桥本氏脑病-经典幻灯.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,桥本脑病,（,Hashimotos Encephalopathy,，,HE,）,提纲,病例报道,文献复习,田某，女性，,40,岁，燃机厂职员，主因睡眠增多,2,月余、记忆力减退,50,天于,2008-11-26,收入神内六区,现病史（,1,）,患者于,2,月前（,2008,年,9,月中旬）出现头晕，恶心，间断非喷射性呕吐胃内容物，呕吐多发生于乘车后。患者同时出现睡眠增多，难以抑制，每日约睡十余个小时，有疲乏无力感，未诊治。,50,天前（,2008,年,10,月,8,日）出现记忆力减退，不知道自己的名字和年龄不认识家人，答非所问，不能与人正常交流。同时家人发现其走路慢、不稳；恶心、呕吐较前加重；病情进行性加重。,现病史（,2,）,于,2008,年,10,月,10,日到当地医院检查,CT,未发现异常；脑电图中度异常。于,2008,年,10,月,13,日转至“哈医大第一附属医院”行头,MRI,、腰穿等检查后诊为“脱髓鞘性脑病”给予“甲强龙”（,500,毫克,5,天，,120,毫克,2,天），丙球（,25,克,5,天）等药物。治疗约天后，患者病情逐渐好转，睡眠正常，记忆力恢复。共住院,26,天，出院时病情明显好转，记忆力稍差，为进一步诊治来我院，门诊以“脱髓鞘性脑病”收入院。,患者自发病以来无发热，进食稍差，二便正常。,既往史,2002,年发现“甲亢”，经放射碘治疗，,2003,年发现“甲减”服用“优甲乐”治疗，监测甲状腺功能正常。,查体,BP110/70mmHg,神情，语利，精神状态可，高级皮层功能大致正常。颅神经检查（,-,）。颈软，无抵抗。四肢肌力、肌张力正常。四肢腱反射活跃（,+,），左侧,Hoffmann(+),，双侧,Babinski(-),、,Chaddock(-),。感觉正常。,辅助检查（,1,）,外院：凝血四项正常、风湿三项（）、抗核抗体（,-,）、弓形虫、风疹、单疱、巨细胞 抗体（,-,）抗心磷脂抗体（,-,）。,ESR,（,2008-10-14,，外院）：,23mm/h (0-20),。,甲状腺抗体：（外院,2008-10-18,）,TG-Ab 121.56 IU/ML(,正常值：,0-4.11),过氧化物酶抗体,144.5 IU/ML(0-5.61).TSH 9.37 uIU/ml(,正常值：,0.27-4.2 uIU/ml)FT3 2.79pg/ml(,正常值：,1.8-4.6)FT4 1.53ng/dl(,正常值：,0.93-1.7),腰穿,腰穿（,2008-10-14,，外院）：压力不详，无色透明，常规：细胞数,150106/L,，白细胞,0,；生化：,CL114 mmol/l,，,GLU 3.47 mmol/l,，,Pro31.9 mg/dl,；墨汁染色（,-,）；免疫球蛋：,IgG 27.2mg/l(0-40),，,IgA 0.993mg/l(0-20),，,IgM 0.29(0-9),。,腰穿（,2008-11-27,，本院）：压力,192mmH2O,，无色透明，常规：细胞数,4106/L,，白细胞,2106/L,；生化：,Pro36 mg/dl,，,CL119 mmol/l,GLU 47 mg/dl,。,诊断、治疗及预后,桥本脑病,甲强龙冲击，强的松治疗,好转，正在随访,桥本脑病综述,概念（,1,）,1966,年，,Lord Brain,在,Lancet,上报道了一例患者：,男，,49,岁，主要表现为波动性意识障碍、幻觉、认知功能损害和卒中样发作。,既往桥本甲状腺炎,辅助检查：甲功（,T3T4,）低于正常，血抗甲状腺球蛋白抗体,(anti-TG,),和抗甲状腺微粒体抗体,(anti-,M),明显增高；脑脊液蛋白增高。,经激素和甲状腺素治疗好转。,Brain L.Hashimotos disease and en-cephalopathy.Lancet 1966 Sep 3;2(7462):512-4,概念（,2,）,此后，有自身免疫性甲状腺疾病、抗甲状腺抗体阳性的激素敏感的脑病，被称为桥本脑病（,Hashimotos Encephalopathy,，,HE,）,其它称谓：,桥本甲状腺炎相关脑病,(,encephalopathy associated with Hashimotos thyroiditis,),伴有自身免疫性甲状腺炎的、对激素敏感的脑病（,steroid-responsive encephalopathy associated with autoim-mune thyroiditis,，,SREAT),桥本脑病（,HE,）的流行病学,患病率：,2.1/100 000,截至,2007,年，全世界共报道,175,例，最大的病例报道来自梅欧医院（,20,例）,发病年龄：,9-86,岁（平均,45-55,岁）,男女比例：,1:5,没有家族性桥本脑病的报道,可以合并其它自身免疫病（如,SLE,、,I,型糖尿病等）,HE,临床表现（,1,）,HE,临床表现（,2,）,HE,临床表现（,3,）,除脑受累的表现外，还可伴有周围神经受累,脱髓鞘性周围神经病,臂丛神经病,感觉性神经节神经病,目前为止没有脊髓受累报道,HE,的实验室检查血清学,可出现非特异性表现,常规检查：血沉增快、,C,反应蛋白增高和转氨酶增高等,自身免疫指标：,ANA,、,ENA,、,RF,可阳性,HE,的实验室检查甲状腺功能,甲状腺功能,TSH,T3,和,T4,HE,的实验室检查甲状腺抗体,抗甲状腺抗体,抗,TSH,受体抗体,抗甲状腺球蛋白抗体,(,anti-TG),抗甲状腺微粒体抗体,(,anti-M,),抗过氧化物酶抗体,(anti-TPO,),：最为特异，几乎,100,存在，抗过氧化物酶抗体是诊断,HE,所必须的，其水平与脑病的严重程度不相关,;anti-TPO,并不直接引起脑病，而可能是其它自身免疫过程的一种标记（,marker,）。