泌尿系统损伤PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,泌尿系统损伤,中南大学湘雅医院泌尿外科,齐 琳,泌尿系统损伤发生部位多见于男性尿道，在发达地,区或战时则以肾损伤为多见。,1、泌尿系统各脏器解剖位置隐蔽，不易受伤。,当胸、,腹、腰、或骨盆受到严重暴力打击时应注意有无泌尿系,统损伤。应详细询问病史，进行体格检查和理化检查，,以确定诊断。,2、泌尿系统损伤的主要病理表现是出血和尿外渗。,出血可引起休克；血块可阻塞尿道影响肾功能,出血和尿外渗可继发感染，晚期可发生尿瘘或尿道狭窄。,肾损伤,输尿管损伤,膀胱损伤,尿道损伤,泌尿系损伤,约占全部急症损伤的10%。,随着工业和交通的发展，有逐年增加的趋势，且常与胸、腹、腰部或骨盆的损伤合并存在。,损伤的部位多见于男性尿道。在发达地区或战时，以肾脏损伤多见。,泌尿系损伤特点,多合并有其他脏器损伤,肾脏：肾周组织、肋骨保护 暴力有关,输尿管：位置深,最少见 多为,医源性,膀胱：盆腔内,充盈时易损伤,尿道：骨盆骨折时,最多见,泌尿系损伤主要表现：,出血及尿外渗,第一节 肾损伤,前 言,肾脏位置较深，受到腰肌、椎体、肋骨和前面,脏器保护，不易受到损伤。但,肾实质脆弱，包膜薄，,受到暴力打击时会发生破裂；肾在脂肪囊内有一定活,动度，被暴力推移时会牵拉肾蒂，造成损伤,。肾损伤,多见于男性。,肾损伤,病因与病理,肾 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,轻度肾损伤：,实质挫伤和表浅皮质裂伤,重度肾损伤：,实质深度裂伤、横断或碎,裂、肾盂撕裂,肾血管损伤：,肾蒂或肾段血管损伤,肾损伤,医源性损伤,直接暴力,：车祸、外力撞击，最常见,间接暴力,：减速、坠跌、爆震波冲击,肌肉收缩,：负重、剧烈运动,1、休克,多发生于严重肾裂伤、肾蒂损伤,2、血尿,与损伤程度不一致,3、疼痛,腹痛 腹膜刺激症 肾绞痛,4、腰腹部肿块,出血多 尿外渗,5、发热,损伤8小时以上 继发感染,临床表现,(与损伤程度有关),肾损伤,诊断,1、病史与体格检查,2、化学检查尿液检查（RBC、乳酸脱氢酶）,3,、,物理检查 B 超检查,大剂量排泄性尿路造影（IVU）,动脉造影（DSA）,CT:精确了解伤情,肾损伤,治疗,肾损伤,1、紧急处理,伴严重休克的肾损伤患者需迅速进行复苏、输,血，并确定是否合并其他脏器损伤。即使血压正常,也应密切观察病情变化，预防休克发生，并尽快定,性、定位检查，明确伤情，为下一步决策做准备。,肾损伤,2、保守治疗,（1）绝对卧床24周，病情稳定，尿检正常后方可离床。,恢复后23个月不参加体力劳动。,（2）密切观察，注意生命体征变化；注意肿块大小有无,变化；注意尿中血浓度变化；定期复查血常规,（3）补充血容量和热量，维持水、电解质平衡，保持足,够尿量。,（4）早期使用抗生素预防感染,（5）对症治疗,治疗,肾损伤,治疗,3、手术治疗,（1）开放性肾损伤,开放性肾损伤的治疗一般原则是立即手术探查。,尤其是不能确定损伤程度或是否有合并其它脏器损伤,时，更应积极手术探查。,（2）闭合性肾损伤,严重肾裂伤、肾碎裂及肾蒂损伤需早期手术治,疗。闭合性肾损伤保守治疗过程中出现以下情况,时应手术治疗,经积极抗休克治疗症状未有好转,血尿逐渐加重，血红蛋白和红细胞压积继续下降,腰、腹部肿块逐渐增大，局部症状明显,疑有腹腔内脏器损伤,肾损伤,治疗,手术与损伤病理类型,肾挫伤 不需手术可自愈,肾部分裂伤 一般不需手术可自愈,肾全层裂伤 一般需手术,肾蒂损伤 迅速确诊进行手术,治疗,原则,：,1.多数可保守治疗，少数手术治疗,2.