凝血药的合理使用.ppt

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与凝血反应,（,4,）活化血小板直接激活,F,F,（前激肽）,血管内皮损伤,-,启动外、内源性途径激活,FX-,共同途径,-,（,Ga+,、凝血因子）凝血活酶复合物生成,-,凝血酶生成（关键）,-,纤维蛋白生成（可溶,不溶）,血小板机制,凝血机制,二、,常用促凝血药的临床药理及应用,促凝血药：,能加速血液凝固或降低毛细血管通,透性，促使出血停止。,按作用机理分类,作用于血管壁的药物,抗纤维蛋白溶解药,作用于血小板的药物,作用于凝血因子的药物,局部止血药和其它,1.,作用于血管壁的药物,1.1垂体后叶素（催产素和血管加压素组成）,药理：,无选择性收缩内脏小动脉,应用：,各类大出血,肺出血,食管及胃底静脉曲张破裂出血,产后出血、促进宫缩、引产,注意：,（,1),禁用于高血压、冠心病及心力衰竭患者,(2),孕妇及胎位不正、产道狭窄等产妇禁用,(3),一次极量不超过,20U,1.,作用于血管壁的药物,1.2,卡巴克洛（卡洛柳钠即安洛血（水杨酸盐），卡洛磺钠即阿度那（磺酸钠盐）,药理：,降低毛细血管通透性，缩短出血时间,应用：,毛细血管受损和病变出血，如：,血管性紫癜,视网膜出血,慢性肺出血,脑出血、痔出血、子宫出血等。,注意：,(1),对动脉出血和大量活动性出血无效,(2),水杨酸过敏者禁用卡络柳钠（安络血）,2.,抗纤维蛋白溶解药,氨甲苯酸、氨甲环酸及氨基己酸,药理：,作用于纤溶酶原激活因子，,抑制纤,溶,酶原激活,为,纤溶酶,抑制纤维蛋白溶解而止血。,应用：,纤溶性出血等各类出血,各类外伤或手术出血,肺出血,上消化道出血,肝硬化出血,注意：,(1),止血作用：氨甲环酸,氨甲苯酸,氨基己酸,(2),氨甲苯酸可用于链激酶和尿激酶过量出血,(3),血栓形成倾向和血栓栓塞病史者慎用,(4),氨甲苯酸对癌症出血及创伤出血无止血作用,(5),日最大用量：,0.6g,，过大易促进血栓形成。,3.,作用于血小板的药物,酚磺乙胺,(,止血敏）,药理,:,增加血小板数量,缩短凝血时间,加速血块收缩；也可降低毛细血管通透性。,应用：,各类出血，如,:,血小板减少性和过敏性紫癜出血,手术出血（预防和治疗）,脑出血,胃肠道、泌尿道出血、皮肤出血等,注意：,(1),可与其它类型（氨甲苯酸、,VitK,）合用协,同止血,(2),一次剂量宜,1g,3.,作用于血小板的药物,醋甘氨酸乙二胺,消化道,/,外科,/,妇科,/,痔疮,/,眼鼻出血疗效好,喀血、颅脑出血、肝功不良及血小板数量 极少出血疗效差,重组人血小板生成素（特比澳、,rhTPO,、,rHuTPO),用于恶性实体瘤化疗后血小板减少症（,50,109/L),重组人白介素,-,11,（迈格尔、巨和粒，,rhIL-11),用于实体瘤和白血病放化疗后血小板减少症的治疗，也可用于其它原因引起的血小板减少症。,4.,促进凝血因子活性及补充凝血因子药物,4.1,维生素,K1,，维生素,K3,，维生素,k4,药理,：肝内凝血因子,（）,合成必须物质,，参与因子（、,）的合成。