双相障碍(普及).ppt

Cliquez pour modifier le style du titre,Cliquez pour modifier les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,*,双相情感障碍,崇皇中心卫生院,雷晶晶,一、概述,双相情感障碍是针对单相情感障碍（重性抑郁）而言。,有三组症状,躁狂或轻躁狂发作，,抑郁发作，,伴发的精神病性症状。,躁狂和抑郁反复循环或交替出现，也可混合存在，发作间歇期完全缓解。,它的临床特征：,发病年龄轻、发病率高、复发率高、,共病现象多、临床表现复杂、诊出率低、,误诊率高、致残率高、自杀风险大、病死,率高等。,本世纪初就有学者指出双相情感障碍将是,21,世纪一个突出的精神卫生问题和研究热点。,二、关注的几个问题,1,、较高的发病率,据报道其发病率为,1.2,2.4,，也有报道为,0.5,7.5,，约占人群的,1.3,，占所有重性心境障碍的,20,50,。,2,、高复发率,具有明显的复发性和终身患病的特点,未经治疗的病人，复发可达,90,双相,型的终身患病率,0.3,1.6,3,、症状多样多变,抑郁症状、躁狂症状和精神病性症状复杂多变，患者可以在完全躁狂发作和完全抑郁发作中过渡，不断的变化。,4,、高共病率,酒精和精神活性物质所致的精神障碍的危险性增加，易与,BPD,合并存在，增加了自杀率。有报道,40%,的患者共病酒依赖。,5,、高死亡率,自杀的危险性增加，其危险性高于任何其他类型的精神疾病或躯体疾病。,*自杀风险及自杀致死率为一般人群的,30,倍,*约有,1/3,的患者曾尝试过自杀,*最终有,10,20,的患者死于自杀,6,、个人、家庭和社会负担增加,据报道,1991,年美国该病相关总支出达,450.2,亿美元。,7,、高致残率,被,WHO,列为十大致残疾病,*患者平均减少,12,年的健康生命,*减少,14,年工作能力,*减少,9,年预期寿命,8,、高误诊率,69,80,的,BPD,患者确诊前被误诊为其他精神病，如单相抑郁、精神分裂症、焦虑症和其他情感障碍,儿童注意缺陷与多动障碍（,ADHD,）、品行障碍、物质滥用伴发情感障碍，其中被误诊为单相抑郁者占,31%,。,临床上有,50,70,的单相抑郁实为双相抑郁,。,9,、发病年龄低,发病高峰在,15,24,岁。,10,、低诊出率,易漏诊、误诊，漏误诊率达,40,。,*患者通常在,5,10,年后才被正确诊断，,BPD,首发年龄多在,15,20,岁，而确诊时间多在,25,30,岁，诊断延误,10,年左右；,*患者平均发作三次，或由三名精神科医生才能明确诊断；,*,70,的,BPD,患者是以抑郁为首发症状，而在重性抑郁发作的患者中，约有,30,实为,BPD,而未被诊断。,11,、心血管疾病和癌症的发生率增加,其中使心血管病患者增加,20%,。,12,、治疗难度大。,三、临床表现,（一）躁狂发作：,典型表现为“,三高症状,”，即心境高涨、思维奔逸、活动增多。,1,、心境高涨：患者心境特别愉快，自我感觉良好，洋洋得意，兴高采烈，表情喜悦，语音高亢，自感无比快乐和幸福。患者的高涨心境具有一定感染力。,2,、思维奔逸：患者思维联想速度加快，思维敏捷，内容丰富多变，言语赶不上思维的速度，表现为言语增多，滔滔不绝，口若悬河，手舞足蹈，眉飞色舞，即使口干舌燥，声音嘶哑，还讲个不停。但内容肤浅，信口开河，意念飘忽。,高傲自大，目空一切，自命不凡，盛气凌人，不可一世。自认为最伟大，能力最强，最富有。可达到夸大妄想程度，但内容不荒谬。,3,、活动增多：表现精力旺盛，兴趣广泛，动作敏捷，活动增多，整天忙碌，爱管闲事，做事虎头蛇尾，一事无成。对自己行为无正确判断，常随心所欲，不计后果，如挥霍钱财，东西慷慨送人。注重打扮，但不得体。自认才智过人，狂妄自大，自鸣得意，指挥训斥别人，专横跋扈。好交朋友，接近异性，行为轻浮。自觉精力充沛，有使不完的劲，不知疲倦，睡眠减少。严重时，自控能力下降，举止鲁莽，冲动毁物。,4,、躯体症状：面色红润，两眼有神，可因过度兴奋，体力消耗，引起失水，体重下降。