普米可令舒在外科的应用.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,布地奈德混悬液在胸外科围手术期的应用价值,中山大学附属第三医院胸心外科谷力加,胸腔内负压消失,生理无效腔和分流,增加,气管粘膜糜烂,肺膨胀不全,气管插管,机械通气,麻醉药,高浓度氧,减弱肺血管,收缩反应,抑制呼吸功能,气道粘膜,机械性损伤,导致呼吸屏障破坏,全身麻醉对肺功能的影响,麻醉时间,3,小时，术后肺部并发症明显增加,开胸手术对肺功能的影响,应激反应,开胸后，,胸腔内负压消失,术后疼痛,术中牵拉,咳嗽乏力、,分泌物潴留,细胞因子,水平明显升高,挤压和捻搓,肺牵拉,扩张作用消失,肺泡萎陷,肺不张和肺炎等并发症,ARDS,肺水肿,手术麻醉对肺功能的影响,术后,VC,FVC,FEV,1,的变化率,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志,1994,，,14,（,1,）,气管内麻对肺功能的影响更大,上腹部手术对肺功能的影响 中华麻醉学杂志,1994,，,14,（,1,）,全麻术后医院感染构成比,气管插管全麻术后医院感染危险因素研究,中华医院感染学杂志,2002,年第,12,卷第,1,期,医院感染率为,11,79,围手术期肺部并发症发病率 （胸部和上腹部手术）,Respir Med.1996;90(1):25-33,肺部并发症,肺炎,占,16%,支气管炎,占,15%,肺栓塞,占,1%,其它并发症,肺不张占,1.7%,支气管痉挛,占,1%,围术期肺部并发症的种类,肺不张,肺水肿,肺部感炎，,支气管炎,呼吸衰竭甚至,ARDS,COPD,、哮喘加重,支气管痉挛,肺栓塞,death,Chest,1999;115;58S-63S,The incidence of Postoperative Pulmonary Complication,1.thoracotomy and lung resection is about,30%,2.cardiac surgical procedure is about,40%,3.Esophagectomy is about,25-50%,肺部并发症的判定标准1),发热,(,体温,38,持续超过,24h),或血,WBC,11,10,9,/L,(2),有下列症状之一,:,呼吸急促,(,呼吸频率,25/min,持续超过,24h),咳嗽伴痰量增,多,颜色改变,排除心源性因素,(3),有肺部特异性指标之一,:,新出现的肺部体征,(,罗音、呼吸音减弱或管样呼吸音,),低氧血症,(,血氧饱和度,92%,持续超过,24h),排除心源性因素,(4),有实验室或,X,线证据之一,:,胸片新出现的浸润、实变、不张影像或痰培养发现致病菌。,肺部并发症的判定标准,(1),、,(2),、,(3),同时出现,(1),、,(2),、,(3),至少有一个出现合并,(4),时即诊断为术后肺部并发症。,围手术期肺部并发症对预后的影响,围术期肺部并发症对预后的影响,Ann Surg.,2011 Aug;254(2):368-74.,Rueth NM,总结,3996,例,期非小细胞肺癌病人，将发生肺部并发症和未发生的两组回顾性对比分析,结果显示：,总的肺部并发症发生率,36.6%,5,年生存率是,70.9%,和,78.9%,(,P,0.001),OS,明显差于未发生组,(,P,0.001),围手术期肺部并发症显著延长患者住院时间,Jaume Canet,Llus Gallart,Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010;113:1338 50,P 0.001,围手术期肺部并发症显著延长患者住院时间,Jaume Canet,Llus Gallart,Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010;113:1338 50,术后出现肺部并发症的频率与住院天数的关系,围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率,97,年,Moossa AR,报道：,美国,Mayo,医院统计,大约,25%,的术后死亡和肺部并发症有关,围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率,（,1464,例分析,）,Jaume Canet,Llus Gallart,Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010;113:1338 50,围手术期肺部并发症显著增加患者死亡率,Jaume Canet,Llus Gallart,Carmen Gomar.,Postoperative Pulmonary Complications in a Population-based Surgical Cohort Anesthesiology 2010;113:1338 50,术后出现肺部并发症,频率与死亡率的关系,预防围手术期肺部并发症发生的策略,预防围手术期肺并发症的目标,目标：,维护肺功能，让患者安全渡过围手术阶段，保护手术成果,策略：,术前评估 有效干预,为防止肺部并发症的发生，围手术期保护措施应从术前开始，并贯穿术中和术后。