手术治疗,所有开放性肾损伤,确诊为严重肾裂伤、肾碎裂、肾蒂损伤,保守治疗期间发生：,抗休克无效,血尿加重,腰腹肿块增大,有腹腔脏器损伤可能,只有在肾严重碎裂或肾血管撕裂，无法修复，,而对侧肾功能良好时，才行肾切除,治疗,肾损伤,治疗,4、并发症的治疗,（1）,腹膜后尿囊肿和肾周脓肿,需手术治疗,（2）,恶性肾性高血压,需行血管修复或肾切除术,（3）,肾积水,需行成形术或肾切除术,（4）,持久性血尿,经肾动脉造影证实为局限病变,者可行选择性肾动脉拴塞术,一.病因:,(一)手术损伤：,最常见,1.妇科手术：,输尿管误伤(单侧结扎不易发现，钳夹),于子宫动脉根部结扎，影响其血运,过分游离输尿管，缺血坏死瘘形成,2.直肠手术：,第二节 输尿管损伤,(二)外伤性损伤：,枪伤或刀伤；车祸或坠跌致钝性损伤,(三)器 械 损 伤：,输尿管镜操作，检查，套石及活检,(四)发射性损伤：,盆腔肿瘤的放疗,输尿管损伤,二.临床表现,漏尿或尿外渗：,急性：,术后数天内，伤口、腹腔、阴道,慢性：,术后23周，常见输尿管阴道瘘,感染症状：,发热、腰痛，伤口感染，腹膜炎,无 尿：,双侧输尿管结扎、断裂,血 尿：,可无或持续存在,梗阻症状：,炎症、水肿、粘连致输尿管狭窄,输尿管损伤,三.诊 断,早期诊断：,一期修复，恢复好，并发症少,1、有可能损伤输尿管的手术及操作,2、术野发现尿液,3、术后引流管液体较多较清而尿量相对较少,2.后期诊断：,IVP检查：,95,可发现，输尿管梗阻、,扭曲，造影剂外溢。,逆行造影：,IVP有疑问时,美兰灌注：,鉴别膀胱或输尿管阴道漏,输尿管损伤,四.治 疗,治疗目的：,恢复正常尿路通畅,保护患侧肾脏功能,治疗原则：,彻底引流尿外渗,术中发现,：一期修复，留置支架管,24小时：,行肾造瘘，3月后修复,（过去）,输尿管损伤,早期处理原则,尽早修复，保护肾功能,1)钳夹伤或小穿孔：双J管内支架留置7-10天,2)输尿管结扎：局部切除，重新吻合，内支架,3)输尿管断离：再吻合，膀胱瓣，自体肾移植,回肠代输尿管等,输尿管损伤,晚期处理原则,1)输尿管狭窄：扩张，置管，手术整形,2)尿瘘：发生后3个月，手术修复,3)输尿管损伤完全梗阻不能解除，肾造瘘，,1-2月后再修复,4)输尿管损伤引起严重肾功能损害或感染，,对侧肾功能正常，可行肾切除,输尿管损伤,第三节 膀胱损伤,前 言,膀胱排空时深藏在骨盆内，除非骨盆骨折，一,般不易受伤。膀胱充盈时可伸展至下腹部，这时膀胱,壁薄，易受伤害。另外还有医源性损伤，常见于膀胱,镜检查和腔内手术操作时发生，由于临床医疗技术不,断提高，目前医源性损伤很少见。,膀胱损伤,膀胱损伤,病因与病理,膀 胱 损 伤,开放性损伤,闭合性损伤,腹膜外型,腹膜内型,膀胱损伤,1、休克,2、血尿、排尿困难,3、腹痛,4、尿瘘,临床表现,膀胱损伤,诊断,1、下腹部、臀部或会阴部外伤史,2、血尿和排尿障碍,3、导尿试验：膀胱注水试验,4、X线检查：膀胱造影,膀胱损伤,休克处理,轻度膀胱挫伤：留置导尿，抗感染,膀胱破裂：,闭合性留置导尿观察；,出血尿外渗严重则手术治疗,开放性手术,手术目的：引流尿液、控制出血、裂口修补,尿外渗引流,治疗,膀胱损伤,第四节 尿道损伤,阴茎部尿道,前尿道,球部尿道,前列腺部,尿道,后尿道,膜部尿道,男性尿道解剖以尿生殖膈（三角韧带）为界，分为前、后尿道。盆腔以外部分为前尿道，由尿道球部及阴茎部组成，后尿道由膜部尿道和前列腺部尿道组成，位于盆腔内。尿生殖膈由两层筋膜组成，其间含有会阴深横肌，该肌部分纤维形成括约肌，尿生殖膈附在骨盆上。,各部均可发生损伤，尤以球、膜部多见。,前言,前、后尿道损伤的比较,致伤方式和受伤部位,后尿道,骨盆骨折、膜部损伤,前尿道,骑跨伤、球部损伤,尿道损伤,前尿道损伤,尿道损伤,前尿道损伤,病因与病理,前尿道损伤多发生于尿道球部。多为,“骑跨伤”。,发生“骑跨伤”时，将尿道挤向耻骨联合引起尿道挫伤、裂伤或完全断裂。尿道球部损伤时，血液及尿液渗入会阴浅筋膜包绕的,会阴浅袋,。