,应用,：,VitK,缺乏或活力下降导致凝血因子合成障碍：,低凝血酶原血症,肠道吸收不良性,VitK,缺乏症,新生儿出血,药物性出血（双香豆素类和水杨酸类）,广谱抗菌药物性,VitK,缺乏症,注意：,(1,）,VitK4,、,VitK3,可引起肝损伤，肝功能不良者使用,VitK1,。肝硬化引起的低凝血酶原性出血,VitK,无效。,（,2,）新生儿出血：一般用,VitK1,（,3,）用于抗凝剂（华发林等,),引起的低血酶原血症，先,用最小有效剂量，后测定凝血时间调整剂量。,4.2,血凝酶（立止血、巴曲亭、巴曲酶）,药理：,类凝血酶,(,促进出血部位血栓形成和止血）和类凝血活酶样（缩短凝血时间）作用，促进凝血而止血。,应用：,各类出血，如,外科手术预防治疗用出血,上消化道出血,肺出血、肾出血,月经过多和五官科出血,注意：（,1,）出血部位凝血，血管内无此作用,（,2,）血栓病史者、,DIC,、血液病导致出血禁用，妊娠,3,个月内孕妇不宜使用,（,3,）日最大用量,8ku,用药期间观察出、凝血时间,4.,促进凝血因子活性及补充凝血因子药物,4.,促进凝血因子活性及补充凝血因子药物,4.3,人凝血因子,（抗甲种血友病因子、海莫莱士）,药理：,由血管血友病因子（,vWF,）和,因子,组成，（,1)vWF,桥联血小板和内皮胶原蛋白结合，促进凝血，且有保护,因子,作用；,(2),因子,参与内源性凝血途径。,应用：,缺乏或获得性因子抑制物增多症引起纠正或预防凝血因子的出血，主要用于治疗,甲型血友病,注意：,（,1,）对乙型及丙型血友病无效,(2),大量输注产生溶血反应，,20U/kg/,日可出现肺水肿,(3),可能出现寒战，发热，荨麻疹等过敏反应,(4),输液器应带滤网装置，药液宜在,1,小时内输完,5.,局部止血药物,凝血酶：,（,1,）局部出血（干燥粉末或溶液（,50-250U/ML,喷洒或喷雾于出血表面）,（,2,）消化道出血（溶液（,10-100U/ml,）口服或局部灌注,（,3,）严禁注射用药和膀胱冲洗，使用前临时配制。,明胶海绵：,用于创伤止血（贴敷创面止血）,6.,其它,云南白药：著名成药（国家保密配方）,药理：,三七为主要成分，三七有,“,止血神药,”,之称，散瘀血，止血而不留瘀，对出血兼有瘀滞者更为适宜。明显促进大鼠和家兔的血小板聚集，增强血小板的活化百分率及血小板表面糖蛋白的表达。能缩短大鼠和家兔的血凝时间，对家兔动脉血管条有明显的收缩作用。,止血活性成分：,三七氨酸（三七素），钙离子等,现有剂型（上市）：,六种（胶囊、散剂喷雾剂、酊剂、膏剂、创可贴）,临床应用,:,用于跌打损伤，瘀血肿痛，吐血、咳血、便血、痔血、崩漏下血，支气管及肺结核咳血，溃疡病出血，疮疡肿毒及软组织挫伤，闭合性骨折，以及皮肤感染性疾病。,生长抑素（,施他宁,）,药理：,(1),抑制生长激素、胃酸、胃蛋白酶、胃泌素、胰腺内分泌和外分泌在基础或应急状态下的分泌，降低酶活性,.(2),减少内脏血流，降低门静脉压力，降低侧,支,循环的血流和压力,.,应用：,用于肝硬化门脉高压所致的食管静脉出血；消化性溃疡应激性溃疡、糜烂性胃炎所致的上消化道出血；,注意：,（,1,）胰岛素依赖患者使用时应每,3-4,小时监,测血糖,（,2,）过敏、产妇和哺乳期妇女禁用,奥曲肽（善宁、善得宁）,药理：,同生长抑素,应用：,门脉高压所致的食管静脉曲张破裂出血,应激性溃疡及消化道出血,ER-CP,术后急性胰腺炎并发症等,注意：,(1),过敏者、孕妇、哺乳期妇女、儿童禁用,(2),长期治疗前和治疗后,6-12,个月进行胆囊超声检查,1,次,凝血质（凝血酶原,-,凝血酶）,用于各类出血，不可静注,鱼精蛋白,用于肝素过量及喀血引起的出血（,1mg,可中和肝,素,100,单位）,凝血酶原复合物（含多种凝血因子）,针对性用于急性出血的防治,纤维蛋白原：,用于先天性低纤维蛋白原血症、原发性和继发性纤溶引起的低纤缩蛋白原血症。