,术前评估,认真询问病史,注意点：咳嗽、咳痰、呼吸困难、吸烟史、疾病诱发和缓解因素、治疗史,详细体格检查,体型与外貌、,呼吸情况,(,呼吸频率、呼吸模式,),、有无桶状胸、胸部听诊、肺部叩诊、颈静脉怒张，肝颈返流征,(+),、心脏听诊,术前肺功能评估,手术风险、手术范围评估,术前准备,戒烟,术前至少应禁烟,2,周,呼吸锻炼,进行呼吸锻炼、自主深呼吸、咳嗽。,营养支持,纠正贫血、低蛋白血症和水电解质失衡,其他,综合治疗夹杂症，积极创造条件手术,术前准备,呼吸道准备,清洁呼吸道,廓清气道：,雾化吸入,-,糖皮质激素 （雾化三天）,-,祛痰药：沐舒坦（静推三天）,-,支气管扩张剂 （雾化三天）,体位引流,胸背部拍击,体液平衡：输液、利尿,控制感染,急性上呼吸道感染者应在治疗好转后施行手术,大量痰液者应于痰液减少后,2,周再行手术,慢性呼吸道疾病者，为防治肺部感染，术前,3,天应用沐舒坦,联合抗生素使用,合理应用抗生素治疗是关键：痰培养加药敏试验,术中管理,缩短麻醉和手术时间,手术操作微创化,保证气道通畅并维持足够的通气量,维护循环稳定,规范术中输液,其他：,处理骨折应轻柔，以免脂肪栓塞,术后处理,保持呼吸道通畅,有效镇痛,合理应用有效抗生素（必要时加做深部气道痰培养和药敏试验）,及时发现和处理外科相关并发症：张力性气胸等,其他：,术后,COPD,鼻导管吸氧流量,3 L/min,维持液体出入量平衡,采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管,术后处理：,保持呼吸道通畅,尽早开始雾化吸入,支气管扩张剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛，尽量保持气道的通畅,方案：,选用支气管扩张剂、糖皮质激素及祛痰药物,糖皮质激素（普米克令舒）,祛痰药（沐舒坦）,2,受体激动剂,激励式肺量测定法,预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段,鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流,国外医学呼吸系统分册,2003;23(2):76-8.,布地奈德在胸外科围手术期的应用,糖皮质激素,结,构,细,胞,。,。,。,。,。,炎,症,细,胞,嗜酸性细胞,-,淋巴细胞,肥大细胞,巨噬细胞,树突状细胞,上皮细胞,内皮细胞,气道平滑肌,腺体,细胞因子介质,渗漏,受体,腺体分泌,数量,（凋亡）,细胞因子,数量,细胞因子,数量,糖皮质激素,(GCS),的抗炎作用机制,(,CHEST 2006;130:13011311,),FIGURE 1.Effect of 880,g of,Corticosteroids,on airway mucosal blood flow(Qaw)in 10 subjects without asthma and 10 subjects with asthma over a 90-min observation period.Data are mean values,SE.BSL=baseline;mcL=microliters.,Re-printed by permission from Kumar et al.,16,30,35,40,45,50,55,60,65,BSL,30,60,90,Normal,Asthmatic,*,P=.01 vs.BSL,*P=.01 vs.BSL,Qaw(mcL-min-,1,mL,-1,),*,*,*,ICS,对气道粘膜血流量的影响,糖皮质,激素,雾化,吸入,细胞粘附因子,血管内皮细胞,裂隙减少,炎症区域,血管减少,收缩微血管,局部炎症反应减少,炎症细胞滚动,渗出减少,32,目前认为,GCs,的作用存在二种机制,地塞米松,经典机制,胞内受体(,intracellular glucocorticoid receptor,iGR,),需要数日或周起效,可,持续控制,气道炎症.,布地奈德,非经典机制,膜受体(,membrane glucocorticoid