失血性休克输血疗法.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,失血性休克输血治疗,第三军医大学大坪医院输血科,陈方祥,2006,12,20,一.,血液基本知识,二、失血性休克病理生理变化,三、治疗,（一）扩容治疗,（二）输血治疗,一、血液基本知识,（一）、血液的组成,:,1,血浆,:55,60,，,包括水、气体、无机盐类、不含氮有机化合物、非蛋白氮、血浆蛋白质和脂类等,。,2,血细胞,:40,45,包括红细胞、白细胞、血小板等,血浆部分恢复快，通过输液以及组织间液回到血管内很快恢复；血细胞成分就必须靠外来补充才能恢复，其中最多的是红细胞，占,94,，血小板占,5,，白细胞占,1,。,一、血液基本知识,（二）、血液的生理特性:,1 血量,约占体重的8，按60公斤计，约5000,ml，,妊娠期血量可增加23%25%。,2 血液的比重,全血,:1.0501.060,，,血浆,:1.0251.030,，,红细胞,:1.090,3 血液的黏滞性,血液的相对黏滞性为,45,，,血浆为,1.62.4,。,5/65,（二）、血液的生理特性,4 血浆渗透压,血浆渗透压约为,313,mOsm/L，,在37,时，其大小与,0.9%,NaCl,溶液的渗透压相等，,5 血浆的,pH,正常人血浆的,pH,为7.357.45,。,6 血液的功能,、运输功能,、维持机体内环境的相对恒定,提供反馈信息，参与体液调节,、防御和保护功能,、凝血与生理止血,血细胞的生成与破坏,仅红细胞与血小板，每公斤体重每天生成和破坏各占,2.510,9,个左右。,.,红细胞的破坏 红细胞的平均寿命为,120,天。,.,血小板的破坏 血小板进入血液后，只在开始两天具有生理功能，其平均寿命,714,天。,.,其他血细胞的破坏 如中粒细胞在循环血液中停留,8,小时左右进入组织，一般,3,天后将衰老死亡。,8/65,RBC,血型,Red blood cell blood group,血型是人类血液的主要特征之一,表达了产生抗原抗体系统的遗传特征。,ABO、,Rh,血型系统是临床输血中最重要的血型系统。到目前为止已发现种血型系统。,见表。,红细胞抗原,血型系 发现年份 主要抗原 已发现抗原数 所在染色体,ABO 1900 A、A1、B、H 5 9,MNSs,1927 M、N、S、s 30 4,P 1927 P1、p 6 6,Rh,1939 D、C、E、c、e 46 1,Lutheran 1945,Lua,、,Lub,15 19,Lewis 1946 Lea、,Leb,5 19,Kell,1946 K、k 22,Duffy 1950,FYa,、,FYb,5 1,Kidd 1951,JKa,、,JKb,3 2,Wright 1953,Wra,、,Wrb,2,Diego 1955,Dia,、Dib 2,Yt,1957,Yta,、,Ytb,2,I 1960 I、i 3,血型系 发现年份 主要抗原 已发现抗原数 所在染色体,Auberger,1961 Au 1,Xg,1962,Xga,1 X,Scianna,1962 Sc1、Sc2 3 1,Dombrock,1965,Doa,、,Dob,2 1,4,En 1965,Ena,1,Bg,1967,Bga,、,Bgb,、,Bgc,4,Chido,1967 Cha 8 6,Coltom,1967,Coa,、Cob 3 7,Sid 1967,Sd,3,低频率组,:,An,Bec,By,Bi,Bx,Bd,Chr,Dh,Esp,Er,Gf,Ht,Heibel,Hev,Hey,Hg,In,Jn,Je,Ls,Li,Mo,Ne,Or,Os,Ol,Pt,Pe,Pollio,Rd,Re,Rl,Rb,Sw,Tr,To,Ts,Tcc,Vg,Wr,Wu,Wb,Wd,Zd,Zt,.,高频率组,:,Csa,Ch,Cr,Dr,Dp,En,El,Er,Es,Ge,Gy,Gna,Hy,Jo,Jr,Jmh,Kn,Kir,Lan,Mil,McC,Oca,Ok,Rg,Sl,Tc,Vel,Yk,.,摘自,:,肖星甫,.,输血技术手册,.,四川科学技术出版社,.,P:63.,魏明竞,.,临床检验学,.,科学技术文献出版社,.,P:112.,ABO,血型系,1,.,ABO,血型系 血清中存在着反应强的抗体,而红细胞上缺乏相应的抗原。