急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,急性冠脉综合征指南中心电图规范化解读,方丕华,中国医学科学院 中国协和医科大学,心血管病研究所 阜外心血管病医院,心律失常诊治中心 教授,功能检测中心 主任,一、急性冠状动脉综合征的概念,急性冠状动脉综合征分类：,ST,段抬高的急性冠状动脉综合征:,ST,段抬高的,AMI,ST,段不抬高的急性冠状动脉综合征,不稳定心绞痛,非,ST,段抬高的,AMI,急性冠状动脉综合征：,因易损或高危斑块破裂引起的一组心肌缺血的临床综合征,ACC/AHA 2007,二、急性冠状动脉综合征的相关指南,ACC/AHA,处理不稳定心绞痛和非,ST,段抬高型心肌梗死指南（2000年第1版，2002年第2版，,2007年,再修改,158页,）,ACC/AHA,处理,ST,段抬高型心肌梗死指南（1999年第1版，,2004年,修改，,211页,）,ESC,处理,ST,段抬高的急性心肌梗死指南（,2003年,39页,）,ESC,诊断和处理非,ST,段抬高型急性冠脉综合症指南（,2007年,63页）,2004年，211页,2007 年，,158,页,2003年,39页,2007年,63页,共471页,！,三、急性心肌梗死的定义及相关心电图标准,AMI,定义:,2003年，,ESC,指南认为对急性心肌梗死可从临床、心电图、生物标记物和病理学特征等不同方面进行定义.心肌梗死是指长时间缺血引起的心肌坏死。,诊断进展性心肌梗死的,ECG,标准为：,当出现相应的临床症状时有下列心电图改变：,ST,段在,J,点抬高0.2,mV(V,1,V,3,),或者0.1,mV（,在其他导联）或者,ST,段压低或,T,波,异常,临床确诊心肌梗死的,ECG,标准为：,V,1,V,3,导联出现,Q,波,或者,Q,波0.03,s(,aVL,aVF,V,4,V,或,V,6,）,ESC 2003 STEMI,指南,四、心电图在,ACS,分类中的作用,ST,抬高,急性冠状动脉综合征,急性冠状动脉综合征,非,ST,抬高,急性冠状动脉综合征,ST,抬高的,MI,不稳定心绞痛,心肌酶正常,心肌酶异常,非,ST,抬高的,MI,ECG,ACC/AHA,2007 NSTEMI,五、心电图在,ACS,诊断中的作用,ECG,是诊断,ACS,的一线诊断工具,患者到达急诊室后10分钟内应完成,ECG,检查,ECG,无,ST,段抬高者，至少应在6小时和24小时重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做,ECG,检查,ACC/AHA 2007 NSTEMI,六、心电图在,ACS,治疗中的作用,时间就是心肌！时间就是生命！,七、心电图在,ACS,预后评估中的作用,ST,段压低的导联数和,ST,段压低的程度可以提示 缺血的严重程度，并与预后相关。,在2个或以上导联出现,ST段压低0.5,mm(0.05 mV),伴有临床症状时，提示,NSTE-ACS,ST,段压低1,mm(0.1 mV),1,年的死亡和,MI,发生率为11%,ST,段压低2,mm(0.2 mV),1,年的死亡率升高6倍,ESC 2007,NSTE ACS,指南,死亡率随着,ST,段抬高的导联数的增加而增加。初始12导,ECG,上预测死亡的重要因素包括左束支阻滞（,LBBB）,和前壁心肌梗死。,2007,ACC/AHA STEMI,指南,八、,ACC/AHA,处理,ST,段抬高型心肌梗死指南,（,ECG,作用和相关规定）,(一),院前处理,将心电图在院前处理中的作用定为,a,类：,2所有参与高级生命支持（,ACLS）,的救助的人员都应该对怀疑有,ST,段抬高型心肌梗死（,STEMI）,患者常规行12导,ECG,检查。,3如果存在,STEMI,的证据，院前救助人员就应逐条核对有关再灌注“清单”，并将,ECG,和“清单”的结果传送给预定的医疗控制中心和/或收治医院。,2004,ACC/AHA STEMI,指南,(一,),院前处理,在院前给予溶栓治疗中，将,ECG,的作用定为:,a,类,急救人员在下列情况下可行院前溶栓治疗：（1）救护车上有医生或者（2）组织精良的急救中心（,EMS）,配有能够在现场传输,12导,ECG,的全职救护人员，而且救护人员进行过初步的和不断的,心电图知识,和,STEMI,治疗的培训，能在线下达医嘱和有,STEMI,处理方面有经验的指导者。,2007,ACC/AHA STEMI,指南,(二,),在急诊科的初步识别和处理,将,ECG,在急诊科的作用定为类：,1所有胸部不适患者（或类似心绞痛患者）或有,STEMI,其他症状的患者在到达急诊科后的10分钟之内必须行12导,ECG,检测，并呈送给有经验的急诊科医生。