receptor,mGR,),介导的特异性作用,快速起效,可在几分钟内控制急性喘息、咳嗽和呼吸困难等症状.,既往的雾化药物及缺点,地塞米松,+,庆大霉素,+,-,糜蛋白酶,地塞米松是全身性激素，需在肝内转化，起效慢，而气道上皮细胞中含丰富的,11,羟基类固醇脱氢酶，使地塞米松迅速失活,.,地塞米松水溶性高，脂溶性小,雾化吸入气道后在气道局部滞留时间短，肺组织摄取极少,.,地塞米松也可被超声波或加热破坏，结构发生改变，失去药理作用,.,地塞米松,故局部吸入不起作用,地塞米松,1.,雾化吸入庆大霉素,气道上皮药物浓度过低，不能抗感染,.,2.,细菌长期处于亚抑菌状态，产生耐药,.,3.,刺激气道上皮炎症反应,.,庆大霉素,庆大霉素,1.,-,糜蛋白酶没有雾化剂型,.,2.,该药对视网膜毒性较强,雾化时容易接触眼睛造成损伤,.,3.,该药遇血液迅速失活,不能用于咽部、肺部手术患者,.,4.,有报道该药对肺组织有损伤,.,5.,对支气管造成鳞状上皮化,-,糜蛋白酶,普米克,令舒,小档案,化学名：吸入用布地奈德混悬液,1990,年首次在欧洲上市,1999,年在中国上市，是目前唯一经,SFDA,批准可用于雾化吸入的糖皮质激素,安全性好，美国,FDA,批准的,为孕期,B,类用药,5,岁以下儿童唯一可用的雾化吸入型糖皮质激素,全球,BUD,治疗时间,10.141,亿治疗日,(,到,2007,年,6,月,30,日,),普米克令舒药理作用,糖皮质激素,控制气道高反应性,减少参加炎症的细胞个数,降低平滑肌对组胺的反应,抑制胆碱能受体活性,干扰和阻断炎症细胞的浸润,抑制炎症介质的生成与释放,非经典途径是糖皮质激素快速改善症状的机理,Song IH,Buttgereit F.Non-genomic glucocorticoid effects to provide the basis for new drug developments.Mol Cell Endocrinol.2006;246(1-2):142-6,Mendes ES,Pereira A,Dantal I,et al.Comparative bronchial vasonconstrictive efficacy of inhales glucocorticosteroids.Eur Respir J.2003;21(6):989-93,高剂量激素才可能启动非经典途径，快速起效,刘晓鸣，卢思广,.,糖皮质激素膜受体的研究进展,.,国外医学儿科学分册,.2004,；,31,（,4,）：,221-223,Buttgereit F et al.Standardised nomenclature for glucocorticoid dosages and glucocorticoid treatment regimens:current questions and tentative answers in rheumatology.Ann Rheum Dis 2002;61;718-722,Buttgereit F et al.Rapid glucocorticoid effects on immune cells.Steroids 2002;67:529-534,普米克令舒局部抗炎强度是地塞米松的,1000,倍,药物水溶性相对亲脂性,GSC,受体亲和力 皮肤变,(,m,g/ml)log K(0),大鼠人肺 白作用,周身用,氢化可的松,2902.810.13,强的松龙,2002.410.1,地塞米松,1002.61*11,局部用,BDP/BMP0.1/104.9/4.42.3/15.30.4/13.5600/450,布地奈德,143.77.89.4980,氟替卡松,0.14.518181200,*,以地塞米松的强度为,1,*卞如濂,2004,年五月版,糖皮质激素特性比较,布地奈德是唯一,FDA,批准的雾化吸入糖皮质激素,1,1.S,zefler,SJ,et al.Safety profile of budesonide inhalation suspension in the pediatric population:worldwide,experience.Ann Allergy Asthma Immunol.2004;93:8390.,2.,杨媛华，中国医学论坛报,.2009,FDA,批准可用于雾化吸入的糖皮质激素,布地奈德,二丙酸倍氯米松,地塞米松,曲安奈德,X,X,X,糖皮质激素的注射剂型如地塞米松、氢化可的松等经呼吸道局部雾化吸入时，产生的雾化颗粒较大，达不到,35,m,的有效颗粒，因而药物只能沉积在大气道。由于其结构中无亲脂性基团，因而与糖皮质激素受体的亲和力较低，局部抗炎作用弱。其水溶性较大，与气道黏膜组织结合较少，肺内沉积率低，很难产生疗效,2,。