,5,、其他症状：注意力增强，但不持久，记忆力增强，自知力丧失。,（二）抑郁发作：,症状包括心境低落、思维缓慢、意志活动减退（,三低症状,）、认知功能损害和躯体症状。,1,、心境低落：显著而持久的情感低落，抑郁悲观。终日忧心忡忡，郁郁寡欢，愁眉苦脸，长吁短叹，轻者闷闷不乐，兴趣减退，精力减退，心里压抑，无愉快感，高兴不起来。严重时痛不欲生，悲观绝望，度日如年，生不如死。常诉说“活着没意思”。,抑郁心境有晨重夜轻的特点。,患者自卑，自感样样不如人，将过错归于自己，自感无用、无望、无助、无能、无为、无价值。自责自罪，自己连累了家庭和社会。回忆过去，一事无成，想到未来，前途渺茫。,严重时可出现罪恶妄想、疑病妄想、关系妄想、贫穷妄想、被害妄想。,2,、思维迟缓：思维联想缓慢，反应迟钝，思路闭塞，自觉“脑子生了锈”，“脑子涂了浆糊”。表现语量减少，语速减慢、语音低沉，对答困难。,3,、认知功能损害：近事记忆力下降，注意力下降，抽象思维能力下降，学习困难，思维灵活性减退等，导致社会功能障碍。,4,、意志活动减退：呈显著而持久的,抑制。表现行为缓慢，生活被动，身懒少动，不愿交往，常闭门独居，疏远亲友，或整日卧床，不上班，不出门，不与人交往。严重时，蓬头垢面、不修边幅不语、不动、不食，可达木僵状态。伴有焦虑时可坐立不安、搓手顿足、踱来踱去。,5,、躯体症状：睡眠障碍（早醒）、乏力、食欲减退、体重下降、便秘、身体任何部位的疼痛或不适、性欲减退、恶心呕吐、心慌胸闷等。有的患者抑郁症状为躯体症状所掩盖。,严重者常有消极自杀观念或行为，这是抑郁症最危险的症状。应提高警惕。,（三）,精神病性症状,是双相情感障碍的伴发症状，常在病情严重时出现。,躁狂发作时，患者高傲自大，自命不凡，盛气凌人，不可一世。自认为最伟大，能力最强，最富有。可达到夸大或富有妄想程度，但内容不荒谬。,抑郁发作时，在悲观失望基础上出现罪恶妄想；在躯体不适基础上产生疑病观念；还可出现关系妄想、贫穷妄想、被害妄想等。也可出现幻听，常为嘲弄性、谴责性。,（四）临床分型,双相,型障碍,：目前或病史中有达到标准的躁狂发作或混合发作。,双相,型障碍,：反复的抑郁发作及轻躁狂发作，但从无躁狂发作。,混合发作,：躁狂和抑郁症状在一次发作中同时出现，通常在躁狂和抑郁快速转相时发生。,环性心境障碍,：心境高涨与低落交替出现，但程度较轻，不符合躁狂和抑郁发作的诊断标准。,（五）关于诊断,*双相情感障碍的临床症状：,情感症状核心症状,精神病性症状伴发症状。,*根据是躁狂发作还是轻躁狂发作将其分为：,双相,型,双相,型,*按其临床情况准确诊断该病的两个要点：,目前症状特点,既往发作情况,先看目前,1,、目前为混合发作或躁狂发作,无论以往是否有过情感障碍发生，也无论发生的类型为哪种，均可诊断为双相,型；,2,、目前为轻躁狂发作,如果以往有躁狂或混合发作，诊断为双相,型；如果以往有抑郁发作，诊断为双相,型；如果以往无情感障碍病史，诊断待定；,3,、目前为抑郁发作,以往无情感障碍病史或有抑郁发作的，均诊断为“抑郁障碍”；以往有躁狂,/,混合发作的，诊断为双相,型；,4,、目前被诊断为“抑郁症”者,如果日后出现躁狂或混合发作，其诊断应改为“双相型,障碍”。,再看既往,具有以下病史特征的抑郁发作往往是双相抑郁。,（,1,）有抗抑郁剂所致躁狂史。其转躁率,型高于,型，双相高于单相。目前大多数学者认为，,单相患者在抗抑郁治疗中出现转相，应视为双相。,（,2,）有双相障碍家族史,，,特别是躁狂发作家族史，是双相抑郁的重要因素。对双相障碍诊断特异性达,98,。,（,3,）患者病前主要的情绪与行为类型。,情感旺盛气质、心境恶劣气质、环性情感气质和易于激惹气质，与心境障碍关系最密切。有学者强调，,应特别重视病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者,；易于自然转躁或抗抑郁剂治疗后转躁的抑郁发作，应视为双相抑郁。,（,4,）特殊时期发生的抑郁,与月经有关的抑郁、产后抑郁、季节性抑郁。