,7.,常用止血药剂量汇总表,药物名称,常用给药方式及剂量,iv(,推注,),iv,（滴注）,im,p o,垂体后叶素,5-10 U,5-10U,-,-,卡巴克洛,-,25-100mg qd,10mg bid,2.5-5mg tid,氨甲环酸,0.25-0.5g tid,0.25-0.75g tid,-,1.0-1.5g tid,氨甲苯酸,0.1-0.3g bid,0.1-0.3g bid,-,0.25-0.5g bid,酚磺乙胺,0.25-0.75g tid,0.25-0.75g tid,-,0.5-1g tid,重组人血小板生成素,300U/kg,皮下，,qd,-,-,-,重组人白介素,-11,25,g/Kg,皮下，,qd,-,-,-维生素,K1,10mg bid,-,10mg bid,维生素,K3,-,-,2-4mg tid,2-4mg tid,维生素,k4,-,-,5-15mg qd,2-4mg tid,血凝酶,1.0-2.0ku qd,-,1.0-2.0ku qd,-,云南白药,-,-,0.25-0.5g qid,生长抑素,250,g,250,g/h,-,-,奥曲肽,0.1mg q8h,0.1mg q8h,-,-,鱼精蛋白,-,2.5-4mg/kg bid,-,-,纤维蛋白原,首次1-2g,8,.,选用和比较,血管收缩药,卡巴克络,主要治疗血管性出血，对凝血障碍无效,作用于血小板药物,用于原发性和继发性血小板减少性出血，,酚磺乙胺,有肯定作用，应用最广,促进凝血因子活性药物,维生素,K,为药物性出血及外源性凝血障碍首选药。,巴曲酶（血凝酶）,适用于各种出血,凝血酶,仅限于局部止血,补充凝血因子药物,凝血酶原复合物,等血浆凝血因子补充剂，治疗一定要有针对性,抗纤溶药物,可广泛用于治疗多种出血性疾病。,氨甲环酸,一般不用于,DIC,继发性纤维性出血，以防血栓形成，有必要应在肝素化基础上应用。,其它,云南白药,用于少量出血有明显效果，大出血只起辅 助作用,鱼精蛋白,有抗凝血凝酶原激酶作用，但一般不用于对抗非肝素所致抗凝,9,.,促凝血药的药物相互作用,药物,相互作用药物,相互作用结果,维生素,K,口服抗凝药,香豆素类）,产生相互拮抗作用,大剂量水杨酸类、磺胺类、奎宁、奎尼丁、硫糖铝、考来稀胺、放线菌素,D,等,可影响维生素,K,疗效,氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸,氨基己酸与青霉素、尿激酶等溶栓剂,配伍禁忌,避孕药或雌激素,增加血栓形成危险,酚磺乙胺,其它类型止血药（如氨甲苯酸、维生素,K,等,),可增强止血效果,右旋糖酐,降低酚磺乙胺疗效,氨基己酸,混合注射可引起中毒,卡巴克洛,抗组胺药、抗胆碱药,可降低卡巴克洛的止血效果,抗精神病药（如氟哌啶醇,),、抗癫痫药,可降低合用药物的疗效,鱼精