急性下尿路感染.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,泌尿系统难治感染实例抗菌治疗方案分析,黄海辉,复旦大学附属华山医院抗生素研究所,流行病学,全球每年,1.5,亿人罹患尿路感染，所消耗的医疗费用约为,60,亿美元,尿路感染为社区感染的第,2,3,位原因,尿路感染占医院感染的,35%-45,，为医院革兰阴性杆菌败血症的首位原因,医院获得性尿感约,50%-80,系留置导尿管或其它装置所致,流行病学,是普通人群常见的感染性疾病，每年影响,20,20-56,岁的女性；,大约有,40-50,的女性在其一生中至少发生一次,UTI,；,留置尿管者复发率高，发作间隔短，,10,万,cfu,/ml,，对左氧氟沙星、头孢克洛、头孢呋辛、阿莫西林,-,克拉维酸等均敏感，对氨苄西林耐药,”,。,患者经,5,天治疗后症状和尿常规均好转遂停药。停药后,2,天症状复发，再次给与左氧氟沙星,0.5qd,治疗,1,周，症状尿常规好转后停药，停药,3,天后再次复发,问,1.,复发原因？,2.,进一步诊治？,病例,1-,续,细菌敏感，所选药物尿浓度高，且初始治疗有效,？其他原因？复杂因素,再次清洁中段尿培养：阴性,B,超：左肾小结石,治疗,头孢克洛,0.5,tid,po,症状体征好转，总疗程,3,周。,泌尿外科就诊，去除结石。术前预防用药头孢呋辛静脉滴注,病例,1-,续,讨论单纯性尿路感染常规治疗疗效欠佳时要考虑有无复杂因素存在，如尿路结石、糖尿病等,引起复杂尿感的病原以肠杆菌科、铜绿假单胞菌、肠球菌多见，反复发作者多耐药,复杂性尿路感染的首要治疗为去除复杂因素,病例,2,患者，男，,72,岁,因反复发热、尿频、尿急,11,个月就诊。,患者于,13,年前患膀胱癌经膀胱镜下手术切除。,第一次发作并治疗,11,个月前复查膀胱镜，术后,30 h,出现高热,(,体温,39),、尿频、尿急。血常规,:,白细胞,27.2 109/L,，中性粒细胞,:0.928;,尿常规,:,尿蛋白,(+),，白细胞,:13,15/HP,。,头孢曲松,2 g/d IV,2 d,，无效,;,改为依替米星,200 mg/d IV,3d+,左氧氟沙星,PO,。体温正常，尿频尿急消失。复查血常规正常，尿常规正常，停依替米星，维持左氧氟沙星口服治疗。服药,2,周后停药。,周炯等。,中国医学科学院学报2012,34:310,病例,2-,续,第二次发作并治疗,继第一次左氧氟沙星,2,周后停药，尿沉渣镜检示白细胞,25,30/HP,，并出现高热，再次住院，尿培养结果为铜绿假单胞菌,头孢哌酮,/,舒巴坦,3 g bid IV,，,2 d,后体温正常,;,维持治疗,2,周，复查尿培养,2,次，均无菌生长，出院。出院后，继续口服阿莫西林,/,克拉维酸钾,375 mg,tid,和磷霉素,1 g,tid,症状未再出现，多次尿常规检查正常，口服,2,个月，停药。,周炯等。,中国医学科学院学报2012,34:310,病例,2-,续,第三次发作并治疗,停药,1,周后，无诱因再次高热,(,体温,39),，尿频、尿急症状轻微，尿常规白细胞增高。再次入院，尿培养为铜绿假单胞菌生长，仅碳青霉烯类、哌拉西林,/,他唑巴坦、头孢吡肟、阿米卡星敏感，环丙沙星中介，左氧氟沙星耐药。,给予哌拉西林,/,他唑巴坦,4.5 g,tid,IV,，,24 h,后热退，症状消失，维持治疗,2,周，复查血、尿常规正常出院。,周炯等。,中国医学科学院学报2012,34:310,病例,2-,续,第,4-8,次发作并治疗,出院后曾先后口服过磷霉素、安美汀、头孢克肟，方案为单一用药，疗效不佳。疗程一般为,1,2,周，停药,1,周左右，最短一次,3 d,即复发，共,7,次，住院,5,次。均表现为发热，排尿不适，尿频、尿急等症状，尿常规白细胞增高，送检中段尿培养阳性结果中，均为铜绿假单胞菌。