有创血压监测剖析.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,有创动脉血压监测,豫西协和医院内科,ICU,李小洋,有创动脉压监测,:Stephen Hales,1711,母马,铜管进行股动脉插管,9,英尺玻璃管,有创动脉压监测,:,Poiseuille,1828,Jean-Leonard-Marie,Poiseuille,Hemodynamometer,有创动脉压监测,:,现实,68,名受试者,学位,:,学士或以上,61.8%,工作经验,护理工作超过,4,年,94.1%,ICU,工作超过,4,年,83.9%,有创动脉压监测,1,或,2,次,/,周,97.1%,调查问卷,(18,个问题,),有创动脉压生理学,有创动脉压监测技术,有创动脉压波形解读,有创动脉压监测,:,现实,平均得分,36.7,11.8%,(11.1 61.1%),McGhee BH,Woods SL.Critical care nurses knowledge of arterial pressure monitoring.,Am J,Crit,Care.,2001;10:43-51.,有创动脉压监测,:,适应症,实时监测动脉血压,收缩压,舒张压,平均压,留取动脉血标本进行血气检查,有创动脉压监测,:,动脉插管,动脉置管方向应与血流方向相反,动脉插管应为,20 G(,粉色,),14G(Orange),16G(Grey),18G(Green),20G(Pink),22G(Blue),24G(Yellow),有创动脉压监测,:,动脉插管,并发症,:,影响插管部位远端肢体灌注,护理措施,:,检查侧支循环情况,置管前,桡动脉,:Allen,试验,其他动脉,(,腋,肱,股,足背,):,肢体颜色,温度,毛细血管充盈时间,运动,置管过程中,经常观察,将氧饱和度传感器留置在动脉插管远端,有创动脉压监测,:Allen,试验,有关桡动脉与尺动脉完整性的检查,操作过程,检查者压迫患者的桡动脉与尺动脉,要求患者反复握拳直至手掌发白,检查者松开患者的桡动脉或尺动脉,观察患者手部循环及颜色恢复情况,对另一动脉重复相同检查,结果,手部颜色应在,6,秒钟之内恢复,有创动脉压监测,:Allen,试验,有创动脉压监测,:Allen,试验,Allen,试验阴性,安全地进行桡动脉穿刺置管,临界值尚存在争议,Allen,试验阳性,阻断桡动脉时超声多普勒或数字血压测量,有创动脉压监测,:,动脉插管,并发症,:,动脉出血,护理措施,:,动脉插管部位暴露在视线之内,透明敷料覆盖,三通锁定,插管部位固定,有创动脉压监测,:,动脉插管,并发症,:,导管相关感染,护理措施,:,置管过程中无菌操作,常规更换无菌敷料,经常检查插管部位有无感染征象,有创动脉压监测,:,技术要点,冲洗液体为,500 ml 0.9%NS,通过管路与传感器相连接,加压袋内压力为,300 mmHg,持续冲洗速度,3 5 ml/hr,防止动脉血液返流或堵塞管路,有创动脉压监测,:,技术要点,使用肝素盐水防止导管血栓形成,其实并无必要,研究比较肝素盐水及普通生理盐水,“,与肝素抗凝相比,加压下的持续冲洗才起到保证管路通畅的作用,”,这一研究表明冲洗袋中液体仅需要加压,而不需要肝素化,Gamby,A.,&Bennett,J(1995).A feasibility study of the use of non-,heparinised,0.9%sodium chloride for,transduced,arterial and venous lines.Intensive and Critical Care Nursing,11(3),148 150.,有创动脉压监测,:,技术要点,传感器,气液平面,监测动脉血压变化,由患者动脉插管至传感器的液柱,传导压力,有创动脉压监测,:,气泡,管路中的气泡是导致血流动力学监测错误的最常见原因,气泡通常会使机械信号的传导减弱或发生衰减,导致波形衰减,压力读数错误,即使,1 mm,直径的气泡也可以导致波形严重失真,有创动脉压监测,:,管路预冲,首先利用袖带产生的压力排除冲洗液中的空气,然后,冲洗整个管路系统,常见的空气存留部位,三通,各种接头以及传感器,在预冲及导管使用过程中需特别注意,有创动脉压监测,:,防止管路进气,开放管路进行取血或调零后,应当立即快速冲洗整个管路系统,包括取血或调零所使用的三通,将所有连接处旋紧,确保空气不会进入,避免增加三通或延长管,保持冲洗液袋中液体不会走空,并保持袖带压力为,300 