流行性出血热(1).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肾综合征出血热（流行性出血热）,1,概 述,是由汉坦病毒引起的一种急性传染病,自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源,基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害,临床主要表现：,发热、休克、充血、出血和急性肾衰,。典型病例呈五期经过,流行广泛，呈世界性分布，我国为高发疫区,2,流行病学,宿主动物和传染源,有,66,种脊椎动物，我国,50,多种，鼠猫狗兔,黑线姬鼠,农村野鼠型出血热,褐家鼠,家鼠型出血热,大林姬鼠,林区,人不是主要传染源,3,4,流行性出血热的主要宿主动物,黑线姬鼠,褐家鼠,传播途径,动物源性：呼吸道气溶胶传播,消化道传播,接触传播,虫媒传播：革螨、恙螨,垂直传播：母婴,5,人群易感性,人群普遍易感,本病隐性感染率低,感染后大多发病并获得稳定的免疫力,6,流行特征,（,1,）地区性,（,2,）季节性和周期性,（,3,）人群分布,7,8,HFRS,的世界分布图,9,中国的,HFRS,疫情分布,陕西,湖北,安徽,江西,流行的季节性,四季均可发病,姬鼠型疫区：,11,月,1,月：流行大高峰,5,7,月份,:,流行小高峰,家鼠型疫区：以,35,月为高峰,混合型疫区：冬、春季均出现流行高峰,10,11,人群分布特点,男性青壮年农民多见,男,:,女为,2:1,16,60,岁年龄段人群发病占发病,90%,农民占发病的,80%,12,13,14,HFRS,发病机制与临床的联系,病毒血症,发热,广泛小血管病变，内皮细胞肿胀、变性坏死,血浆外渗,组织水肿,血液浓缩,病毒直接作用,血容量,出血,肾损害,休克,低血压,免疫,作用,少尿期,多尿期,恢复期,扩张（充血）,通透性,脆性,炎症介质细胞因子,临 床 表 现,典型病例具有三大主症：,发热、出血和肾脏损害,依次出现五期过程，即,发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期,重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过,本病的潜伏期为,7,14d,（,5,46d,）,15,（一）发热期,发热：起病急骤，高热以稽留热和弛张热多见,体温升高程度、持续时间与病情轻重密切相关,轻型及家鼠型常于热退后病情减轻,中、重型热退后病情反而加剧,全身中毒症状：,消化道症状,呼吸道症状,精神神经症状,16,毛细血管损害表现,充血：皮肤、粘膜，“三红”（颜面、颈部、前胸）酒醉貌,渗出：渗出征象，“三痛”（头痛、眼眶痛、腰痛）,，,皮下水肿、球结膜水肿或胸水、腹水,出血：皮肤、粘膜及腔道出血,肾脏损害,尿蛋白、镜下或肉眼血尿,尿中膜状物,少尿,17,18,男,34,岁，发病后第,2,天，左眼球结膜明显出血,19,女，,31,岁，发病后第,4,天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（所示）,（二）低血压休克期,发热渐退，但其他症状反而加重,多发生在第,46d,一般出现在退热前,12d,，或热退同时血压下降,20,低血压休克期,意识障碍,末梢循环障碍,少尿无尿,CVP,6mmH,2,O,难治性休克：休克,24h,，心肝脑肺肾两衰以上,21,（三）少尿期,多发生在第,5-8d,一般持续,2-5d,越期或重叠,少尿倾向：,1000ml/24h,少尿：,500ml/24h,无尿：,2000ml/d,多尿后期：尿量,3000ml/d,25,移行期及多尿早期：,血尿素及肌酐异常或继续升高,症状及病情仍严重,可发生少尿期的各种并发症而死亡,多尿后期：,氮质血症及临床症状均逐渐好转,水、电解质紊乱,继发感染,多器官衰竭,26,恢复期,症状消失,食欲、体力恢复,标志,:,Bun,Cr,正常,尿量恢复到,2000