幽门螺杆菌的诊治规范.ppt

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,幽门螺杆菌,回 顾,中华医学杂志2005年 11月9日第 85卷第42期 专家论坛,诺贝尔奖离我们有多远,-pH,与,Hp,研究的启示,樊代明,1975年，第三军医大学有人用庆大霉素等抗菌素治疗溃疡病,1978年，北京医科大学的郑芝田教授用痢特灵治疗溃疡病有效，但机制未能明确。,邢联平（郑的博士研究生）想从消化道特别是大脑组织中找痢特灵的受体。,1984年，澳大利亚的 Marshall和 Warren医生发表了文章，他们用细菌培养的方法从胃病患者的组织中培养出一种细菌，称幽门螺旋杆菌(helicobacter pylori，Hp)。,2005年诺贝尔生理学或医学奖授予了澳大利亚的Marshall和Warren医生,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,美国,/,加拿大,30-40%,拉丁美洲,70-90%,西欧,30-50%,非 洲,70-90%,澳大利亚,20%,亚洲,70-80%,东欧,70-90%,2001-04年我国Hp学组在全国20个省市40多个中心的大规模自然人群Hp感染流行病学调查显示：,我国幽门螺旋杆菌的感染率,652/993,496/746,156/247,感染率,(%),成人感染率为40%-90%，平均59%,儿童感染率为25%-50%，平均40%,平均每年以0.5%-1%的速度递增,所有的,H.pylori,感染者均会发展成胃炎-胃窦为主的胃炎或全胃炎,15%-20%,的,H.pylori,感染者会发展成消化性溃疡,H.pylori,感染者发生胃癌和MALT淋巴瘤的风险较未感染人群增高了,2-6,倍,H.pylori感染与消化系统疾病密切相关,世界胃肠病学组织,(WGO-OMGE),临床指南,发展中国家幽门螺杆菌感染,.,胃肠病学,.2007;12(1):40-52.,H.pylori感染,和胃癌,异型增生,肠上皮化生,萎缩性胃炎,H.Pylori,感染,慢性胃炎,胃 癌,H.pylori感染相关性疾病,慢性胃炎,消化性溃疡,胃 癌,胃,MALT,淋巴瘤,其 他（缺铁性贫血、特发性血小板减少性紫癜）,欧洲,H.pylori,学组,1997,年,Maastricht I,2000,年,Maastricht II,2005,年,Maastricht III,国内外,共识意见,我国,H.pylori,学组,1999,年 海南,2003,年 安徽桐城,2007,年 江西庐山,H.Pylori国内外的共识意见研讨会,诊断方法,H.pylori感染的诊断方法：侵入性方法,依赖于胃镜活检（,胃黏膜组织,）,快速尿素酶试验(RUT),免疫快速尿素酶试验(IRUT),涂片染色镜检,切片染色镜检（免疫组化染色、W-S银染、甲苯胺蓝染色）,细菌培养,基因检测(如PCR、寡核苷酸探针杂交等),H.pylori感染的诊断方法：非侵入性方法,不依赖内镜检查,13C或14C尿素呼气试验(UBT),粪便H.pylori抗原（HpSA）检测（单抗、多抗）,血清及分泌物（唾液、尿液等）抗体检测,基因芯片和蛋白芯片检测,常用,H.pylori,检测方法的敏感性和特异性,检测项目,敏感性（%）*,特异性（%）*,RUT,8898,8898,UBT,9099,8999,HpSA,8996,8794,血清H.pylori抗体,8899,8699,细菌培养,7092,100,组织切片染色,9399,9599,*,因技术方法、试剂和仪器不同，结果可有差异,H.pylori现症感染的诊断标准,1.胃粘膜组织RUT、组织切片染色、细菌培养三者任一项阳性,2.,13,C或,14,C-UBT 阳性,3.HpSA检测（单克隆法）阳性,4.血清,H.pylori,抗体阳性提示曾经感染，从未治疗者视为现症感染,H.pylori感染根除的诊断标准,在根除治疗结束至少4周后进行：,1.,13,C或,14,C-UBT阴性者（,证据等级1b,）,2.HpSA检测（单克隆法）阴性（,证据等级1b,）,3.