,周炯等。,中国医学科学院学报2012,34:310,病例,2-,续,CT,病程中曾行,CT,检查示,:,膀胱癌术后，膀胱壁稍增厚，轻度炎症可能性大，右肾上极低密度灶，局灶炎症病变不除外，前列腺增大伴钙化。,3,个月后复查,CT,示,:,膀胱癌术后，膀胱壁稍厚，轻度炎症可能性大，右肾上极背侧肾周脂肪囊低密度考虑炎症后遗改变可能性大，对比,3个月前,CT,，右肾上极低灌注区消失,周炯等。,中国医学科学院学报2012,34:310,病例,2-,续,最终诊治,门诊确诊为：,RUTI,，且为多重耐药铜绿假单胞菌所致。,虽然药敏报告左氧氟沙星耐药，但因门诊口服治疗需要且喹诺酮类药物尿药浓度显著高于血药浓度，方案为左氧氟沙星,0.5 g,qd,;,配伍磷霉素,1 g,tid,;,疗程,6,个月。每月于门诊复诊，症状无复发，尿常规正常。复查,3,次清洁中段尿培养，未发现致病菌。停药观察,6,个月，未再复发，临床治愈。,周炯等。,中国医学科学院学报2012,34:310,病例,2-,续,本例患者诊断明确，为,RUTI,，,13,年前膀胱癌手术史，本次可能因医疗操作,(,膀胱镜检查,),引起,其致病菌与尿路感染常见病原菌大肠杆菌不同，为院内感染常见致病菌铜绿假单胞菌所致，且为多重耐药,因疗程不足，致患者多次再发。,此外，患者肾脏,CT,检查已经发现右肾上极轻度低密度，考虑局灶炎症病变不除外，疗程仍以单纯、急性尿路感染的,2,周为主，也是其发展为,RUTI,的重要因素。,反复发作性尿路感染的治疗,RUTI,的治疗包括急性发作时治疗、长期预防及,(,女性,),性生活后预防。,大肠杆菌、腐生葡萄球菌、其他肠杆菌、肠球菌属等是其常见致病菌,急性发作的治疗方案为,:,大肠杆菌对复方新诺明总体耐药率小于,20%,的，应作为首选,;,磺胺过敏或总体耐药率大于,20%,的，可选呋喃妥因，头孢类或左氧氟沙星等奎诺酮类,。其他抗生素如,-,内酰胺类也可使用，包括阿莫西林或其与克拉维酸复合剂型等。,反复发作性尿路感染的预防,预防：,适用于非孕育龄妇女尿路感染半年中再发,2,次或全年再发,3,次，及,5,岁以下儿童存在膀胱、输尿管,3,4,度反流者,用药方案为复方新诺明,240 mg,睡前服、环丙沙星,125 mg,睡前服、头孢克洛,250 mg,睡前服等。疗程,6-12,个月。,与性生活有关的女性尿路感染，可于性生活后服用复方新诺明或呋喃妥因等抗菌药物预防。,绝经期妇女雌激素浓度较低者，可加用阴道用雌激素治疗以减少复发,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析,-,文献,2006,2010,年,门诊，反复发作尿路感染，近期感染治疗,2,周以上未治愈，,86,例入选。,除外严重感染和妇科感染疾病,中段尿细菌培养阳性者,30,例,(34.9%),。,以大肠埃希菌为主，共,24,例,;,粪肠球菌,3,例,;,肺炎克雷白,3,例,;,合并支原体感染,5,例。,彩色超声波检查,肾结石,5,例，肾盂积水,8,例。,膀胱镜检查,3,例，,1,例膀胱癌手术后，,2,例有肠腺增生,简桂花等。,中国中西医结合肾病杂志2013,，,14,：,127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析,2,分期治疗方法,治疗期,:,抗生素按正规剂量治疗，直至尿常规正常，维持,4,周。,巩固期,:,抗生素减量使用，如每日,3,次减为每日,2,次，维持尿常规正常,4,周，如出现反复，再转为治疗期，时间计算在治疗期内。,维持期,:,抗生素减为每晚,1,次，维持治疗,3,个月，如尿常规正常则停药。如尿常规出现反复，则转为巩固期，时间计算在巩固期内。,观察期,:,停用抗生素观察半年。如尿常规有反复，则转为维持期，时间计算在巩固期内，可延长维持期治疗达半年,简桂花等。