,表,1,ABO,血型抗原抗体,血型 红细胞抗原 血清抗体,A,型,A,抗-,B,B,型,B,抗-,A,O,型 无 抗,-,A,抗-,B,AB,型,A,和,B,无,紧急情况下,O,型,RBC,AB,型血浆可输给任何,ABO,血型的病人。,ABO,血型系亚型：,A,1,A,2,A,1,B,A,2,B,12/65,2,ABO,血型的遗传,表,-2:,ABO,血型的遗传,父母血型 子女有的血型 子女没有的血型,O+O O A B AB,O+A O,A B AB,O+B O,B A AB,O+AB A,B O AB,A+A A,O B AB,A+B A,B,O,AB,A+AB A,B AB O,B+B B,O A AB,B+AB B,AB，A O,AB+AB A,B,AB O,Rh,血型系,可能是红细胞血型系中最复杂的一种。至今已发现,Rh,血型系的抗原有,40,多个,临床意义较大的,抗原,有五个：,即,D、C、E、c,和,e,抗原,相应的,抗体,：为,抗,-,D、,抗-,C、,抗-,E、,抗-,c,和抗,-,e,。,临床上常以红细胞上含有,D,抗原的称为,Rh,阳性。,Rh,抗体主要通过输血或妊娠免疫而产生。受血者血浆中如含有,Rh,抗体,在输入含相应抗原的血液后,将引起严重的溶血性输血反应。,IgG,类的,Rh,抗体,能通过胎盘,可破坏胎儿有相应抗原的红细胞,引起新生儿溶血病。,我国汉族人的,Rh,表型频率依此为,Rh,阳性,CCDee,42.74%,CcDE,34.91%,ccDE,11.99%,CcDee,8.77%,CCDE 0.92%,ccDee,0.33%,合计：,99.66%,Rh,阴性,ccdee,0.20%,Ccdee,0.08%,ccdE,0.03%,CCdE,0.03%0.34%,(二),白细胞血型,白细胞血型,:,人类白细胞抗原（,Human leukocyte antigen,HLA）,是一种存在于白细胞膜上并与其他器官组织细胞共有的抗原，是引起器官移植排斥反应的主要抗原，又称组织相容性抗原,(,histocompatibility,leukocyte antigen,)。,它是一群糖蛋白分子。,(三),血小板血型,血小板血型,:,血小板除含有许多红细胞所含有的抗原外，还有它特有的血小板抗原系统：,Duzo,、,Zw,、,Ko,、P1、,Bak,、,Lek,、Yuk,等。,上述血细胞抗原系统的表现型达,10,17,种以上，这就意味着输注异体血可能作为免疫原使机体产生抗体，导致输血不良反应或输注无效，甚至危及生命。这也是提倡成分输血的理论基础。按照病人需要什么，补充什么，以减少不良反应。,二、失血性休克病理生理变化,（一）失血量估计和休克分度,1,正常人血容量为,70-80,ml/kg。70kg,男性血容量约为,5000,ml,临床症状取决于失血量和速度。,失血量,15%,血容量，心率,，无休克症状。,20%,，早期休克（,1000-1200,ml）,30%，,明显休克（,1500-1800,ml）,40%，,重度休克（,2000-2400,ml）。,大量出血：数小时内失血量40%血容量。,诊断的难点在于发现早期（代偿期）休克症状；,治疗的关键在于及时扩容（,而不是输血,）。,（二）失血早期血常规的判断,受到以下因素影响：血常规可能变化不大,1,）失血早期血液未稀释，,Hb,和,Hct,可正常；,2,）大量输液扩容之后，血液稀释，,RBC,可能被过度稀释，血常规检查结果要结合临床作具体分析，,当失血伴有功能性细胞外液转移到第三间隙，使血液浓缩，此时检查结果与实际病情不符。此时病人血常规可能变化不大，但是病人可能已有明显低容量休克表现。,18/65,（三）失血后的代偿与体液转移,1.,血液重新分布，血流转向心、脑等重要器官，维持血压和保证心、脑供血，但是肾缺血时间过长，容易引起急性肾衰。