,2如果初始心电图不能诊断,STEMI，,但患者仍有症状，而且临床上高度怀疑为,STEMI,时，应每隔510分钟做一次心电图，或采用连续12导心电图监测,ST,段变化，以便检测到进展中的,ST,抬高。,3对于下壁,STEMI,患者，应获取右胸导联的心电图以便发现提示右心室梗死的,ST,段抬高。,2004,ACC/AHA STEMI,指南,12导,ECG,在急诊科是整个治疗决策过程的核心,！,局限于,V,1,至,V,4,导联的,ST,段明显下移，伴随右胸导联的高,R,波和直立的,T,波，提示正后壁心梗和左回旋动脉阻塞。这种情况下，后壁导联（,V,7,或,V,8,）,及二维超声心动图非常有助于诊断,对于新出现的,LBBB,伴有典型缺血病史的患者，应采用下列3种,ECG,标准之一诊断为心肌梗死：在,QRS,正向波的导联上,ST,段抬高0.1,mV；V1V3,导联上,ST,下移0.1,mV；,在,QRS,呈负向波的导联上，,ST,段0.5,mV。,2004,ACC/AHA STEMI,指南,由于,STEMI,患者可能突然出现致命的室性心律失常，,所有患者到达急诊科后都要行心电图监测,！,(二,),在急诊科的初步识别和处理,将,ECG,评估再灌注治疗效果的作用定为：,a,类,1开始溶栓治疗后的60180分钟之间应该监测,ST,段抬高，心律和临床症状等情况。提示再灌注的无创检查结果包括：症状减轻保持或恢复血液动力学和心电的稳定性及,开始治疗的6090分钟内,ST,段抬高幅度降低至少50%。,2004,ACC/AHA STEMI,指南,(二,),在急诊科的初步识别和处理,(三,),住院期间的处理,心电图监测是,CCU,工作人员的一项重要的任务他们必须能够熟练地阅读心电图，根据梗死部位和心律选择合适的导联，以及放置导联在合适的部位来检测右室梗死。,精确而合适的导联放置和细致的电极和皮肤处理对于改善,ST,段监测的临床价值是很重要的,护士应该监测缺血的,ST,段变化,，特别是在早晨常规护理时。因为有证据显示，患者在6,AM,和中午之间更易于出现缺血事件。,2004,ACC/AHA STEMI,指南,(三,),住院期间的处理,因为,ST,段的变化在同一患者可能因不同的缺血机制而使得在不同的导联间变化，所以有关,ST,段监测的共识是应行12导联监测。,包括,STEMI,在内的急性冠脉综合症患者最应优先监测,ST,段。指南建议对这类患者最少监测24小时，直到没有不良事件后12到24小时为止。,2004,ACC/AHA STEMI,指南,将,ECG,技术估测梗死面积大小的作用定为：类,所有,STEMI,患者都要进行,ECG,随访24小时，而且在出院时要评估再灌注是否成功和/或梗死的范围，评估方法部分是通过有无新的,Q,波来确定。,基础心电图上,ST,段移位的范围为测量心肌受损的数量提供了一个半定量的方法，可以估测以后心肌梗死面积的大小。采用,QRS,计分系统（基于,QRS,波的每个波的间期和幅度），通过12导,ECG,计算出来的点数可以估测心肌梗死的面积大小。如此算出来的每1个点代表大约3%的左室心肌，这个方法的实用性已在确诊为心急梗死患者的尸检研究中得到证实。,2004,ACC/AHA STEMI,指南,(三,),住院期间的处理,将,ECG,诊断右心室梗死的作用定为：类,所有下壁,STEMI,和血液动力学恶化的患者都应该描 记,V,4,R,导联的心电图，看有无,ST,段抬高，同时行超声心动图检查，以便确定有无右室梗死。,在,V1,导联和右前胸导联,V,4,R,上,ST,段抬高1,mm，,是右室缺血患者最有诊断价值的,ECG,表现。,2004,ACC/AHA STEMI,指南,(三,),住院期间的处理,将运动试验的作用分别定为、,b,和类,类,1,STEMI,患者，如没有预选做心导管治疗，而且没有高危的特征，那么在住院期间或出院后早期要行运动试验，以便评估有无可诱发的心肌缺血和其程度。,2当患者基线异常影响,ECG,诊断时，应在行标准运动试验时，加做超声心动图和心肌灌注影像检查。,b,类,STEMI,患者可以在出院前行运动试验，以制定出院后的运动处方或者评估以前经冠脉造影诊断的冠状动脉病变的功能状态。,2004,ACC/AHA STEMI,指南,(三,),住院期间的处理,类,1未进行成功的再灌注治疗的患者在,STEMI,的2天 内，不应行运动试验。,2下列患者不应行运动试验，不稳定的梗死后心绞痛，失代偿的,CHF，,致命的心律失常，限制运动能力的非心脏原因，及有其他行运动试验的绝对禁忌证的患者。,3运动试验不应做为已被预选做心脏导管手术的,STEMI,患者而行危险性分层。