,HE,的腰穿结果,蛋白增高（约,80%,），,IgG,合成率增加，,OB,阳性。,抗甲状腺球蛋白抗体、抗过氧化物酶抗体增高,淋巴细胞轻度增多,14-3-3,蛋白阳性,HE,的实验室检查,EEG,和血管造影,HE,的脑电图通常表现为弥漫性慢波，可有癫痫波,MRA,、,DSA,基本正常,HE,的影像学,大部分头颅,MRI,正常。,一部分头颅,MRI,可有异常表现，但不具有特异性：小脑萎缩或脑萎缩,皮层或皮层下病灶,脑白质病变,脑干病变,Figure 2.Axial T2-weighted MRI brain scan through the temporal lobes shows bilateral areas of increased signal intensity involving the mesial temporal lobes and hippocampi(arrows).,Figure 1.Sagittal T1-weighted MRI brain(without gadolinium)demonstrates a low signal intensity lesion,with localized swelling of the right mesial temporal lobe(arrow).,Fig.2 MRI one day after admission:axial FLAIR images show widespread hyperintense signals over the left temporal and both parieto-occipital lobes in the subcortical white matter,HE,病理,仅有少数活检或尸检的个案报道,炎性反应：报道最多，小血管周围轻度淋巴细胞浸润，甚至形成血管周围淋巴细胞套袖；,胶质增生：皮层、基底节、丘脑、海马等灰质胶质增生，白质较轻；,脱髓鞘：髓鞘脱失但轴索保留,Duffey P,.,Hashimotos encephalopathy:postmortem findings after fatal status epilepticus.,Neurology.2003 Oct 28;61(8):1124-6.,The neuropathological features include discrete areas of emyelination(G;areas of pallor on Hematoxylin and Eosin arrowheads,H;Luxol Fast Blue staining)with relative reservation of axons(I;Bielschowsky staining).The lack of erivascular cuffs is evident in the Hematoxylin and Eosin staining(G).,HE,的诊断,临床主要表现为认知功能障碍、意识障碍以及精神症状、癫痫、卒中样发作、肌阵挛和震颤等,抗甲状腺抗体特别是高滴度抗,TPO,抗体,对激素敏感，甚至有戏剧性疗效,不能用其它疾病解释,鉴别诊断,甲状腺功能障碍（甲亢或甲减）本身引起的脑病,CJD,：,脑炎：,血管病：,多发性硬化、急性播散性脑脊髓炎：,其它自身免疫病：,副肿瘤综合征：,代谢和中毒性脑病,感染性脑病,CNS,血管炎,发病机制,自身免疫性疾病，支持点：,伴有自身免疫性甲状腺疾病，可伴有其它自身免疫病,血中存在自身免疫抗体，脑脊液表现,激素治疗效果好,关于发病机制的两种学说（,1,）,自身免疫介导的,CNS,血管炎,有学者认为，,HE,是复发性,ADEM,，自身免疫的靶点为血管内皮细胞,支持点：病理可见血管周围淋巴细胞浸润支持该学说,不支持点：病理淋巴细胞浸润通常较轻，且血管炎常致局灶性病灶而,HE,多为弥漫性脑病,关于发病机制的两种学说（,2,）,抗神经元自身抗体学说,假说：脑和甲状腺有相同的自身抗原，某抗体作用于其共同抗原。,支持点：,HE,的弥漫性脑损害,不支持点：部分,HE,患者为局灶性脑损害，没有找到抗神经元自身抗体,治疗流程,治疗,大剂量激素有效,通常静脉点滴甲强龙，口服强的松时间,4,月,8,年（平均,1,年），维持剂量,10,30mg/d,丙球和血浆交换、以及免疫抑制剂均有效,预后,短期预后良好：,92%,治疗后好转，多数在,1,周内（,1,天到,4-6,周）好转；,8%,疗效较差；,复发缓解型疗效好于进展型，进展型多见于老年人，可出现不可逆的认知功能损害,长期预后：,复发常见，,8/20,？,死亡少见，文献报道，,85,例中仅有,3,例死亡,该病给我们的启示,来我科就诊或在我科住院的患者，如既往有甲状腺病史，注意查甲状腺抗体,不明原因痴呆、癫痫、多发性硬化、卒中发作等建议查甲功全项和甲状腺抗体,对该病将来研究的展望,脑脊液免疫标记物的研究,影像学和病理的研究,病程的随访研究和治疗研究,关于甲状腺疾病和神经系统的关系,甲状腺功能亢进合并颅内动脉狭窄七例临床分析,甲状腺功能亢进症合并烟雾综合征,