,2.,组织间液迅速向血管内转移（自身输液），,失血,1000,ml,120ml/h;,失血,2000,ml,500-1000ml/h。,3.,组织间液向细胞内转移，这种转移与细胞膜,Na+-K+-ATP,酶活性,有关。急性失血不但血容量,，而且组织间液容量也,。如果不补充晶体盐溶液将会造成严重后果。,输血量与凝血因子残留量,（四）失血后贫血代偿机制,心肺功能正常时从三个方面代偿：,1,）氧摄取率增加；正常人有,70%,的氧未利用，在机体需要时才被利用。,2,）心输出量增加。心储备力好的可增加,5,倍；,3,）氧离解曲线右移，,Hb,90 g/L,时，开始右移；,Hb,65g/L,时，明显右移，有利于组织供氧。,但是：有心脏病者对贫血的耐受力差，要注意及时纠正贫血。,22/65,（五）失血性休克转归,1.,及时补液、迅速止血,纠正,恢复,2.,没能及时纠正,低血容量休克,恶化,3.,大量补液、输血、组织损伤等,可能出现：,低温、,DIC、,凝血病、血小板减少症,低纤维蛋白血症等。,急性失血转归,Carson,等观察,125,例手术病人，发现有两个重要因素与死亡率有关：一个是术前血红蛋白浓度，一个是术中出血量。如果术前血红蛋白能维持在,8,g/dl,以上，术中尽量减少出血量，就可以提高治愈率，降低死亡率。,Table I,Preoperative,Haemoglobin,and Operative Mortality,Preoperative,haemoglobin,(g/dl),0-6.0,6.1-8.0,8.1-10,10,Proportions significantly different(,2,=34,df=3,p0.001).,Proportion who died by end of,hospital stay,(%),8/13(61.5),3/9(33.3),0/18(0),6/85(7.1),26/65,Table II Operative blood loss and Mortality,Blood loss(ml),500,500-2000,2000,Proportions significantly different(,2,=7.7,df=2,p0.02).,Proportion who died by end of,hospital stay,(%),6/75(8),6/36(16.7),3/7(42.9),三、治疗,（一）扩容治疗,1 首批晶体液扩容,早期有效扩容是改善失血性休克病人预后的关键；对于失血性休克补充血容量和组织间液都很重要；经验证明首批扩容晶体液较好，用量为失血量的,3-4,倍；首批,2000,ml,林格氏乳酸钠液被常规选用（见表,4-1,）。,28/65,首批,2000,ml,林格氏乳酸钠液,20,min,内输入后的反应,迅速反应,短暂反应,无 反 应,生命体征 恢复正常,估计失血量 ,20%,追加晶体液 不一定,输 血 不一定,备血配血 备 用,手术干预 有可能,短暂改善,20%40%,必 需,需 要,配好即输,很 可 能,无 改 善,40%,必 需,急 需,紧急发血,极有可能,2.胶体液扩容,*人造胶体液（血浆代用品，代血浆）,右旋糖酐（中分子、低分子）,明胶制剂：,琥珀酰明胶（佳乐施，血定安）,脲联明胶（海脉素，血代，菲克血隆）,羟乙基淀粉（706代血浆，贺斯）,*血浆蛋白制品（白蛋白，,FPP）,*,血浆（,不宜作扩容剂,）,未充分补充晶体液之前，不宜补充胶体液：,有些胶体液的,COP,血浆，把组织间隙的水分吸入到血管内发挥扩容，加重组织间隙脱水；,人造胶体分子量大小不等，大分子扩容，小分子利尿，医生误认为血容量已补足。,失血量30%血容量，加用胶体液。,“晶”与“胶”的比例：2:1或3:1，可达4:1。,（二）输血,1,）输血指征。,传统输血标准：,10/30（100,g/L，,Hct,0.30），,从1941,年提出后被广泛认同，作为输血标准。,近年来认为：如无心肺疾病，大多数,100,g/L,左右的病人围手术期不必输血。