会阴浅筋膜远断附着于腹股沟部，近端与腹壁浅筋膜相连，后方附着于会阴三角韧带。尿道阴茎部破裂时，若阴茎筋膜完整，尿外渗和血肿局限于阴茎筋膜内，若阴茎筋膜破裂尿外渗和血肿范围与球部损伤相同。,尿道损伤,前尿道损伤,尿道损伤,前尿道损伤,临床表现,前尿道损伤,临床表现,：,1.尿道口滴血,2.排尿困难,3.局部血肿,4.疼痛，排尿时加剧,5.尿外渗,诊断,尿道损伤,前尿道损伤,前尿道损伤,诊断要点,：,1.骑跨伤病史,2.典型的血肿和尿外渗分布,3.试插导尿管,4.尿道造影,治疗总原则：包括后尿道损伤,恢复尿道的延续性,引流膀胱尿液,彻底引流尿外渗,治疗,尿道损伤,前尿道损伤,前尿道损伤,治疗原则,：,1.抗休克,2.抗感染,3.导尿成功则留置2-3周,4.尿道完全断裂插管失败则端端吻合术,或膀胱耻骨上造瘘术,5.处理并发症：尿外渗引流、尿道扩张,治疗,尿道损伤,前尿道损伤,尿道损伤,前尿道损伤,治疗,1、尿道挫伤及轻度裂伤,病人症状较轻，尿道造影无尿外渗，可行留置导,尿1周，同时应用抗生素，并密切观察病情变化。,2、尿道撕裂伤,不能插入导尿管者，可行膀胱穿刺造瘘，23周,后定期行尿道扩张,治疗,3、尿道断裂,应即时行尿道修补术，清除血肿，吻合尿道。,4、并发症处理,（1）尿外渗：尽早施行尿外渗部位多处切开引流，,并作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。,（2）尿道狭窄：定期尿道扩张；腔内瘢痕组织切开；,经会阴尿道修补术，如合并尿瘘要一并切除或搔扒。,尿道损伤,前尿道损伤,尿道损伤,后尿道损伤,尿道损伤,后尿道损伤,病因与病理,后尿道损伤多发生于,尿道膜部,。膜部尿道穿过尿生殖膈，尿生殖膈含横纹肌括约肌它附着在耻骨下枝，当挤压伤引起骨盆骨折时，尿生殖膈移位，产生剪切样暴力，使薄弱的膜部尿道撕裂，甚至在前列腺尖处撕断。因平滑肌括约肌尚完整，膀胱内仍可贮存澄清的尿液，一旦有排尿动作就会发生尿外渗，尿液渗至膀胱周围。,尿道损伤,后尿道损伤,后尿道损伤,临床表现,：,1.休克（多为骨盆骨折引起）,2.少量尿道出血,3.排尿困难（急性尿潴留）,4.下腹部疼痛,5.尿外渗及血肿,尿道损伤,后尿道损伤,临床表现,后尿道损伤,诊断要点,：,1.骨盆骨折史,2.排尿困难，尿潴留,3.直肠指检：前列腺尖浮动及柔软血肿,指套染血提示直肠破裂,4.X片示骨盆骨折,尿道损伤,后尿道损伤,诊断,后尿道损伤,1)紧急处理：,骨折患者需平卧，抗休克，,行膀胱造瘘引流尿液。,2)手术治疗：,早期手术：,恢复尿道连续性，行会师术；,严重休克者仅行膀胱造瘘引流。,二期修复：,先行膀胱造瘘，36月后手术。,并发症的处理：,尿道狭窄,：尿道扩张，尿道内切开,尿道瘢痕切除、端端吻合术,直肠损伤,：早期修补并暂时结肠造瘘,尿道损伤,后尿道损伤,治疗,尿道会师术（立即修补法）,后尿道损伤,腹膜外膀胱破裂 后尿道损伤 前尿道损伤,病因 骨盆骨折 骨盆骨折,骑跨伤,膀胱情况,空虚,充盈 充盈,尿外渗范围 耻骨后间隙 耻骨前间隙,会阴浅袋,试插导尿管,顺利,后尿道受阻 前尿道受阻,膀胱注水试验,少或无,等或更多 等或更多,直肠指检 前壁压痛 前壁压痛 正常,前列腺位置 正常,上升,正常,X线造影,膀胱处外溢 断裂处外溢 断裂处外溢,尿道损伤(urethral injuries),阴茎损伤,阴茎骨折-勃起时,阴囊及其内容物损伤,外伤-阴囊血肿,睾丸损伤-不育可能,谢 谢！