问病史-体查材料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,岳阳市一人民医院,岳阳市一人民医院 心血管内科 潘 港,病史采集及体格检查,内容,(Contents),一般项目,主诉,现病史,既往史,系统回顾,个人史（,社会及职业史,）,月经史,家族史,问诊提纲,病历内容,记录格式,一般项目,(General data),姓名,性别,年龄,婚姻,民族,职业,通讯地址,病史叙述者及可靠程度,入院日期,记录日期,主诉,(Chief complaint),病人感受最明显的症状,就诊的主要原因,包括病人感觉最痛苦的一个或,数个主要症状,(,体征,),及持续时间,主诉的形式,主诉部位,)(,性质,),主要症状持续时间,记录的要求：言简意赅,文字简练,用一、二句话概括疾病的主要问题,一般主要症状不超过,35,条，总字数不超过,20,字,Samples,发热、咽痛,2,天,寒战、发热、咳嗽、右侧胸痛,3,天,左乳房无痛性肿块,4,月余,右下肢跌伤、疼痛、活动障碍,3,小时,火焰烧伤周身,2,小时,Samples,主诉包括几个发生时间不同的症状，,按发生先后依次叙述，如：,活动后心慌、气短,2,年，双下肢水肿,1,周,上腹部反复疼痛,4,年余，大量呕血,1,小时,注意的问题,主诉要有一定的意向性,主诉一般不能使用诊断用语,如：糖尿病,1,年,心脏病,2,年,现病史（,Present illness,）,1,起病情况与患病时间及诱因；,2.,主要症状的特点；,3.,病情的演变与发展；,4,伴随症状；,5,诊治经过；,6.,病程中的一般情况,现病史内容,起病情况,起病缓急,患病时间,发病状态,病因与诱因,一般描述方法：,患者于,(,时间,)(,诱因,)(,急缓,)+,首发症状,例,:,患者于,2009,年,2,月,8,日饱餐后突感上腹部疼痛,现病史内容,主要症状的特征,出现部位、性质、程度及持续时间,部位：上腹部、右下腹,性质：钝痛、胀痛、刺痛、绞痛、撕裂样,程度：轻度、重度、能否忍受,时间：短暂、阵发或持续,现病史内容,主要症状的特征,症状出现、减轻或加重的时间及与生理功能的关系,肺结核多在午后发热,夜间阵发性呼吸困难是左心衰竭的表现,十二指肠溃疡常在餐前痛，进食可缓解,胸膜痛在深呼吸或咳嗽时加重,结肠炎的腹痛可于排便后缓解,现病史内容,病情的发展与演变,逐渐加重还是逐渐好转，有无促成因素,有无新的症状出现,伴随症状,腹泻伴呕吐可能为胃肠炎,腹泻伴脓血便、里急后重可能为痢疾,现病史内容,诊治经过,何时在何处诊治？,曾作过那些检查？结果如何？,曾用过什么药？剂量？疗效如何？,现病史内容,诊治经过,重点了解对治疗有重要意义或安全性,小的用药情况,*糖尿病病人用降糖药情况,*心衰病人服用毛地黄情况,*哮喘病人使用茶碱情况,*结核病人服用抗痨药情况,*感染病人使用抗生素的情况,一般情况,患病后的全身表现,:,饮食状况,大、小便状况,睡眠状况,精神状况,体力状况,体重增减情况,注意问题,现病史与主诉时间一致、紧扣主诉展开,病史短的要尽量详细,病史长则重点突出、简明扼要避、免流水账,注意记载有鉴别意义的阴性症状,咳嗽、咳痰，但无咯血,上腹部疼痛，不向其他部位放散,既往史（过去史）,Past history,既往健康状况,曾经患病情况,外伤手术史,预防接种史,过敏史,既往所患疾病及治疗情况,重点：,与现在疾病有关的疾病，,如疑有肝硬化应重点了解,有无黄疸、血吸虫病、营养障碍等,急性传染病：如伤寒、乙脑、麻疹等,既往史（过去史）,Past history,系统复习：按各系统疾病要点有顺序的补充询问,手术外伤史,应记录手术或外伤的名称、日期及有无后遗症,或记为：无手术、外伤史,既往史（过去史）,Past history,How to do it？