mmHg,定期轻弹并冲洗管路和三通,有创动脉压监测,:,参考平面与调零,动脉压监测系统必须,以左心房水平作为参考平面,(leveling),将大气压设置为,0,(zeroing),有创动脉压监测,:,参考平面,将监测系统的气液平面,(,通常为传感器顶端的三通,),与心脏的体表标志点对齐,心脏的体表标志点,(,phlebostatic,axis),第四肋间线与腋中线交点,有创动脉压监测,:,调零,操作,:,气液平面与大气相通,按动监护仪的调零功能键,作用,:,将大气压作为零点,将气液平面作为零点,消除零点漂移,(,zerodrift,),有创动脉压监测,:,传感器校准,传感器校准,调零,(zeroing),消除外界大气压和静水压的影响,“,根据现有证据,仅需要进行一次调零,除非传感器与监护仪脱开,”,Ahrens T,1994,很多护理研究人员建议每班护士都应对传感器进行调零以确保传感器读数准确,Darovic,G.,Vanriper,J.,&,Vanriper,S.(1995).Arterial pressure monitoring.In,Darovic,G.(Ed),Hemodynamic,Monitoring:Invasive and noninvasive clinical application.(pp.177-210).Philadelphia:W.B.Saunders Company.,Ahrens,T(1994).Ask the Experts.Critical Care Nurse,14(6),98-99.,Chulay,M(1995).Ask the experts.Critical Care Nurse,15(2),108.,有创动脉压监测,:,传感器位置,传感器的位置,接近动脉插管部位,或,固定在患者床头,传感器应当固定在导管尖端水平,留置导管的肢体应与右心房位于同一水平,phlebostatic,axis,Campbell,B(1997).Arterial waveforms:Monitoring changes in configuration.,Heart and Lung,26(3),205-215.,Chulay,M(1995).Ask the experts.,Critical Care Nurse,15(2),108.,Chulay,M.,&Holland,S(1997).Ask the experts.,Critical Care Nurse,17(3),14-16.,Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniques in bedside,hemodynamic,monitoring.(5th,ed,).St Louis:Mosby.,有创动脉压监测,:,传感器位置,传感器低于右心房,血压读数升高,传感器高于右心房,血压读数降低,Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniques in bedside,hemodynamic,monitoring.(5th,ed,).St Louis:Mosby.,有创动脉压监测,:,传感器位置,护士必须了解传感器位置的重要性,不准确的读数可以导致错误的治疗,对患者造成危害,有创动脉压监测,:,参考平面与调零,准确性,每当气液平面与参考点的相对位置改变时,均应重新确定参考平面并调零,消除静水压的影响,一致性,体表标志点应当特殊标明,有创动脉压监测,:,管路,传感器与动脉插管间的管路长度影响监护仪读数,顺应性差,长度,120 cm,半径足够大,管路需要传导来自插管尖端的液体搏动,管路过长或过短,过硬或过软都会影响读数的准确性,Daily,E.,&Schroeder,J.(1995).Techniques in bedside,hemodynamic,monitoring.