,rWX+&cn-O5N8(SaL%y&ZXwk%*%v7x8KJLl9SSNaP-B%RG2M5WyL*!69G36liCQucGhPGw#vQoYWYBs6beUz&Kgjq4-LPQi$gYmfaMrZNvO46rA3HQ25xRCr$KjloWaR1uoeuuIvkFReqLzkwuHukJZrK30Ac1JHz$sF0k-M)tHaFBCe7YBsP!muLt6a-0KmvvPOW+rsII-la8TOzQ+YHVJC&gYeQX&uT6YzK#S!XdBvzf77J6%BmPb3KHZ+Ffx&cUa3Y*SOfPGbgK0#Yyr8e2joLLQlKWfw5O!gdWBS*xTc4%mZ7KuCG3kQWA%vKazer(n(e%7rpFKp#TBAbDl9JqEGJ7u0dW&6%DPyjAXvo9rX%V!H6ZRnlFtft2V%(-m)p%ulTuM(laCuEBIinh1bdOf+DlVuGHFi44T7KBWbzVW7hJ0M7lYbb4dg84QWPFSZ2p11viu2zhYndax%JRM2iNzbd0dk7f5sZp9PJALFgceSpKm%qdIk*fW&rB2(l#)Dox1BzPp7wIUtrsIky9!hCYXcf)Tn+gS*Cuqh6dp)!#xDbnzQaXci7Gj$iZEuXZWF5YSmgwdGCVZ*fwAG-cBVWQFPEEoO)4vuKuBKHFdmIRiVFlb+SukZjS#vY7IdY&ArEz04#1OoNUInFteruJzq&h%lXZ5#ZEJJ2LHVJb8jVakYV8E0geyYiEhRuRt!$EhsxLD5JhTKx#z(8NVz*hvczwlQQUhCrnX0g8hb+UMVt2pQdf%KqC-G6x4WjaF!-cbpSVvYZWVu(CtMBzIJ4TdDoJ#L8kvdb0Jsf0hz5B2RxWRqc69I)HxU#$rGLeo45DDy8RiqO0Wm*E3)#RLg3LUOd+2dWD6G%SG3QFpEIP(QRAWR8tymOWYgyCrkAFBk12GQ5n)XZ1-RmiiQrPx2reBEMKEF7JId7Bjh-5oPrOv&HLroZyh*&)d4-&V+23TzoIHbosGhYb&)rKWFQJBlL#ks%9n5id$HwUgecN&7-MpDJ)lPrE%w2VIBrG-CCpKe2NVyMKN%6JTeb$69kg7mxaB2jY$-L*lnuz0dJCY9YrmYlgeCJ$SZCq*WFJnsgi%$SSxxoM3tfg!FRWcizfwkl6fk#C!z*WNaTaYx!NYSYCgqpHDZkT%it(xBPIW$u+eGUbLIxIAB7LH56vPBt-N0&W9kTPE%ntSI4CukjFU3m&n&n6sYz3PCqXzER)UemPCY9Kbvv#UYNVRqywG1VKvb)p%sgZlv3D)&f8LE)GpM$em2id(smTBCXfif$RaccGsiPzTtQkt+12zjl(oa4-#EuQ9d2z)5qzaw1Cw$C5$23n)vxtKZ6ttUyrBU0FO5jF#SoGS5e#yY(xqYrkWpJP%-)TaTWIk)*)tJsXc%teS3#WrY-xduzES4nFDTTkoVHED9#SxU-$t34RXMt1rNgj&Jtxr2ehpxJXxCh-h6Xw6lj*Mu7iHumBSb%46wXq!NlHrcmHc05C-06%*(yz$yBJUns$wi!x9AP6vmQC1GWY&+jwI5cC&Um$Y(4Eusfbpvy!Lgz6KOyEpfQkwKA1GK%KKAUqytGuoRtSoSGuX5TaJICWZ6&U6hVMtJ$V$V6n70HzixODGu$T9r(hOPP9pYyjF(+lu)+!HGh0c)u6G1bQbFcKG$juUNLcWoOeedU%ot%mWz2Qxf&s8)B%T(ExPt*-QHGq(n#Cm7OUo49Fb*qmCgXMfBg1uy67PAig)InS#jcRrz&uaer7AF-nMt86)00AV#WEyrpLqS7BMUueX1OnqBz&P%NW5)CROwiyY97UOSluD77bI&SOqy4zcusGt$(oOeex7EIoNIjqHol5dgoyJV&K6hCPaJrndMABTs%NNWP8va89dm!6e&UgOQFU*z1+9+#7Cz$ariFCH1%9bzQe!t6aIE0TwYHO&!gF-*b56ZqA#2#pl7f1)4IVcnZnowe8dWuuhl1V4hR+tsrU1BM&NqsjlQa9i8lpH0Tn4uWU54pBpOu*Mt+7ni51%uCXIe#vr+I%TXD4uw!iUNnkZ5(TTteBM4YuW&IjuIl&RmLfyR+r2U(!hCzdTekslf84P#UzYTiHbVvU(Xe+-7gmQCo8tEkClNNTokWLSgYpNp-Hquzc2eIY&vFogD#+d6AziIZJtp*lB6eraxixh9QXvU-!x%c4c2#xbbzihB3s#hCp(qiYiGdH-ayt-j$21fjgUeoOF105lg0$cT0+Tc!)c5ebMbwSXiI(-msJ3h1-NQNmTF9#eCl%Up0emVw0(#bDgH7a9AL225G-MqWPJb!9kAfXR3gYwYxnZ-#Xxbxpe#NhqG9wt!)nheu741E+k8Lfbiz0&eWJXPsmuDwjE-5QGeo+qM$i30HQ3s0P1iT4$OIw!Z4#OQooPVGuIGwHQZ9KbaEd$K(oR8FB6$)HZ-sqipu%-te)#G8a!0z7%v4Buf$SiPO&OF$8L%chK-ILy4mqE696anYgwBe1Q1-UfJB)p-JNRcwygZKzQRCNVwgS+qfm2(JNUjLqWsDOi!i-JU1%43vXV&U)4JjE6ub#q)Ys6lx+9HxjItgTvLI2L4N+T01luA*T29%DMRqhCtb#Tce1bUO)w-&*tC7cVhxHqNh9E0UTdH25%5)yF9qf!&J(L1cLCDFuAZa(b1ZOIMTEL3JU2tfGA-jfZ-G%XXDGjfw3R0LPbn#wd&HFZ$3ZJnX783G7Jr22U$l4+a&2f-a5fpg-S0r)HZZ6(wItf$LnG0BEe1Z&5PgpQ*Ei4NF9UDw1Wvwv+O9#zGRCDpCNreQDhsFqqae8zTpM9ll$MfsGjZN1eO7*G*pM09#KgjkOrV)pdnssZ2nJJbAXUCQQAYPou0aVWLg1F1jHw71XhM-a2#j1ExfF%FxmH9-rit6D9c1Hvd1juemonwp$78SSV0mD!SnKLiymK6(PeZCAmwQJEFpFRxVCY)FkylfE!O+aevqVDTHd2ODr$ZFKVkLrL3ZL3YB!okb89-fwhd#ZR7BFZ*tZY(U%q#-m5Hcfaro1qQNZQwiCQf)(*&9$thyfFEOKcPRGN)5YdD39vN%hcJJ*i!mzfI2p9IQa&pANkJ$Xq8d2NE%n3vCBOi%kzeOInTDuARakiPaLcVSPsg#HMkGdPl3B2a#ub3UWpjW5*!A7OB3zVu+-7Y9pY0gpiavS*+b9)cY#NU8thjJP*U2$*S*tV5M0AFJ7t(cxi-2YXt+0!0WQbCeO0OqGDx6Yo6y52jEmAF&qPtOc5xBFR&XF(cesl)Wk160yakIl)9WUS+2dawaBxcwd4icar&isH46jpq3UH#529&mm1+)94UXu*2ypSKP*NRiXtBU26d!K-i&KwI-R4L0s5IiBhQ-!ofrg8bQ87ci0Mp8%gQWG5P6V4-X20c*TBu3)T3qmyvS3#WxsevPHW(RG&aNz556V0 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