,自我介绍，相互认识,首先询问就诊原因,尽可能给病人机会以自己的方式述说,倾听病人陈述,对病人的症状做出准确判断,从病人的叙述中形成诊断假说,提出适当问题，缩小诊断范围,综合归纳出病史,注意事项,(,Tentions,),避免暗示性套问或诱导性提问（客观性）,语言通俗,注意病人的文化层次,避免使用不通俗的医学术语，以免误解,注意学习方言俗语,记录时用医学术语,为病人保密,危重病,急救现场：简单讯问主症，立即重点查体，迅速抢救，病情缓和后补充,全身体格检查,第一节 全身体格检查的基本要求,全身体格检查,(complete physical examination),基本要求如下：,1,、全身体格检查的内容务求全面系统。,这是为了搜集尽可能完整的客观资料，起到筛查的作用，也便于完成住院病历规定的各项要求。,2,、全身体格检查的顺序应是从头到脚分段进行,。,3,、遵循上述全身体格检查内容和顺序的基本原则的同时，,允许形成自己的体检习惯。,4,、体格检查应特别注意原则的灵活性。,5,、全身体格检查的顺序。,以卧位患者为例：一般情况和生命征,头颈部,前、侧胸部,(,心、肺,),(,患者取坐位,),后背部,(,包括肺、脊柱、肾区、骶部,)(,卧位,),腹部,上肢、下肢,肛门直肠,外生殖器,神经系统,(,最后站立位,),。,以坐位患者为例：一般情况和生命征,上肢,头颈部,后背部,(,包括肺、脊柱；肾区、骶部,)(,患者取卧位,),前胸部、侧胸部,(,心、肺,),腹部,下肢,肛门直肠,外生殖器,神经系统,(,最后站立位,),。,6,、,强调边查边想，正确评价；,边问边查，核实补充。,7,、检查过程中与患者的适当交流，,8,、掌握检查的进度和时间。,熟悉检查项目之后，可以使体检从容不迫、井然有序地进行。为了避免检查给患者带来的不适或负担，一般应尽量在,30,40min,内完成。,9,、,检查结束时应与患者简单交谈，,说明重要发现，患者应注意的事项或下一步的检查计划。但如对体征的意义把握不定，不要随便解释，以免增加患者思想负担或给医疗工作造成紊乱。,第二节 全身体格检查的基本项目,1,一般检查生命体征,(1),准备和清点器械；,(2),自我介绍,(,姓名、职务，并进行简短交谈以融洽医患关系,),；,(3),观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态；,(4),当受检者在场时洗手；,(5),测量体温,(,腋温，,10min),；,(6),触诊桡动脉至少,30s,；,(7),用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性；,(8),计数呼吸频率至少,30s,；,(9),测右上肢血压。,2,头颈部10),观察头部外形、毛发分布、异常运动等；,(11),触诊头颅；,(12),视诊双眼及眉毛；,(13),分别检查左右眼的近视力,(,用近视力表,),；,(14),检查下睑结膜、球结膜和巩膜；,(15),检查泪囊；,(16),翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；,(17),检查面神经运动功能,(,皱额、闭目,),；,(18),检查眼球运动,(,检查六个方位,),；,(19),检查瞳孔直接对光反射；,(20),检查瞳孔间接对光反射；,(21),检查集合反射；,(22),观察双侧外耳及耳后区；,(23),触诊双侧外耳及耳后区；,(24),触诊颞颌关节及其运动；,(25),分别检查双耳听力,(,磨擦手指,),；,(26),观察外鼻；,(27),触诊外鼻，,(28),观察鼻前庭、鼻中隔；,(29),分别检查左右鼻道通气状态；,(30),检查上颌窦，有无肿胀压痛；叩痛等，,(31),检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；,(32),检查筛窦，有无压痛；,(33),观察口唇、牙齿、上腭、舌质和舌苔；,(34),借助压舌板检查颊粘膜、牙齿、牙龈、口底；,(35),