,中国中西医结合肾病杂志2013,，,14,：,127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析,3,尿路感染治疗疗效判定,治愈,:,尿路症状消失，尿细菌培养阴性，停药后尿常规正常持续半年以上。,有效,:,尿路症状消失，尿细菌培养阴性，尿常规基本正常，但有时尿白细胞出现异常，,3,10/HP,。,无效,:,治疗期、巩固期、维持期或观察期,(,半年内,),出现发作性尿路感染或尿白细胞出现异常持续高于,10/HP,简桂花等。,中国中西医结合肾病杂志2013,，,14,：,127,反复发作性尿路感染的细菌检验和药敏情况及治疗分析,4,86,例中,总治愈,77,例,(89,5%),，,有效,7,例,(8,1%);,其中,5,例伴有肾结石，,1,例伴有严重糖尿病，,1,例肾移植合并慢性排异，病情稳定处于维持期，但尿常规多次异常，尿白细胞,10/HP,以下。,无效,2,列：患者中,1,例为多发肾结石伴肾衰竭，但无肾盂肾炎急性发作。另,1,例为肾移植后，在观察期有急性肾盂肾炎发作，经治疗后又获痊愈,简桂花等。,中国中西医结合肾病杂志2013,，,14,：,127,病例,3,患者，女性，,70,岁,宫颈癌术后，直肠癌术后，,DM,，自,2007,年起因膀胱功能障碍留置导尿,2012.10.27,常规就诊换导尿管，换管过程中有血尿，次日出现发热，,38.7,度，伴小腹胀痛、呕吐,急诊：血常规,WBC12.44,，,N89%,；尿常规,WBC182/ul,，,RBC445/ul,，细菌,2886/ul;B,超右肾大量积水，左肾轻度积水伴结石,病例,3-,续,初步诊断：复杂性上尿路感染,10.29,左氧氟沙星,0.5 iv,qd,，因寒战，改为头孢哌酮,/,舒巴坦,3.0 iv bid,11.1,复查血象好转，但未恢复正常，血培养摩根摩根菌，头孢比肟、庆大霉素和亚胺培南敏感，尿培养光滑念珠菌，,3,万,/,ul,11.5,仍有发热，,37.8,度，尿常规,WBC425/ul,细菌,894/ul,病例,3-,续,11.5,入院，诊断：复杂性上尿路感染，血流感染,美罗培南,0.5 iv q8h,11.7,体温平，中段尿培养热带念珠菌，对氟康唑敏感,加用复康唑,0.2,qd,po,11.13,复查血象和尿常规均正常，血培养二次阴性,法罗培南,0.2 bid,po,+,氟康唑,0.2,qd,po,出院,导尿管相关尿路感染,导尿管相关尿路感染的发生率约,9%,23%,。,UTIs,的发生与引流系统的类型有关：,开放式引流系统,4,天内即可出现菌尿症,封闭式引流系统可将出现菌尿症的时间延长至,30,天以上,导尿管留置时间越长,UTIs,的危险性越大：,置管超过,7,10,天患者,50%,出现,UTIs,置管超过,30,天患者,UTIs,发生率超过,90%,导尿管相关性尿路感染微生物学,(4w),导尿管相关尿感,治疗,无症状菌尿一般不用抗菌药物治疗,治疗对象：有感染临床症状或怀疑和肯定合并菌血症者,治疗首选拔除或更换留置时间超过,2,周的导尿管,根据细菌培养及药敏结果选用抗生素,经验治疗方案同复杂性尿路感染,念珠菌属等真菌感染，可酌情应用氟康唑等吡咯类或氟胞嘧啶，必要时予以两性霉素,B,静脉继以口服总疗程,14,天,导尿管相关尿感：预防,预防感染：严格无菌操作、及时拔除、封闭集尿系统、集尿袋始终处于膀胱水平之下,预防导管插入：阴茎套导管、间歇导尿,聚维酮碘滴注、耻骨上导尿,部分短程导尿患者（例如肾移植、泌尿科、妇产科手术手术）全身预防应用抗生素可能有效,长程导尿局部或全身应用抗生素预防，效果有限,病例,4,患者,4,，老年女性，,70,岁,反复尿频尿痛,3,年，加重,3,天。,患者,3,年前行左肾结石碎石术后第,2,天即有畏寒，高热，查血常规,WBC18000,，,N92%,，尿常规,WBC250/ul,，,RBC132/ul,，蛋白,+,。