基于胃窦和胃体两部位取材的RUT均阴性（,证据等级2b,）,H.pylori诊断方法使用注意事项1,使用抑酸药者应在停药至少,两周,后进行检查,唾液及尿液中,H.pylori,抗体检测适用于儿童,H.pylori,感染的流行病学调查,血清学在如下情况下可作为现症感染的诊断手段：消化性溃疡出血、MALT淋巴瘤、萎缩性胃炎、近期或正在使用PPI或抗生素,H.pylori诊断方法使用注意事项2,以下情况出现,H.pylori,检测阴性时，应高度怀疑是,假阴性,：,1.胃黏膜有活动性炎症,2.活动性消化性溃疡患者排除NSAID因素后,3.,不同时间或多种方法检测可取得更可靠的结果,H.pylori,感染根除治疗适应证,H.Pylori,阳性,的下列疾病,必须,支持,不确明,消化性溃疡病,胃MALT淋巴瘤,早期胃癌术后,慢性胃炎伴胃黏膜萎缩、糜烂,计划长期使用NSAIDs,慢性胃炎伴消化不良症状,胃癌家族史,特发性血小板减少性紫癜（ITP),不明原因的缺铁性贫血（IDA),其他H.pylori相关性胃病（如淋巴细胞性胃炎、胃增生性息肉、Menetrier),个人强烈要求治疗者,H.pylori,根除治疗方案,理想的治疗方案,1.Hp感染根除率90%,2.溃疡愈合迅速，症状消失快,3.病人依从性好,4.不产生耐药性,5.疗程短，治疗简便,6.价格便宜,Add Your Title,三联疗法,PPI/RBC+,两种抗生素,抗生素主要包括,阿莫西林（,A,）,克拉霉素（,C,）,甲硝唑（,M,）,四环素（,T,）,呋喃唑酮（,F,）,四联疗法,PPI+B+,两种抗生素,抗生素主要包括,甲硝唑（,M,）,四环素（,T,）,呋喃唑酮（,F,）,幽门螺杆菌耐药率流行病学调查,甲硝唑69.7%,克拉霉素37.8%,左氧氟沙星36.4%,阿莫西林,4.9%,痢特灵,3.7%,四环素,2.3%,北京、上海、广州、武汉（562株细菌）,Add Your Title,PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+A(1.0),PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+C(0.5)+M(0.4)/F(0.1),一线治疗方案（初治）,推荐的根除幽门螺杆菌方法,四环素,呋喃唑酮,铋剂,+PPI,四环素,阿莫西林,呋喃唑酮,甲硝唑,克拉霉素,阿莫西林,左氧氟沙星,阿莫西林,奥美拉唑,克拉霉素,+,阿莫西林,136,例,Hp,阳性患者,PPI,标准三联,含铋剂四联,奥美拉唑,克拉霉素,阿莫西林,+,枸橼酸铋钾,四联组根除率显著高于三联组,湘雅医院,2009.7-2010.1,73.02%,88.71%,埃索美拉唑,克拉霉素,阿莫西林,丽珠得乐,152,例,Hp,阳性患者,对照组,四联,10,天组,四联,7,天及,10,天组高于对照组，但无统计学意义,湘雅医院,2011.3-2012.2,87.5%,93.62%,四联,7,天组,埃索美拉唑,呋喃唑酮阿莫西林,丽珠得乐,埃索美拉唑,呋喃唑酮,阿莫西林,丽珠得乐,88.89%,幽门螺杆菌根除治疗全国多中心研究,PP,分析根除率,%,三联疗法7天 83.5（96/115）,三联疗法10天 89.6(95/106),四联疗法7天 87.9（102/116）,四联疗法10天 96.6（114/118）,根除率,四联高于三联,四联,10,天高于,7,天,铋剂（枸橼酸铋钾）安全性的荟萃分析表明：在根除Hp治疗中，含铋剂的方案与不含铋剂方案相比，除粪便黑色（铋剂颜色）有差异外，其余并无差异，提示短期服用（1-2周）铋剂有很高的安全性。我国可普遍获得铋剂，要充分利用这一优势。,在前5天的诱导期中应用,在接下来的5天中应用,意大利学者对300里患者随机双盲研究现示,10日序贯疗法Hp根除率（89%）明显高于传统三联疗法（77%）,序贯疗法,PPI,常规剂量,Bid+,阿莫西林,1000mg Bid,PPI,常规剂量,Bid+,克拉霉素,500mg Bid+,替硝唑,500mg,三联,10,日,左氧氟沙星三联疗法,含左氧氟沙星三联疗法作为二线治疗,左氧氟沙星耐药率在上升,青霉素过敏是，可与,PPI,，克拉霉素联用,标准剂量,PPI,阿莫西林,1000mg Bid,左氧氟沙星,500mg Bid,Maastricht-4共识提出：,根除Hp治疗后，无并发症的十二指肠溃疡，不推荐延长PPI抑酸治疗,胃溃疡和有并发症的十二指肠溃疡，仍需延长PPI治疗,2次治疗失败后推荐的意见,需评估再次根除治疗风险-获益比,胃,MALT,淋巴瘤,有并发症的消化性溃疡,胃体为主的重度萎缩性胃炎,获益,较大,方案需有经验的医生在全面评估、分析可能失败原因的基础上，精心设计。