借助压舌板检查口咽部及扁桃体；,(36),检查舌下神经,(,伸舌,),；,(37),检查面神经运动功能,(,露齿、鼓腮或吹口哨,),；,(38),检查三叉神经运动支,(,触双侧嚼肌，或以手对抗张口动作,),；,(39),检查三叉神经感觉支上、中、下三支,),；,(40),暴露颈部；,(41),观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况；,(42),检查颈椎屈曲及左右活动情况；,(43),检查副神经,(,耸肩及对抗头部旋转,),；,(44),触诊耳前淋巴结；,(45),触诊耳后淋巴结；,(46),触诊枕后淋巴结；,(47),触诊颌下淋巴结；,(48),触诊颏下淋巴结；,(49),触诊颈前淋巴结浅组；,(50),触诊颈后淋巴结；,(51),触诊锁骨上淋巴结；,(52),触诊甲状软骨；,(53),触诊甲状腺峡部,(,配合吞咽,),；,(54),触诊甲状腺侧叶,(,配合吞咽,),；,(55),分别触诊左右颈动脉；,(56),触诊气管位置；,(57),听诊颈部,(,甲状腺、血管,),杂音。,(58),暴露胸部；,(59),观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；,(60),触诊左侧乳房,(,必要时,),；,(61),触诊右侧乳房,(,必要时,),；,(62),用右手触诊左侧腋窝淋巴结；,(63),用左手触诊右侧腋窝淋巴结；,(64),触诊胸壁弹性、有无压痛；,(65),检查双侧呼吸动度；,(66),检查双侧触觉语颤；,(67),检查有无胸膜摩擦感；,(68),叩诊双侧肺尖；,(69),叩诊双侧前胸和侧胸；,(70),听诊双侧肺尖；,(71),听诊双侧前胸和侧胸；,(72),检查双侧语音共振；,3,前、侧胸部,(83),请受检者坐起；,(84),充分暴露背部；,(85),观察脊柱、胸廓外形及呼吸运动；,(86),检查胸廓活动度及其对称性；,(87),检查双侧触觉语颤；,(88),检查有无胸膜摩擦感；,(89),请受检者双上肢交叉；,(90),叩诊双侧后胸部；,(91),叩诊双侧肺下界；,(92),叩诊双侧肺下界移动度,(,肩胛线,),；,(93),听诊双侧后胸部；,(94),听诊有无胸膜摩擦音；,(95),检查双侧语音共振；,(,),触诊脊柱有无畸形、压痛；,(97),直接叩诊法检查脊柱有无叩击痛；,(98),检查双侧肋脊点和肋腰点有无压痛；,(99),检查双侧肋脊角有无叩击痛。,4,背 部,(73),观察心尖、心前区搏动，切线方向观察；,(74),触诊心尖搏动,(,两步法,),；,(75),触诊心前区；,(76),叩诊左侧心脏相对浊音界；,(77),叩诊右侧心脏相对浊音界；,(78),听诊二尖瓣区,(,频率、节律、心音、杂音、摩擦音,),；,(79),听诊肺动脉瓣区,(,心音、杂音、摩擦音,),；,(80),听诊主动脉瓣区,(,心音、杂音、摩擦音,),；,(81),听诊主动脉瓣第二听诊区,(,心音、杂音、摩擦音,),；,(82),听诊三尖瓣区,(,心音、杂音、摩擦音,),。,上述心脏听诊，先用膜式胸件，再酌情用钟式胸件补充,(100),正确暴露腹部；,(101),请受检者屈膝、放松腹肌，双上肢置于躯干两侧；,(102),观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等；,(103),听诊肠鸣；,(104),听诊腹部有无血管杂音；,(105),叩诊全腹；,(106),叩诊肝上界；,(107),叩诊肝下界；,(108),检查肝脏有无叩击痛；,(109),检查移动性浊音,(,经脐平面先左后右,),；,(110),浅触诊全腹部,(,自左下腹开始、逆时针,),；,(111),深触诊全腹部,(,自左下腹开始、逆时针,),；,5,腹 部,(,112),训练患者作加深的腹式呼吸,2,3,次；,(113),在右锁骨中线上单手法触诊肝脏；,(114),在右锁骨中线上双手法触诊肝脏；,(115),在前正中线上双手法触诊肝脏；,(116),检查肝,-,颈静脉回流征；,(117),检查胆囊点有无压痛；,(118),双手法触诊脾脏；,(119),如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏；,(120),双手法触诊双侧肾脏；,(121),检查腹部触觉,(,或痛觉,),；,(122),检查腹壁反射。