蛋白,青霉素及头孢菌素,配伍禁忌,胰岛素,鱼精蛋白可延长胰岛素的作用,凝血酶原复合物,抗纤溶药（如氨甲环酸氨甲苯酸等）,增加发生血栓并发症的危险,10,、易混淆药品名称,血凝酶：,巴西矛头蛇毒液中分离的一种巴曲酶，适用于各种,原因出血,凝血酶：,局部止血药,凝血质,:,使凝血酶原转变为凝血酶的促凝血药,凝血酸：,即氨甲环酸，抗纤溶蛋白溶解药,凝血酶原复合物：,多种凝血因子组成的凝血因子补充剂,1,1,、,用药原则,（1）,明确病因,，特别是获得性出血性疾病，防治基础疾病,如控制感染、治疗胆道疾病、抑制变态反应等。,（2）避免接触和使用可加重出血的药物，如,阿司匹林、氯,吡格雷,等抗血小板药物，如为血友病，慎用华法林、,肝素等抗凝药。,（3）药物只能作用于止血过程的一个或几个环节，应,结合,病因和药物的作用机制,选药。,（4）联合用药时，要考虑药物的,协同和拮抗,作用,（5）任何一种药物都不可能制止,大血管损伤性出血,，需不,失时机的选用,外科,治疗,三、,常用促凝血药的不良反应,1,血管收缩止血药,卡巴克洛（卡洛柳钠）,垂体后,叶素,（,1,）长期反复使用会发生水杨酸反应，需及时停药，,（,2,）有癫痫史和精神病史者慎用。,（,3,）肌内注射可有局部刺激作用,（,1,）可引起血压升高、冠脉痉挛,(2),消化道反应：可引起腹痛、腹泻、恶心等,（,3,）过敏反应：出汗、心悸、胸闷,不可与氨基己酸配伍注射，以防中毒,静注偶可发生过敏性休克,血栓形成倾向慎用,酚磺乙胺（止血敏）,2,作用于血小板药物,3,.,促进凝血因子药物活性及其补充药物,3,.1,VitK3,对红细胞中缺乏葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶的患者可诱发溶血性贫血。,VitK4,可至肝损害,3,.2,孕妇大剂量使用,VitK,可使新生儿出现胆红素血症。,3,.3,凝血酶：注射用药可发生血管内广泛血栓，严禁注射,3,.,5,人凝血因子,：个别患者出现血小板减少性紫癜和溶血性贫血，输液过快易引发头痛，心动过速、血压下降等,3,.4,血凝酶：偶见过敏性休克,大剂量（,8KU/,日）产生抗凝作用,4,.,其它,4,.1,抗纤溶药偶有腹泻、恶心、呕吐等，与其它凝血因子合用易形成血栓,4,.2,泌尿手术后、肾扭伤、血友病伴血尿患者用抗纤溶药易造成尿路阻塞,4.3,鱼精蛋白：（,1,）静脉注射过快可发生低血压、心动过缓、胸闷、呼困等不良反应,（,2,）血容量偏低者可发生周围循环衰竭,我院现有促凝血药,药品名称,规格,维生素,K1,注射液,1ml(10mg),酚磺乙胺注射液,2ml(0.5g),氨甲环酸注射液,10ml(1.0g),，,10ml(1g),卡洛黄钠粉针剂,20mg,血凝酶,1,单位,立芷血,1.0KU,人纤维蛋白原,0.5g,外用冻干人纤维蛋白粘合剂,2ml,人凝血因子,因子,300IU,人凝血酶原复合物,200IU,凝血酶,500,单位,垂体后叶素,2ml:6,单位,奥曲肽,1ml(0.1mg),云南白药,0.25mg,生长抑素,3mg,部分药物作用的凝血阶段,1.作用于血管壁的药物,2.作用于凝血因子的药物,3.抗纤维蛋白溶解药,4.作用于血小板的药物,谢谢,Thanks for your attention,