(5th,ed,).St Louis:Mosby.,有创动脉压监测,:,动态反应试验,血流动力学监测系统的动态反应,(dynamic response),自然频率,(natural frequency),动脉血压搏动或快速冲洗试验的压力信号引起压力监测系统振荡的速度,衰减系数,(damping coefficient),系统振荡衰减直至最终静止的速度,有创动脉压监测,:,动态反应试验,第一步,:,确定自然频率,进行快速冲洗操作,方波试验,在记录纸上记录方波及随后振荡波形,测定两个连续振荡波之间的距离,(t,mm),计算自然频率,(Fn),Fn=,走纸速度,(mm/s)/t,有创动脉压监测,:,动态反应试验,第二步,:,确定波幅比值,测定两个连续振荡波形的波幅,(A1,A2),计算波幅比值,(A2/A1),有创动脉压监测,:,动态反应试验,第三步,:,确定动态反应特性,将自然频率作为,X,轴,将波幅比值作为,Y,轴,确定图中两条直线的交点位置,有创动脉压监测,:,动态反应试验,自然频率越高,(,间距越小,),系统的动态反应特性越好,如果两个连续振荡波之间的距离,2,个小格,无论波幅如何,系统缺乏准确性,衰减举例,适当的衰减,临床例证,衰减不足,反跳波间距,2,个小格,第二个反跳波与第一个高度相同,系统衰减不足,压力不准确,(,过高,),衰减过度,没有反跳波,逐渐降低到基线水平,系统过度衰减,压力不准确,(,低估,),与收缩压及舒张压相比,平均压不受影响,影响波形准确性的因素,降低波形的因素,(,衰减过度),空气,血液,/,纤维蛋白,管路打折,管路过软,放大波形的因素,(,衰减不足,),管路过长,三通过多,有创动脉压监测,:,护理要点,有创动脉压监测,:,血压读数,选择正确的导管,传感器调零,参考平面正确,有创动脉压监测,:,血压读数,护士往往不相信有创动脉压监测结果,转而测定无创血压,“,只要管路通畅,传感器系统设置及功能正常,有创动脉血压测定应当最为准确,”,Chulay,M.,&Holland,S(1997).Ask the experts.,Critical Care Nurse,17(3),14-16.,有创动脉压监测,:,血压读数,有创动脉压与无创血压的区别,测定循环血容量的不同成分,有创动脉血压测定压强,即单位面积上循环血液所产生的压力,袖带血压测定血流,单位时间内流过的血液量,有创动脉压监测,:,血压读数,健康人有创及无创血压测定,MAP,相差不超过,10 mmHg,高血压患者,无创血压低估实际血压,低血压患者,无创血压高估实际血压,有创动脉压监测,:,压力波形,当对有创血压读数有怀疑时,应当观察动脉压力波形,有创动脉压监测,:,压力波形,The initial steep up swing is called the,anacrotic,rise and occurs during early systole with the opening of the aortic valve and left ventricular contraction.The rounded peak of the waveform is due to the continued stroke volume ejection from the left ventricular contraction and is therefore still in systole.The other side of the waveform is the downward slope which,represents the peripheral run off following the cessation of the contraction.The notch on the downward slope represents the closure of the aortic valve and is called the,dicrotic,notch which heralds the onset of diastole and the waveform will continue to decline until the next systole(,Darovic,&,Vanriper,1995,).,有创动脉压监测,:,压力波形,有创动脉压监测,:,压力波形,收缩期升支,(,anacrotic,limb),主要反映了左心室收缩所产生的脉压,有创动脉压监测,:,压力波形,升,支肩部,(,anacrotic,shoulder,),波形的圆顶部分,主要反映了容量移动的结果,波形,峰值即为收缩压,有创动脉压监测,:,压力波形,重,脉波,(,dicrotic,limb,),重搏切迹,(,dicrotic,notch,),主动脉,瓣关闭及逆向波,重搏切迹位置,主动脉瓣关闭时间,动脉压测定部位,有创动脉压监测,:,压力波形,重脉波,(,dicrotic,limb,),重搏切迹,(,dicrotic,notch,),主动脉瓣关闭及逆向波,重搏切迹位置,主动脉瓣关闭时间,动脉压测定部位,有创动脉压监测,:,压力波形,重搏切迹后的波形受到动脉顺应性和心率的影响,在下一收缩周期前测定舒张压,