肾区叩痛（,+,）。尿培养血培养均阴性。当时诊为急性肾盂肾炎，血流感染？予以阿莫西林,/,克拉维酸,1.8 bid iv,3,天后热退，则静脉改口服治疗,11,天后停药。,病例,4,之后,3,年下尿路感染反复发作，每次口服抗菌药物,2-3,周，尿常规好转后即停药，但隔,2-3,月后复发。,3,月前再次发作，先后予以头孢克肟、阿莫西林,/,克拉维酸、法罗培南均无好转。清洁中段尿培养为白色念珠菌，,B,超提示左肾再发结石，伴少量肾积水。予以氟康唑,0.2qd,治疗,2,周后好转停药。,本次发病第一天，在家自服头孢克肟,0.1 tid1,天，自觉无好转次日自服呋喃妥因,0.1,tid,1,天。症状仍无好转至门诊就诊。门诊查血常规正常，尿常规,WBC 550/ul,，镜下见酵母菌。考虑真菌感染可能大，予以氟康唑,0.2qd,口服，,3,天后症状好转，但复查尿常规仍,WBC420/ul,。遂加用,5-FC1.5tidpo,，疗程,3,周。好转后停药。如需手术，术前后氟康唑,0.2-0.4qd,。,念珠菌属尿路感染,念珠菌是尿培养中第,3,位常见病原菌,约占所有送检中段尿标本的,10%,其中白念珠菌占,50%70%,光滑念珠菌约占,20%,其次为热带念珠菌、近平滑念珠菌等。,不同患者群体中也有差异,肾移植患者中光滑念珠菌占,53%,白念珠菌占,35%,婴儿中光滑念珠菌较少,近平滑念珠菌较较多见,老年人中光滑念珠菌较多见。,念珠菌属尿路类型,肾盂肾炎型:与细菌性肾盂肾炎相似,可有多发性肾皮质脓肿,集合管或肾乳头弥散性真菌浸润、肾乳头坏死,部分伴真菌球形成,膀胱炎型:偶有气尿。,输尿管梗阻型:真菌球移行至输尿管,可发生肾绞痛、肾盂积液,若双侧完全梗阻则无尿。,肾乳头坏死型:临床表现同一般肾乳头坏死。,念珠菌属尿路感染的治疗,无症状念珠菌尿：单纯尿培养阳性而尿液镜检未发现真菌菌丝者,除高危人群外不推荐抗真菌治疗。如需手术，术前后氟康唑,0.2-0.4qd,膀胱炎：,氟康唑敏感者，氟康唑,0.2,qd2,周,氟康唑耐药者：,AmB-d,0.3-0.6mg/kg.d,，治疗,1-7,天，或口服氟胞嘧啶,25mg/kg,qid,疗程,7-10,天。,AmB-d,膀胱冲洗不推荐，但氟康唑耐药菌，尤其光滑念珠菌感染有帮助,肾盂肾炎：氟康唑,0.2-0.4qd,，,2,周；氟康唑耐药者,AmB-d,0.5-0.7mg/kg.d,氟胞嘧啶,25mg/kg,qid,疗程,2,周,念珠菌属尿路感染的治疗,真菌球：,除新生儿外，建议手术切除,氟康唑,0.2-0.4,qd,，或,AmB-d,0.5-0.7mg/kg.d,氟胞嘧啶,25mg/kg,qid,如病灶与肾脏集合系统相通，可将,AmB-d,配成,50mg/L,溶液，进行膀胱冲洗。疗程须持续至症状缓解，尿培养阴性。,多数光滑念珠菌和克柔念珠菌对氟康唑不敏感一般需用,AmB,d,。棘白菌素、伏立康唑、,LFAmB,等药物尿液浓度较低,不推荐使用,尿路感染治疗结果不理想的常见原因,剂量不足,疗程不够,患者依从性差,泌尿系统结石等复杂因素,细菌以外的病原体感染,医生思路局限于氟喹诺酮类等少数类别药物，对当地、近期的细菌耐药性不了解,尿路感染的中医诊治,急性发作阶段,重用清热利湿药,如银花、连翘、黄柏、知母、大青叶、败酱草、白花蛇舌草、虎杖、紫花地丁、蒲公英,急性期菌尿控制后的尿道综合征,养阴清热通利药物,如生地、赤芍、黄柏、知母、土茯苓、竹叶、甘草梢、通草、石苇、葎草、白英等。,顽固的、反复发作的尿路感染,长期依赖抗生素,稳定病情以后,及时应用益肾固肾、补气健脾、理气化湿的药物,扶助正气,改善体质,增强抗病能力,从根本上治疗。,沈庆法，沈正荣。尿路感染的中西医诊治。中国临床医生，,2009,，,37,：,67,谢谢！,