,如有条件，可进行药敏试验，但作用有限。,说 明1,鉴于H.pylori耐药菌株增加，三联疗法对H.pylori的根除率下降，在克拉霉素耐药率高于15-20，或甲硝唑耐药率高于40的地区，选用T/F/L,为提高H.pylori 根除率，避免继发耐药，可以将四联疗法作为一线治疗方案,适当增加疗程可提高根除率，10天疗法优于7天，14天优于10天，可根据情况适当延长疗程,四联疗法仍为首选，再次治疗应视初次治疗的情况而定，尽量避免重复初次治疗时的抗生素。,较大剂量甲硝唑（0.4 tid）可克服其耐药，四环素耐药率低，两者价格均较便宜，与PPI 和铋剂组成的四联疗法可用于补救治疗或再次治疗。,呋喃唑酮耐药率低，疗效较好，但要注意药物的不良反应。,疗程7、10、14,说 明2,说 明3,对于多次根除治疗失败者，应给予个体化治疗：,1.了解患者以前治疗时用药的依从性，判断治疗失败原因,2.根据药敏试验结果选择抗生素,3.根据患者以前治疗所有药物选择抗生素,4.序贯治疗对,H.pylori,根除失败者有较好的根除率,5.推荐使用的其它抗生素：如喹诺酮类、呋喃唑酮等,6.对于多次治疗失败者，可考虑让患者停药一段时间（2-3个月），让细菌恢复对药物的敏感性，以提高根除率,说 明4,严格掌握,H.pylori,根除适应证，选用正规、有效的治疗方案，避免单一抗生素治疗是减少耐药的首要措施,根据2007年庐山会议共识意见,H.pylori,根除适应证,推荐的治疗方案进行规范的治疗,加强基层医生对,H.pylori,治疗知识的普及与更新,提高初治的成功率（四联、序贯）,对初治失败者,应改用补救疗法或替代方案,尽量避免使用咪唑类药物，可改用新的药物,如呋喃唑酮、左旋氧氟沙星等（了解当地的细菌耐药情况）,如果患者既往治疗中曾经用过甲硝唑或克拉霉素在再次治疗时应注意选择,尽量避免使用,有条件的单位治疗前先作药敏,据结果选择有效抗生素,减少H.pylori耐药发生的对策,研制,H.pylori,疫苗，使,HP,感染的免疫防治成为现实,开发,抗,H H.pylori,的新药，包括中药,对 策,减少H.pylori耐药发生的对策,谢 谢,发现人：巴里。马歇尔（Barry J Marshall）和罗宾。沃伦（J Robin Warren）（由此二人获得2005年的诺贝尔生理学或医学奖）,发现故事1979年，病理学医生Warren在慢性胃炎患者的胃窦黏膜组织切片上观察到一种弯曲状细菌，并且发现这种细菌邻近的胃黏膜总是有炎症存在，因而意识到这种细菌和慢性胃炎可能有密切关系。,1981年，消化科临床医生Marshall与Warren合作，他们以100例接受胃镜检查及活检的胃病患者为对象进行研究，证明这种细菌的存在确实与胃炎相关。此外他们还发现，这种细菌还存在于所有十二指肠溃疡患者、大多数胃溃疡患者和约一半胃癌患者的胃黏膜中。,经过多次失败之后，1982年4月，Marshall终于从胃黏膜活检样本中成功培养和分离出了这种细菌。为了进一步证实这种细菌就是导致胃炎的罪魁祸首，Marshall和另一位医生Morris不惜喝下含有这种细菌的培养液，结果大病一场。,基于这些结果，Marshall和Warren提出幽门螺杆菌涉及胃炎和消化性溃疡的病因学。1984年4月5号，他们的成果发表于在世界权威医学期刊柳叶刀（lancet）上。成果一经发表，立刻在国际消化病学界引起了轰动，掀起了全世界的研究热潮。世界各大药厂陆续投巨资开发相关药物，专业刊物螺杆菌杂志应运而生，世界螺杆菌大会定期召开，有关螺杆菌的研究论文不计其数。通过人体试验、抗生素治疗和流行病学等研究，幽门螺杆菌在胃炎和胃溃疡等疾病中所起的作用逐渐清晰，科学家对该病菌致病机理的认识也不断深入。,2005年10月3日，瑞典卡罗林斯卡研究院宣布，2005年度诺贝尔生理学或医学奖授予这两位科学家以表彰他们发现了幽门螺杆菌以及这种细菌在胃炎和胃溃疡等疾病中的作用。