ml/24h,后遗症,高血压,肾功能障碍,心肌劳损,垂体功能减退,27,特殊临床表现,胃肠类型,:,吐泻,休克和肾衰,伤寒型,:,持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC,降低,肝炎型,:,乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大,肾炎型,:,发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症,急腹症型,:,腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛,脑炎型,:,发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉,肺型,:,咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘,-ARDS,预后极差,晕厥型,:,心律失常,紫癜型,腔道出血型,28,早期定度和临床分型,入院定度（轻、中、重）,出院分型（轻、中、重、危重与非典型）,分型依据,体温,中毒症状,出血,休克,肾功能损害程度,29,并发症,出血,中枢神经系统并发症,急性呼吸窘迫综合征（,ARDS,）,肺水肿,继发感染,自发性肾破裂,心肌损害和心功能不全,肝脏损害,其他,30,实验室检查,血常规,白细胞,血红蛋白和红细胞,血小板,尿常规,生化检查,血尿素氮（,BUN,）及肌酐（,Cr,）,血,pH,值,电解质,31,凝血功能检查,病原学检查,病毒分离,抗原检查,特异性抗体检测（,IgM,IgG,）,特异性核酸检测（,RNA),其他检查,心电图,甲皱微循环检查,眼压和眼底检查,胸部,X,线,32,33,白细胞 病程,1-2D,多属正常,第三病日逐渐升高,1.5,万,-3,万,减少和类白血症反应均为重症,异淋,血常规,血红蛋白 血液浓缩,血小板 减少与异型,34,镜检：红、白细胞,巨大的融合细胞,尿常规,尿蛋白：第,2,天即可出现,46,病日常达,IIIIIII,尿膜状物：尿蛋白，红细胞和脱落上皮细胞,相混合的凝聚物,尿常规：第,2,日起有蛋白尿，一日内变化大，故逢尿必查。第,4,日有,3+4+,，部分有膜状物。可有管型和,RBC,。膜状物为大量蛋白和脱落上皮、凝血块的凝聚物,粪常规：（）或黑便,35,36,凝血功能,DIC,与肝素升高,血液生化,肾功能受损,血气 呼吸性碱中毒（发热等等）,代谢性酸中毒（休克少尿等等）,电解质,Fe,、,Na,、,K,、,Cl,多数下降,肝功能,50%,异常,诊 断,流行病学资料,临床表现：典型,3,大主症和,5,期临床过程,实验室检查,血常规表现,尿检与尿膜状物,EHFIgM,抗体与,IgG,抗体,EHFAg(EHF,RNA),血清学检查,排它性诊断（发热、休克、肾损、出血、,ARDS,、腹痛）,37,治 疗,以综合治疗为主，强调早期治疗和预防性治疗,治疗原则：,“三早一就”,早发现,早休息,早治疗,就近治疗,把好“四关”：休克、出血、肾衰、感染,38,发热期,一般治疗：休息，热量供应，改善中毒症状，对症治疗,早期抗病毒治疗（,4,天之内）：利巴韦林，免疫制剂,综合液体疗法：平衡盐液为主，加强补充胶体液,抗炎、减轻渗出：甘草甜素制剂，维生素,C,预防肾功能衰竭,预防和治疗,DIC,39,低血压休克期,扩容：,早期、快速、适量补液，重用胶体液,先快后慢、先晶后胶、晶三胶一、胶不过千,Hb,上升,1g,补,1000ml,纠正酸中毒：补碱，血液透析,血管活性剂,强心治疗,糖皮质激素,抗凝治疗,40,少尿期治疗,稳,定内环境：量出为入，出量,+500ml,促,进利尿：速尿,导,泻：甘露醇 硫酸镁,放,血,:300-500ml,透,析,41,多尿期,多尿早期的治疗原则与少尿期基本相同,多尿后期，主要是以维持水和电解质平衡，防止继发感染，对症治疗,42,恢复期,补充营养：高糖、高蛋白、高维生素,休息，体育锻炼,43,预 防,管理传染源：灭鼠,切断传播途径,提高人群特异性免疫力：注射疫苗,44,病史摘要,患者，男性，,50,岁，患者因：“发热,5,天，腰痛尿少,1,天,”,入院，,3,月,20,日外院就诊，测体温,40.2,，查血常规示,WBC5.66109/L,，,N81.2%,，,Hb152g/Plt55109/L,，考虑“病毒感染”，予“替卡西林、热毒宁、地塞米松”输液治疗,2,天后，体温降至,38,左右，但全身乏力仍显著。