,2004,ACC/AHA STEMI,指南,(三,),住院期间的处理,九、,ACC/AHA,处理不稳定心绞痛和非,ST,段抬高型心肌梗死指南（2007）,（,ECG,作用和相关规定）,(一),初始评估和处理,将,ECG,的作用定为：,a,类,3所有院前的急诊医疗服务（,EMS）,人员对怀疑为,ACS,的胸痛患者都应行12导,ECG,检查，建议最好使用带有计算机自动诊断功能的心电图机。,4如果12导,ECG,显示急性心肌损伤或缺血，高级生命支持（,ACLS）,人员就应将,ECG,传送给预定的医疗控制机构和收治医院。,2007ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,(一,),初始评估和处理,早期危险分层中，将心电图的作用分别定为、,a,类,类,3所有胸部不适（或类似心绞痛）或有疑似,ACS,的其他症状的患者，在到达急诊科后应尽快行12导,ECG,检查，并送给有经验的急诊医生诊断评估，时间应争取在10分钟内完成。,4如果初始,ECG,不能明确诊断，但患者的症状仍持续存在，而且高度怀疑为,ACS,时，应每间隔1530分钟做一次心电图，以便发现潜在的进展中的,ST,段抬高或下移。,a,类：,3如果初始心电图不能明确诊断，应该加做,V,7,-V,9,导联，以便排除左回旋支阻塞所致的心肌梗死。,4如果初始心电图是非诊断性的，可以采用连续12导心电图监测代替间断12导心电图检查。,2007,ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,12导心电图虽然不是完美无缺，但其作用处于评估和处理急性心肌缺血患者决策程序中的中心地位。,在至少2个相邻导联上,ST,段抬高0.1,mV,的患者中，90%以上的患者通过一系列的心肌酶测定而最终确诊为心肌梗死。这样的患者应首先考虑为急性再灌注治疗的人选。,ST,段下移的患者刚开始时考虑为不稳定心绞痛或非,ST,段抬高性心肌梗死，鉴别这二者最终依赖于检测血液中心肌坏死的生物学标志物。,2007,ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,(一,),初始评估和处理,非特异性,ST,段和,T波变化通常被定义为,ST,段偏移0.5,mm（0.05 mV）,或,T,波倒置2,mm（0.2mV）,对诊断帮助不大。,导联上孤立的,Q,波可能是正常的心电图，特别是在下壁任何导联上都没有复极异常时。,胸痛患者如心电图完全正常也不能排除,ACS,可能性，因为1%6%的这类患者最终被证明患有心肌梗死（定义为,NSTEM），,而且至少有4%的患者被证明是不稳定心绞痛。,ST,段和,T,波变化时必须考虑其他可能的常见原因，如,ST,段抬高常见于左室室壁瘤，心包炎、心肌炎，变异性的心绞痛，过早复极，左室心尖球囊综合症（,Takotsnbo,心肌病）和,W-P-W,综合症等；而深倒,T,波见于中枢神经系统疾病和用三环类抗抑郁药或吩噻嗪类药物治疗患者。,2007,ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,(一,),初始评估和处理,参考心电图上正后壁心急梗死，根据心脏磁共振（,CMR）,成像技术定位的结果，提出了新的定位诊断术语。,CMR,研究提示，,V1,和,V2,导联异常增高的,R,波（等同于,Q,波）说明心肌梗死位于,LV,侧壁，而,I,和,aVL,（,但不包括,V,6,）,上的异常,Q,波表示中前壁心肌梗死。,因而，心电图上的“后壁”和“高侧壁心梗”在解剖上应分别是“侧壁心梗”和“中前壁心梗”。,2007,ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,(一,),初始评估和处理,(二,),早期住院处理,2007,ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,出院前危险分层中，将运动心电图试验的作用定为：类,3选择负荷试验应根据静息时,ECG、,运动能力、当地专家和技术配备情况。平板运动试验对于能够运动的患者有用的，这些患者应没有基础,ST,段异常，束支沮滞，,LV,肥厚，心室间传导异常，起博心律，预激和地高辛效应等。,由于简单、价廉，操作方法和试验意义的解释广为人知，标准低水平的运动,ECG,负荷试仍然是那些能够运动，而且静息时,ECG,的,ST,段偏移能够判断的患者最合适的试验。,(三)特殊人群,一般,ECG,负荷试验对女性的预测价值比男性差，主要是因为女性患,CAD,的可能性要比男性低。,与以往没有,CABG,术的,UA/NSTEMI,患者相比，,CABG,术较常见于男性，老年人及更可能伴有糖尿病的患者。30%以上的,CABG,术后患者的静息,ECG,异常，因此,ECG,负荷试验较少有结论性结果。,2007,ACC/AHA UA/NSTEMI,指南,谢谢,！,