,治疗,现状的了解：检索12种杂志,中华消化杂志,中华消化内镜杂志,世界华人消化杂志,临床消化病杂志,胃肠病学,胃肠病学肝病学杂志,中华内科杂志,实用内科杂志,中国内镜杂志,临床内科杂志,中国中西医结合杂志,中国中西医结合脾胃杂志,治疗现状的了解：检索内容,时间,:2000年-2007年,内容,:慢性胃炎治疗性研究的文章,数量,:共检索出484篇,其中：涉及,H.pylori,治疗文献119篇（24.6%）,68,篇（,57.1%),单纯西药根除,29,篇（,24.4%,）,单纯中药根除,22,篇（,18.5%),中西医结合,治疗现状的了解：检索结果,发现存在的问题（1）,根除方案中,按“共识标准”根除,H.pylori的文章有38篇,占,H.pylori,根除文章总数的 31.9%(38/119）,占单纯西药根除,H.pylori,文章的,55.9%(38/68),发现存在的问题（2）,H.pylori,根除的适应证掌握不严且过滥,符合,“,共识意见,”,的总篇数为15篇(12.6%）,20002004：9篇，占同期文献比：8.1%,20052007：6篇，占同期文献比：75%,发现存在的问题（3）,中药治疗,H.pylori,随意与抗生素合用,单纯用中药,缺乏正规的基础实验研究,缺乏好的临床随机对照设计来证实所选的中药确有抗,H.pylori,作用,极易造成,H.pylori,的耐药,问题的严重性,后来全世界的消化病专家都发现其与溃疡病的发生、难治和复发相关。,通过用抗菌素可以治愈溃疡病，且复发率显著下降，并发症也显著减少。,修改后：,解决了临床医师的难题,目前国内一些医院和单位将,H.pylori,的检测作为体检项目之一,经该途径检出的,H.pylori,感染者成为临床医师的处理难题:,如给予根除治疗,则不符合共识适应证;,如不予治疗,今后发生较严重的,H.pylori,相关性疾病(如消化性溃疡及其并发症、胃癌)是谁的责任?,将符合条件的,“,个人要求治疗,”,者作为根除适应证就解决了这一问题,首次明确胃肠外疾病作为治疗适应症,缺 铁 性 贫 血,特发性血小板减少性紫癜,H.pylori感染可能引起缺铁性贫血（IDA）,H.pylori,所致IDA可能的发病机制包括：,继发于糜烂性胃炎的不明原因的血液丢失；,继发于慢性胃体胃炎所致高胃酸缺乏引起的铁吸收降低；,由于细菌对铁摄入和利用增加铁的消耗；,根除,H.pylori,可逆转无症状胃炎病人的IDA并提高,口服铁吸收。,H.pylori感染引起特发性血小板减少性紫癜（ITP）,与对照组相比，ITP病人具有高的,H.pylori,感染率,有资料证实：在一部分ITP病人中，根除,H.pylori,可以诱导明显的血小板应答,无法解释的IDA和ITP病人，建议行,H.pylori,感染的,检查和治疗,其他,H.pylori,相关性胃病,随机对照研究证实：,根除,H.pylori,对,淋巴细胞性胃炎、胃增 生性息肉的治疗有效,多项报道证实：,根除,H.pylori,对,Mntrier,病的治疗有效,我国H.pylori,治疗的现状,2007年庐山共识H.pylori根除方案,Add Your Title,PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0.4,tid,)+T(,0.75,bid),/,T(0.5 tid),PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1)+T(0.75 bid)/T(0.5 tid),PPI(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0.1)+A(1.0),PPI(标准剂量)+L(0.5 qd)+A(1.0),补救治疗方案（复治）,“,有明显异常的慢性胃炎,”,改为,“,慢性胃炎伴萎缩、糜烂,”,“,部分功能性消化不良,”,改为,“,慢性胃炎伴消化不良,”,GERD已不再是,H.pylori,根除的适应症,明确了胃外疾病IDA、ITP为根除治疗的适应症,对于,“,要求治疗者,”,，需要排外报警症状，且年龄在45岁,以下，否则需先内镜检查,世界范围内幽门螺旋杆菌感染的发生率,修 改 内 容,