,(123),正确暴露上肢；,(124),观察上肢皮肤、关节等；,(125),观察双手及指甲；,(126),触诊指间关节和掌指关节；,(127),检查指关节运动；,(128),检查上肢远端肌力；,(129),触诊腕关节；,(130),检查腕关节运动；,6,上 肢,(131),触诊双肘鹰嘴和肱骨髁，决突,(132),触诊滑车上淋巴结；,(133),检查肘关节运动；,(134),检查屈肘、伸肘的肌力；,(135),暴露肩部；,(136),视诊肩部外形；,(137),触诊肩关节及其周围；,(138),检查肩关节运动；,(139),检查上肢触觉,(,或痛觉,),；,(140),检查肱二头肌反射；,(141),检查肱三头肌反射；,(142),检查桡骨骨膜反射；,(143),检查,Hoffman,征。,(144),正确暴露下肢；,(145),观察双下肢外形、皮肤、趾甲等；,(146),触诊腹股沟区有无肿块、疝等；,(147),触诊腹股沟淋巴结横组；,(148),触诊腹股沟淋巴结纵组；,(149),触诊股动脉搏动，必要时听诊；,(150),检查髋关节屈曲、内旋、外旋运动；,(151),检查双下肢近端肌力,(,屈髋,),；,(152),触诊膝关节和浮髌试验；,(153),检查膝关节屈曲运动；,(154),检查髌阵挛；,(155),触诊踝关节及跟腱；,(156),检查有无凹陷性水肿；,(157),触诊双足背动脉；,(158),检查踝关节背屈、跖屈运动；,(159),检查双足背屈、跖屈肌力；,(160),检查踝关节内翻、外翻运动；,(161),检查屈趾、伸趾运动；,(162),检查下肢触觉,(,或痛觉,),；,(163),检查膝腱反射；,(164),检查跟腱反射；,(165),检查,Babineski,征166),检查,Oppenheim,征；,(167),检查,Kernig,征；,(168),检查,Brudzinski,征；,(169),检查,Lasegue,征。,7,下 肢,8,肛门直肠,(,仅必要时检查,),9,外生殖器,(,仅必要时检查,),10,共济运动、步态与腰椎运动,(180),请受检者站立；,(181),指鼻试验,(,睁眼、闭眼,),；,(182),检查双手快速轮替运动；,(183),观察步态；,(184),检查屈腰运动；,(185),检查伸腰运动；,(186),检查腰椎侧弯运动：,(187),检查腰椎旋转运动。,体格检查注意事项,1.,颈部淋巴结检查,顺序,颌下、耳前、耳后、颈前、颈后、锁骨上窝。,2.,语音震颤检查，,方法,双手掌平贴胸廓对称部位，嘱病人重复数,1.2.3.,或长声说“一”，,3.,间接叩诊法（指指叩诊法）,注意点,（）板指指节紧贴被叩部位。,（）用腕指关节运动叩击，叩 指打击后立即抬起。,（）同个部位、同样时间间隔、同样力量、重复数次。,4.,肺部的叩诊法,顺序,由健侧开始，自上而下，两侧对照。,肺上界,锁骨上,3cm,，,肺下界,锁骨中线第六肋，腋中线第八肋，腋后线第十肋。,5.,心脏的叩诊法,顺序,右界,肝浊音界上一肋间开始向上 至第二肋间。,左界,心尖博动所在位置向上至第 二肋间。,方法,（）用指指叩诊法。,（）沿肋间由肺心，板指与心 界平行。,（）力量尽可能轻。,6.,肺部听诊,顺序,与叩诊相同，自上而下，前面侧面（自 腋窝向下）背部。两侧对照。,听诊内容,呼吸音、罗音、语音传导、胸膜摩擦 音。