,(mol/L),BUN,(mmol/L),12,月,22,日,52,47,139.6,11.3,24,日,45,27,219.7,15.3,25,日,211,191,264.4,19.0,26,日,362,195,195.2,21.4,27,日,272,96,155.0,19.0,29,日,120,43,126.6,11.0,31,日,54,25,117.0,12.6,IABP,的问题,1,：血小板减少,IABP,停低分子肝素,改用阿加曲班,输血小板,2,单位,IABP,的问题,1,：血小板减少,12,月,24,日,IABP+,气管插管,1,月,4,日停,IABP,IABP,的问题,2,：感染,12,月,24,日,IABP+,气管插管，舒普深,3.0,ivgtt q8h,12,月,27,日拔除气管插管，美罗培南,1.0 ivgtt q8h,1,月,4,日停,IABP,IABP,的问题,3,：出血和贫血,IABP,病情变化（二）,2012,年,1,月,4,日，血流动力学稳定,10,天后，停,IABP,2012,年,1,月,7,日（停,IABP3,天后），心功能再次恶化，出现胸闷、上腹胀、恶心，心率加快（,90,次,/,分），血压降低（,79-86/58-64mmHg,），肾功能恶化。再次,IABP,支持治疗。,心肌缺血发作（胸闷伴上腹胀、恶心）,肺淤血加重,1,月,4,日停,IABP,时,1,月,7,日肺淤血加重,IABP,的获益,1,：肾功能改善,第一次,IABP,第二次,IABP,IABP,的获益,2,：心功能改善,1,月,10,日肺淤血减轻,IABP,的获益,3,：心肌缺血改善,IABP,的问题：血小板减少,第一次,IABP,第二次,IABP,血运重建的时机,第二次,IABP10,天，血流动力学逐渐稳定,在,IABP,和药物治疗下，心功能改善,肾功能基本恢复正常（,Cr122mol/L,）,临床情况稳定：血压维持在,100-120/60-80mmHg,，心率,70-75,次,/,分,HB91g/L,，血小板,5510,9,/L,考虑,HIT,，不能用肝素,冠脉造影结果,冠脉造影与血运重建,左主干严重狭窄,+,双支病变,不能应用肝素情况下的介入治疗,介入治疗的结果,在不能应用肝素的情况下完成介入治疗,介入治疗后第二天停,IABP,第一次,IABP,第二次,IABP,介入后的药物治疗,阿司匹林,100mg,、氯吡格雷,75mg,硝酸异山梨酯,20mg q6h,琥珀酸美托洛尔,200mg/d,氯沙坦,12.5mg/d,辛伐他汀,10mg/d速尿,40mg qod,和托拉塞米,20mg qod,螺内酯,20mg qd,氯化钾缓释片,华法林（下肢深静脉血栓）,出院前心电图,出院前检查结果,UCG,：左室,60mm,，,LVEF40%,血常规：,WBC 5.9110,9,/L,、中性粒,47.7%,、,RBC 3.2310,12,/L,、,HB93g/L,、,血小板,28210,9,/L,肾功能：,Cr,132mol/L,肝功能：,ALT,31IU/L,、,AST,29IU/L,出院前胸片,出院诊断,冠状动脉粥样硬化性心脏病,急性前壁心肌梗死,心脏扩大,心律失常,阵发性房颤,急性左心衰,心源性休克,心功能,级（,killip,）,肺部感染,高血压病,高脂血症,2,型糖尿病,糖尿病肾病,糖尿病足,肾功能不全,肝素诱导的血小板减少,外周动脉粥样硬化症,右腘动脉闭塞,左下肢深静脉血栓,低蛋白血症,贫血（轻度）,陈旧性脑梗,随访结果,2012,年,2,月,1,日出院,至今病情稳定，未发作胸痛、气短等,2012,年,9,月因“糖尿病足”行“右下肢截肢手术”,2012-10-23,日复查心电 图,2012-10-23UCG,：左房,43mm,，左室,60mm,，,EF41%,，节段性室壁运动异常。,随访结果,小结：病情特点,急性心肌梗死,2,大并发症,急性左心衰（急性肺水肿）,心源性休克,冠脉血管病变重：重度左主干病变,多种合并症和并发症,小结：治疗要点,急性肺水肿,的治疗：利尿、血管活性药,心源性休克,的治疗：,IABP,、血管活性药、呼吸机,IABP,的获益,：改善心功能，保证冠脉灌注，,稳定血流动力学,IABP,的风险,：感染、出血、血小板减少等,心衰的诱因,：感染（抗菌素的选择）,病因治疗,：缺血性心脏病，抗血小板和抗凝治疗,阻滞剂和硝酸酯的应用,介入治疗：,时机、风险，获益,急性肺水肿的基本治疗选择,（,2012 ESC,心衰指南）,静脉襻利尿剂,缺,氧,焦虑和紧张,监测收缩压,扩张血管药,正性肌力药,吸,氧,吗啡静脉注射,不用血管活性药物,85mmHg,85-110mmHg,110mmHg,急性心衰的特殊治疗选择,（,2012ESC,心衰指南）,常规吸氧无效时,无创,呼吸机,或有创呼吸机,重新评估患者的状况,SpO,2,90%,sBP,85mmHg,尿量,20ml/h,治疗效果,停用扩张血管药,停用,受体阻滞剂,应用无扩张血管作用,的正性肌力药,留置导尿管,增加利尿剂剂量,利尿剂的联合应用,小剂量多巴胺,鼻导管吸氧,面罩吸氧,麻醉机吸氧,机械循环支持,无创和有创呼吸机,血液滤过,ACS,合并急性左心衰的治疗（实例,1,）,利尿和补钾：呋塞米,60mg