,大剂量短期使用普米克,令舒,对血浆皮质醇浓度无显著量效影响,Wilson AM,et al.Systemic Bioactivity profiles of oral prednisolone and nebulized budesonide in adult asthmatics.Chest.1998;114:1022-7.,普米克令舒用法用量详见说明书,研究结果显示：强的松龙具有显著的剂量依赖性血浆皮质醇抑制作用（,P0.0001),而雾化普米克,令舒,即使4,mg/,天时未产生血浆皮质醇抑制作用，耐受性良好。,(,入选患者平均年龄,34.7,岁,),布地奈德围手术期的应用,方法：,Behr,和,Phillips,报道在手术前应用布地奈德周以上,机制和结论：,通过抑制、,-白三烯,等炎症介质的释放，抑制中性粒细胞趋化和吸附等作用，可有效改善术前肺功能。,检测指标：,秒用力呼气量是判断激素治疗后肺功能改善更加灵敏的指标,布地奈德围手术期的应用,张海燕报道：,对照组,拔管前给予地塞米松注射液静脉注射,1,次，剂量,1-5mg,，,观察组,拔管前气道痉挛发,30min,给予普米克令舒雾化吸入，拔管后即刻吸入,1,次，然后,30min,吸入,1,次，共,3,次计量,0.5-5mg/,次，,观察指标,气道痉挛发生率；喉头水肿发生率；气道痉挛消失时间；喉头水肿消失时间,结果：,P,0.05,差异无统计学意义,结论：,普米克令舒,雾化吸入,可代替静脉用地塞米松防治气管插管后的气道炎症,中国医学创新,2012,年,1,月第,9,卷,1,期,布地奈德围手术期的应用,廖培娇报道：,两组病人术后体温 血液细胞计数变化无显著差异,方法：,60,例病人随机分为对照组（喷喉方雾化吸入）实验组,采用布地奈德 进行雾化吸入,检测指标：,术后痰液中,IL8,、,TNF-a,水平,结果：,1,、第,4,天实验组均降至术前水平，而对照组未明显下降,2,、同时间点比较 实验组较对照组水平低,.,实验组在痰液量、咳嗽、咳痰症状改善方面优于对照组。,结论：,采用布地奈德 雾化吸入在改善上腹部术后病人术后咳嗽 咳痰症状 减轻术后气道炎症反应方面具有显著疗效 建议临床推广应用,布地奈德围手术期的应用,胡欢喜报道,观察组给予普米克令舒,+,沐舒坦，,对照组给予沐舒坦。,观察指标,术后出现咽喉痛、喉水肿、声嘶和症状缓解时间,结果,:,观察组并发症症状缓解时间明显短于对照组,（,P,0.05,）,布地奈德围手术期的应用,德国专家,B,l,kbas S,前瞻性对比研究,46,例需要手术的合并,COPD,肺癌病人术前应用布地奈德后对肺功能改善情况,方法：,手术前,1,周,第一组：噻托溴铵,+,福莫特罗,+,布地奈德,(GR1),第二组：噻托溴铵,+,福莫特罗,(GR2),均衡检验：,年龄、身高、体重、吸烟史和,COPD,分期（,P,0.05,）,研究结果显示：,1,、,GR1(n=24),vs,GR2(n=22).FEV1(2.0L vs 1.7L p=0.031),、,增加,FEV1(0.31L vs 0.10L p=0.02),2,、,GR1(n=24),vs,GR2(n=22).,手术后肺部并发症,(11.1%vs 42.9%,p=0.04),Eur J Cardiothorac Surg.,2011 Jun;39(6):995-1000.2010 Oct 22.,布地奈德围手术期的应用,中南大学石志辉硕士论文,观察雾化吸入布地奈德的疗效比较,方法：,对照组可必特,2.5ml,+,生理盐水,2ml,，,观察,1,组予可必特,2.5ml+,布地奈德,1mg,观察,2,组予可必特,2.5m+,布地奈德,2mg,均为,1,次,/6h,雾化吸入，但不全身使用糖皮质激素。分别于治疗第,5d,和第,10d,进行疗效评价,结果：,1,、观察,2,组症状体征改善有效率,(92.6%),、对照组,(69.2%,，,P0.01),、观察,1,组,(82.5%,，,P0.05),。,2,、治疗第,5d,，对照组、观察,1,组、观察,2,组,FEV1,分别增加,10.0%,、,15.8%,和,23.7%,，,3,、治疗第,10d,分别增加,22.8%,、,29.4%,和,32.9%,，,4,、观察,2,组患者的动脉血氧饱和度,(SpO2),在治疗,48h,即较治疗前明显增加，而观察,1,组及对照组,SpO2,在治疗,72h,后才有明显增加。,结论：,布地奈德,8mg/d,组,较布地奈德,4m/d,组患者的症状及肺,功能改善更快更好。雾化吸入布地奈德,8mg/d,，连续,10,天，用药安全,无严重临床药物副作用。,普米克,令舒,雾化吸入护理的注意事项,吸药后温水漱口,(,洗脸,),避免药物进入眼睛,吸药前不能抹油性面膏,雾化时产生的口水需吐掉,谢谢,!,