,7.,心脏听诊,顺序,按下列顺序从一个瓣区到另一个辨区,（,1,）二尖瓣区,在心尖部。,（,2,）主动脉瓣区,在胸骨右,2,肋间，或左,3.4,肋间。,（,3,）肺动脉瓣区,在胸骨左,2,肋间。,（,4,）三尖瓣区,在胸骨下端稍偏右处。,8.,腹部触诊法,方法,（,1,）病人仰卧、头枕高、两下肢屈曲略分 开。,（,2,）嘱病人张口作腹式呼吸运动，心要时 医生可以和病人谈话以分散注意力。,顺序,从健康部位病变区域，一般从左下 腹沿逆时针方向将腹部各区依次进行。,9.,肝脏的触诊（单手触诊法）,方法,医生站于病人右侧，右手四指并拢，掌指关节伸直，放于右上腹与肋缘大致平行，随患者呼气时手指压向腹深部，吸气时手指向上迎触下移的肝缘。在锁骨中线及前正中线分别触诊，并测量距肋缘及剑突根部的距离。,10.,胆囊的触诊,方法,病者平卧位，医生站于右侧，左手放置于病者右肋缘并使拇指放在腹直肌外缘与肋缘交界处，首先以拇指用中度压力压迫腹壁，然后嘱患者作深呼吸运动，若病人因疼痛而突然屏气，此为墨菲氏征阳性（,Murphy,）,11.,腹水的触诊,方法,病者平卧，医生用左手掌放于患者腹壁右侧，以右手指迅速叩击左侧腹壁，助手同时将手掌尺侧缘安放于腹壁正中线，此时若左手掌感觉有一种波动感，说明腹腔有大量液体存在。,方法,病者平卧位，沿右锁骨中线第五肋间由上往下叩诊，当清音转为浊音时为肝的相对浊音界,向下叩,1,2,肋间的浊音为肝的绝对浊音界。,12.,肝界的叩诊,方法,（,1,）医生位于患者后面，双手拇指 放于患者颈后，其他四指放于 颈前区触摸甲状腺。,（,2,）医生亦可从前面检查，将右手 拇指及其他四指分别放在颈前 甲状软骨部位触摸甲状腺。,注意,（,1,）检查时让病人作吞咽动作。,（,2,）注意甲状腺大小、形态、硬度、表面情况、压痛、移动度、震 颤等。,13.,甲状腺检查法,14.,瞳孔对光反射检查,方法,间接与直接两种,（,1,）直接对光反射,病人注视远方，用手隔开两眼，用手电筒直接照射瞳孔并观察被照射时该瞳孔的大小变化。,（,2,）间接对光反射,用手电筒照一侧瞳孔，观察对侧瞳孔大小变化。,15.,巴彬斯基征（,Babinski,征）,方法,病者仰卧，下肢伸直，医生手持病者踝部，用钝头竹签划足底外侧，由后向前至小趾跖关节处转向趾侧，阳性反应为拇趾背伸，余趾呈肩形展开。,16.,奥本汉姆征（,Oppenheim,征）,方法,病者仰卧，医生用拇指及食指沿被检者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性反应同上。,17.,霍夫曼氏征（,Hoffmann,征）,方法,医生用一手抉患者的手，使其手在腕部向背部屈曲、并使余指轻度屈曲，医生用另一手的示指及中指夹住患者中指（或示指），用拇指弹拨患者中指（或示指）指甲，若患者拇指作屈曲及内收的运动为阳性。,室早三联律,室性阵发性心动个过速,3,个连续,QRS,频率,140-200,min,QRS,0.12s,，,T,波与主波相反,R-R,间期大致相等，节律可略不齐,P,与,QBS,不同步,(,房室分离,),提前之正常,P-QRS(,心室夺获,),界于正常与室性的,QRS(,心室融合波,),心房扑动,P,波消失，代之以间隔均匀,形状规则的锯齿状波,(F,波,),其频率为,250350,次分,QRS,多正常,房室传导比例多为,2-4:1,心房颤动,P,波消失，代之以大小不同、,形状各异、间隔不等的细小,波（,f,）,其频率为,350-600,次,/,分,R-R,极不规则，可有形态异,常（差异传导）,心室颤动,QRS-T,消失，代之以大小不等、极不匀齐的低小波，频率,200500,次分,第一度,AVB,P,波全部下传,PR,固定延长,0.2s,二度,AVB I,型,(,文氏型）,PR,逐渐延长直至,P,脱落,RR,间期逐渐缩短至,P,脱落,包含受阻,P,波在内的,RR,间,期小于正 常,PP,间期的,2,倍,脱落,P,