,22,日出现显著腰痛向下腹部放射，并出现尿少，,24,小时尿量约,300-400ml,，急诊血常规示,wbc,：,12.310,9,/L,，,N67%,，,hb167g/L,，,plt6010,9,/L,肾功能示肌酐,165umol/L,，尿素氮,9.35umol/L,尿常规示：蛋白,3+,，潜血,1+,；伴恶心、呕吐，入院后查体：神清，面色无潮红，球结膜充血明显，未见明显瘀点瘀斑，眼睑轻度浮肿，双肾区叩痛阳性，予查流行性出血热抗体，流行性出血热抗体,IgM,阳性，故流行性出血热诊断明确。予利尿、抗病毒、保肾等治疗后病情好转。,45,肾功能变化,3.25,尿素氮,18mmol/L,，肌酐,327umol/L,，3.28,尿素氮,16mmol/L,肌酐,208umol/L,4.2,尿素氮,10mmol/L,肌酐,120umol/L,4.5,尿素氮,7.8mmol/L,肌酐,93umol/L,尿量变化,3.23 800ml,3.27 2720ml,3.30 4250ml,4.4 6500ml,4.7 5700ml,4.10 2700ml,护理诊断,体温过高：与病毒血症有关,急性疼痛：与脑血管扩展出血、肾及眼周围组织充血水肿和病毒血症有关,体液过多：与肾损害有关,营养失调：低于机体需要量，与发热、恶心、进食少，大量蛋白尿有关,潜在并发症：心力衰竭、肺水肿、继发感染,48,护理措施,一般护理,病情观察,对症护理,心理护理,健康指导,49,一般护理,休息与隔离：早期硬绝对卧床休息，保持舒适体位，忌随意搬动病人，以免加重组织脏器出血，恢复期可逐渐增加活动量，预防交叉感染,饮食护理：鼓励病人进食清淡易消化、高热量、高维生素的流质或半流质饮食，发热时要增加饮水量，少尿期必须严格控制水、钠、蛋白质的摄入，可采用漱口或温棉签擦拭口唇的方法缓解口渴。多尿期指导病人摄取高蛋白、高糖和富含维生素的食物，注意水电解质的平衡，尤其是钾的摄入。,50,病情观察,观察病人的生命体征，意识状态和尿量的变化,密切观察病人的症状、体征，有无休克，皮肤黏膜或内脏出血，肾功能不全的早期征象,有无并发症,观察病人的心理和情绪反应,一旦发现病情变化，及时报告，积极配合处理。,51,对症护理,高热：以物理降温为主，但禁酒精擦浴，以免加重皮肤充血，出血，必要时可药物降温，忌大量退热药，以防大量出汗诱发低血压而提前进入休克期,皮肤黏膜护理,:,保持皮肤清洁干燥，剪短指甲，避免搔抓引起皮损，出现皮肤大面积瘀斑时进行局部保护，尽量避免发生破溃，如已发生破溃，按伤口护理处理。,低血压休克：迅速建立静脉通道，遵医嘱快速补充血容量，和应用血管活性药物，纠正酸碱失衡和电解质稳定，保证输液通常警惕输液反应。,体液过多：严格限制水钠摄入，注意控制补液量和速度，按“量出为入宁少勿多”的原则，摄入或输入液体，遵医嘱给予利尿剂。,52,心理护理,向病人和家属解释疾病相关知识，关心体贴病人。,鼓励病人树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。,要求家属不要将焦虑紧张等不良情绪带给病人。,引导家属和亲友给病人心理支持和帮助。,53,健康指导,对病人的指导：出院后仍需休息,13,个月，生活要规律保证足够的睡眠，安排力所能及的活动如散步，逐步增加活动量。,社区指导：做好防鼠、灭鼠措施，改善卫生条件，防止鼠类排泄物污染食物和水源；流行季节野外作业或疫区工作时应加强个人防护（戴口罩、穿“五紧服”），不用手直接接触鼠类及其排泄物，重点人群可行疫苗接种。,54,谢谢！,55,