iv qod,与托拉塞米,40mg iv qod,交替、氯化钾缓释片,1.0,tid,静脉硝酸酯、,rhBNP 40g/h iv,泵入,抗血小板：阿司匹林,100mg qd,、氯吡格雷,75mg qd,抗凝：低分子肝素,0.6ml H Q12h,硝酸异山梨酯,10mg tid,+,单硝酸异山梨酯,50mg Qn,辛伐他汀：,20mg Qn,ACEI,：咪达普利,2.5mg qd,受体阻滞剂：比索洛尔,2.5mg qd,醛固酮受体阻滞剂：螺内酯,20mg qd,降糖药：诺和龙,30R,早,20IU,、晚,10IU,，皮下注射,ACS,合并急性心衰的治疗,静脉硝酸酯的优势,1.,扩张体循环的静脉血管，有效降低心脏的前负荷，从而减轻肺水肿；,2.,扩张体循环的动脉血管，有效降低心脏的后负荷，增加心脏搏出量；,3.,扩张冠状动脉，改善心肌供血，改善心功能。,4.,不良反应少：过量时降低血压，窦性心动过速或过缓,ACS,合并急性心衰的治疗,静脉硝酸酯的应用,1.,随机对照研究的结果：急性肺水肿，,PaO,2,90%,A,组：,“,常规剂量利尿剂,+,大剂量静脉硝酸酯,”,B,组：,“,大剂量利尿剂,+,小剂量静脉硝酸酯,”,主要终点,A,组（,n=52,）,B,组（,n=52,）,P,值,住院死亡率,2%,6%,0.61,气管插管率,13%,40%,0.0041,AMI,发生率,17%,37%,0.047,联合终点,25%,46%,0.041,Lancet 1998;351:38993,冠脉造影结果,ACS,合并急性心衰的治疗,特色（,1,）,针对,ACS,的药物治疗,抗血小板药：阿司匹林、氯吡格雷,抗凝药：肝素、低分子肝素,药物溶栓治疗：在溶栓时间窗（,12h,）内的,STEMI,硝酸酯：静脉或口服（收缩压不低于,100mmHg,）,他汀类药物,ACS,合并急性心衰的治疗,特色（,2,）,针对冠脉病变的非药物治疗,血运重建,急诊,PCI,：针对,STEMI,（出现缺血症状,12,小时内，发生心源性休克和严重心衰时）,择期,PCI,：出院前的无创运动试验有心肌缺血的中高危表现、自发性或轻微活动即诱发的心肌缺血者,急诊外科手术,：,CABG,：左主干或三支病变,CABG+,室间隔修补：室间隔穿孔,择期外科手术,：左主干或三支病变,CABG,、或,+,左室成形术、或,+,二尖瓣成形,ACS,合并急性心衰的治疗,（,3,）,改善心衰预后的治疗,神经内分泌拮抗剂,受体阻滞剂,：,AMI,无禁忌症时,24,小时内开始用，抗心肌缺血，减少猝死，伴心衰时在心衰稳定后尽早用。,ACEI,或,ARB,：前壁心肌梗死、有心衰者、,EF,低于,40%,者，无禁忌症者，,24,小时内开始使用,ACEI,；,ACEI,不能耐受时用,ARB,替代。,醛固酮受体阻滞剂,：在,EF,低于,40%,、或有症状的心衰，在已经用,受体阻滞剂和,ACEI,或,ARB,且无禁忌症者。,ACS,合并急性心衰的治疗,特色,受体阻滞剂的合理应用，下列情况下用,心衰时有明确的心肌缺血表现：发作性心绞痛、心电图动态的,ST,段下移,心肌缺血发作时伴心率增快（,80,次,/,分）和血压升高（收缩压,110mmHg,）,受体阻滞剂的作用机制,在严重冠脉狭窄的情况下，心肌供血严重减少。,心率增快和血压升高，使心肌耗氧量急剧增加。,上述供需矛盾加剧心肌缺血，使心功能进一步降低,受体阻滞剂减慢心率和降低血压，可有效缓解心肌缺血、改善心功能,重组人脑钠肽,(rh-BNP),的作用机制,BNP,后负荷,利尿,醛固酮,PCWP,利钠,前负荷,呼吸困难,内皮素,ZJ,严重冠脉血管病变基础上的心源性休克,低灌注和心功能降低形成恶性循环,血压降低,冠脉灌注不足,心肌缺血,心功能降低,心率增快,心肌耗氧增加,IABP,在心源性休克抢救的价值,血管活性药物：多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素,iv,泵入,机械循环支持：,IABP,提高冠脉灌注压，保证心室舒张期冠脉灌注；降低主动脉内收缩压，减轻收缩期心脏负荷,IABP,的治疗效果,IABP,支持下，血压迅速稳定，肾上腺素和多巴胺逐渐减量，,30h,后停肾上腺素，多巴胺减至,1000g/min,。此后血压稳定于,110-130/60-70mmHg,，心率,90-105,次,/,分。,3,天后多巴胺减量至,300g/min,。,其他综合治疗措施,IABP,保驾下的血运重建,冠脉血运重建：存活心肌是基础,荟萃分析：,3088,例缺血性心衰，平均,EF32%,，平均随访,25,月，,35%,血运重建，,65%,药物治疗。,有存活心肌者血运重建治疗死亡率下降,79.6%,，无存活心肌者血运重建治疗死亡率无下降。,血运重建组，有存活心肌者较无存活心肌者死亡率低。,药物治疗组，有存活心肌者较无存活心肌者死亡率高。,J Am Coll Cardiol.2002;39:1151-8.,谢谢！,