,输血对急性失血者的意义,心肺功能正常，机体对贫血耐受力很强。,代偿机制有三方面：,氧吸取率,正常人静息时有70%的氧未被摄取；,未被吸取的氧可通过摄取率被机体利用；,严重贫血时氧运送量降低一半，由于摄取率，氧耗量维持恒定。,心输出量,心脏贮备力好的贫血病人,心输出量可增加,5倍,；,急性贫血时,最初心输出量的增加靠心率；,血容量补足后，心肌收缩力，每搏输出量；,血液稀释血粘度外周血管阻力,心输出量。,氧离曲线右移,Hb,90100g/L开始右移,Hb,65g/L,明显右移，有利于组织摄氧。,*有心肺疾患的病人对贫血的耐受力差；,*严重创伤或感染代谢率氧耗量，耐受力。,外科输血的目的最重要的是尽早纠正血容量，也要正确纠正血液成分的缺乏。失血性休克抢救能否成功取决于是否能早期恢复,血容量,、血流量和氧运输量。,国家规定标准,临床输血技术规范,：,一、手术及创伤输血：,1,红细胞：,Hb,100g/L,不输血,Hb,70g/L,输血,70100,g/L,根据贫血程度、心肺代偿功能、有无代谢率增高以及年龄等因素决定。,2,血小板：,10010,9,L，,不输,50 10,9,L，,可输,（,50100,）,10,9,L,之间根据有无自发性出血或伤口渗血决定。当术中有不可控制渗血，或有血小板功能低下等，要输。,3,血浆（,FFP）：,用于凝血因子缺乏，,PT,APTT 1.5N,创面渗血，术中大量库存全血或浓缩红细胞（相当于自身血量），有凝血功能障碍者，要输。,4,凝血因子：,FI 1.0g/L,时，要补充,FFP,或冷沉淀。,国家规定标准,临床输血技术规范,：,二、内科输血：,1,红细胞：对于慢性贫血病人，,Hb,60g/L,或,Hct,20,输血,2,血小板：,Plt,(10-50)10,9,L,根据出血情况决定输注,3,FFP：,各种原因引起多种凝血因子（,FII、,或抗,ATIII）,缺乏，伴有出血时，可输注,1015,ml/kg.,32/65,有一组病例观察报道：,两组选择性手术前,Hb,术,后死亡率,组,I：60g-100g/L 5%,组,II：100g/L，4.2%,无显著性差异。,因此，,1988,年美国国立卫生研究院建议把围手术期输血指征降到,Hb,80g/L。,一般认为：,输血指征应该根据贫血程度，,心肺代偿功能，,有无代谢率增高，,病人的年龄等因素综合考虑。,有心脏病或有低氧血症的病人，维持,Hb100g/L,以上比较合适。,34/65,2,）输血的选择,1,红细胞制品,42,保存,冰冻除外,2,血小板制品,222,保存,3,白细胞制品,222,保存,4,血浆,20,以下保存,5,凝血因子,如,CRYO,20,以下保存,35/65,对于失血性休克治疗：,1,首先输液,2,判断病人目前主要缺什么？,容量问题？,细胞成分？,凝血因子？,3,及时作相关检查，指导治疗。,血常规、凝血象、心电监护等,Plasma,LR RBC,+,LR PLT,Plasma,+,LR PLT,Plasma,LR RBC,+,+,LR RBC,+,LR RBC,Increasing sufficiency through enhanced productivity.,2 3 Transfusion doses per donation,flexibility to tailor&optimize donation outcomes.,The PET RBC process,is simple,1-Add Riboflavin,2-Illuminate,60 min.,3-Add storage solution,Ready to store/,transfuse,Riboflavin+normal saline,pRBC,Preparation from whole blood collection,常用红细胞制品,浓缩红细胞、,MAP,红细胞混悬液、,洗涤红细胞、,照射红细胞、,每单位,200,ml,42,保存。,冰冻红细胞，用于特殊情况。,39/65,3,）输血治疗,初 期 处理：晶体液胶体液,RBC,制品,恢复血容量维持携氧功能。