,（,5,）具有特殊素质的抑郁,指在人格障碍或人格偏离正常的情况下发生的抑郁，更有可能转向躁狂。,边缘性人格障碍、环性人格障碍、抑郁性人格障碍、精力过盛型人格特征。,其中边缘性人格障碍者中有,44,曾患有,BP,型或,BP,型障碍。,六、关于治疗,1,、治疗目标：,快速控制急性期症状，使疾病完全缓解；,预防复发和自杀，消除残留症状；改善社会功能；,提高生活质量。,2,、治疗原则：,综合治疗的原则，长期治疗的原则。,综合治疗,包括精神药物、躯体治疗、物理治疗、心理治疗（包括家庭治疗）和危机干预等。,长期治疗,由于,BPD,的终生性、循环性和反复性特点，常呈慢性病程，应坚持长期治疗原则以阻断反复发作。,(1),急性期治疗：,目的：控制症状 缩短病程,注意：治疗充分 完全缓解 避免复燃恶化,时间：,68,周（难治性病例除外）,（,2,）巩固期治疗：,目的：防止复燃 促使社会功能恢复,注意：药物剂量与急性期相同,时间：抑郁发作,46,月 躁狂或混合发作,23,月,如无复燃可转入维持期治疗,（,3,）维持期治疗,目的：防止复发 维持良好社会功能 提高,生活质量,注意：密切观察调整药物剂量,非情绪稳定剂 逐渐减量或停用,情绪稳定剂 使用接近治疗量,时间：因人而异 至少,23,年 逐渐停药,如病情复发恢复原始治疗 维持期需,要更长,（,4,）躁狂,/,混合发作：,轻度：单药治疗 锂盐、丙戊酸钠、抗精神病药,重度：联合用药 锂盐或丙戊酸钠抗精神病药；锂盐丙戊酸钠,推荐使用非典型抗精神病药,（,5,）抑郁发作：,轻度：单药治疗 锂盐或拉莫三嗪,重度：联合用药 锂盐抗抑郁药；锂盐拉莫三嗪抗抑郁药,伴精神病性症状：联合用抗精神病药,不推荐单一使用抗抑郁药，慎用三环类抗抑郁药,有生命危险，严重拒食、自杀企图：,ECT,七、药物的评价,1,、心境稳定剂：,对于,BPD,的治疗，,无论何种类型，均应将它作为基础药物治疗,。,这是由于其特点所决定的，对心境的两极有双向调节作用。,对躁狂和抑郁发作均有治疗作用；,不会引起躁狂和抑郁的转相；,防止频繁发作；,降低复发率和自杀率；,快速起效；,维持治疗可预防复发，不恶化症状，不加剧发作频率；,可单一用药或联合用药、可用于相似的情况；,少有临床上相关的副反应，不会产生如治疗导致的抑郁、循环相的加速、功能的损害、过度的体重增加等。,心境稳定剂包括：碳酸锂、丙戊酸盐、卡马西平、,拉莫三嗪等。,2,、目前心境稳定剂应用中存在的问题,没有把心境稳定剂作为基础性治疗药物，仍停滞在只单一用抗抑郁剂治疗双相抑郁，只单一用神经阻滞剂特别是传统的抗精神病药，治疗躁狂的水平上。,因此产生的不良后果是：导致临床相转相；诱导快速循环发作；频繁转相或快速循环持续存在使疾病变成难治，自杀率升高，社会功能受损加重，医疗资源消耗明显增大。,3,、抗抑郁剂：,一致的观点认为，以抗抑郁剂为主要手段治疗双相抑郁利少弊多。,抗抑郁剂用于治疗双相抑郁的指征：,过去以抑郁发作为主要临床相；,抑郁发作持续时间较长（如超过,1,个月）；,急性抑郁发作，病情十分严重或有严重自杀倾向者；,非快速循环发作或混合发作患者等。,注意事项,一般不主张单一用药，通常,需在充分使用心境稳定剂的基础上使用；,使用抗抑郁剂需要十分谨慎，并避免选择环类抗抑郁剂,，而以安非他酮、,SSRI,为宜；,病情转躁应立即停用抗抑郁剂；,抑郁缓解后一般应及时停用抗抑郁剂，维持治疗只能用于那些停药就复发的病人，后者在双相病人中约占,15,20,。,4,、抗精神病药：,研究显示第二代抗精神病药对双相抑郁具有良好效果。一般来说，患者对这类药物耐受性良好，与心境稳定剂相比，起效更快；与抗抑郁剂相比，转躁率更低。,小 结,双相障碍是一类危害性大、诊断困难、治疗棘手的疾病，应于特别关注。,临床表现：,躁狂发作：典型表现为“三高症状”，即心境高涨、思维奔逸、活动增多。,抑郁发作：包括（三低症状）心境低落、思维缓慢、意志活动减退。（七无症状）无趣、无用、无望、无助、无能、无为、无价值。认知功能损害和躯体症状。,对双相障碍的诊断既要了解目前症状，又要关注既往发作。,一旦确诊其治疗应将心境稳定剂作为基础治疗药物。,谢 谢,