,大量输注后：血液稀释低温，酸中毒休克,肝功能损害、凝血因子和血小板的消耗,凝血功能紊乱、,DIC、,广泛出血。,监测：,Plt,、,Hb,、RBC、,Hct,等血常规指标，,PT，APTT，Fib,等凝血象指标。,神志,口渴,皮肤粘膜颜色、温度,脉搏,血压,尿量,3,）输血治疗,纠正凝血功能紊乱,:,PT,或,APTT,对照值的,1.5,倍，,或,Fib1.0 g/L,应该快速输注,FFP1015ml/kg（,按50,算补充,500750,ml）,以达到止血目的.,41/65,病例介绍,例,1,，男，,65,岁，,281596,2002-8-2810-10.,因大便带血,1月,加重,4,天入院,.,诊断为直肠癌,于9月3,日手术切除术,术中用红细胞制品,1800,ml,术后第二天因凝血功能不好,贫血等。,继续选用红细胞,血小板,血浆等血液成分,凝血功能改善,贫血纠正,.,康复出院,.,下表为检查结果动态观察记录,.,检 查 结 果,时间,RBC,Plt,FFP CRYO N L Mon WBC RBC,Hb Hct Plt,PT TT APTT Fib,8-29 68 30 2 6.7 4.08,124 371 95 11.3 16.6 32.0 3.48,9-3.1400 800 20U 82 18 11.4 1.98 60 182 65,9-3.20:30 800 1200 88 12 6.7 1.42,39 128 23 26.4 35.2 1 27 0.3,9-3.22:00 88 10 2 9.6 2.63 66 236 83 35.8 36 100 2.8,9-4.1:00 800 10U 400 20U 86 12 2 5.8 1.92 52 172 75 16.7 23 100 3.8,9-4.4:30 1200 10U 84 14 1 4.4 1.77 46 156 59 20.2 26 100 2.9,9-4.7:00 91 8 1 10.0 2.64 77 235 59 19.1 15 49.4 3.4,9-5.400 85 262 60,9-7.78 243 60,9-12.400 75 223 68,9-17.400 87 280 96 18.1 34.3 10.8 33.2 4.4,9-27.94 342 122,10-7.76 24 8.2,3.94 119 365 195,发血记录,:,RBC:5400,Plt,:400ml,FFP:2400,Cryo,:40U,共计,:8400,ml,10-9,痊愈出院。,四）、浓缩血小板输注（,ABO,型相同）,特点：用细胞分离机单采技术，由单个供血,者循环血液中采集。,110,11,/,袋。,作用：止血。,适应症：血小板功能障碍引起的出血。血小板减少引起的出血：,血小板,1,年而,5,年以内即为,FP。,作用：,补充稳定的凝血因子。,适应症：,稳定的凝血因子（,II、VII、IX、X、XI、XII、XIII）,缺乏症,。,五）、血浆输注,4.,冷沉淀（,Cryo）,特点：,新鲜冰冻血浆,FFP,融化后之沉淀物。,-20,C,以下一年。,作用：,补充凝血,FI、FVIII、,vWF,.,等。,适应症：,甲型血友病、血管性血友病、纤 维蛋白原缺乏症。,62/65,The PET plasma process is simple,1-Add Riboflavin,2-Illuminate for approx.10 min.,3-Ready to store/,transfuse,Collect plasma,Riboflavin 30 M,Plasma,发热反应 由,HLA,抗原抗体反应及致热原引起。,过敏反应 由,Ig,聚合体或,Ig,抗原抗体反应引起。,溶血反应 由,RBC,血型不合引起。,输血相关,GVHD,由输入,HLA,不合的,T,细胞引起。,输血相关急性肺损伤 由输入,HLA,抗体引起。,输血后紫癜 由,输入抗血小板抗体引起。,血小板无效性输注 由输入血小板抗原或,HLA,抗,原不合引起,五、输血反应及其原因：,谢谢,