失血性休克的处理流程[1].ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,失血性休克的处理流程,概念：,休克是机体遭受强烈的致病因素侵袭后，导致,有效循环血量锐减,，全身组织、器官微循环灌注不良，引起组织代谢紊乱和细胞受损为特征的急性循环功能不全综合征。,有效循环血量：是指单位时间内通过心血管系统进行循环的血量。,依赖于：,充足的血容量,有效的心搏出量,完善的周围血管张力,当其中任何一因素的改变，超出了人体的代偿限度时，即可导致有效循环血量的急剧下降，造成全身组织、器官氧合血液灌流不足和细胞缺氧而发生休克,分类,低血容量休克,心源性休克,分布性休克,梗阻性休克,低血容量休克基本机制为循环血容量丢失,外源性,：,各种原因大失血，烧伤、感染血浆丢失，呕吐、腹泻、不恰当脱水导致水电解质丢失。,内源性,：感染、过敏、内分泌异常导致血管通透性增高，导致循环容量向血管外渗引起。,外源性大量失血引起的休克称为失血性休克。,病因：,创伤失血,上消化道大出血,大咯血,妇产科疾病所致大出血,手术损伤,血液系统疾病所致大出血,临床表现,急性出血征象,：,大咯血、大呕血、便血或柏油样便、伤口出血、术后引流管出血、缝合口出血及大面积渗血、阴道流血。,临床表现,急性贫血征象,：,表现和失血量成正比：颜面、睑结膜、甲床苍白，口渴、大汗、四肢湿冷及神志改变。,内出血导致休克常常以突发急性进行性贫血为特征性改变，高度警惕。,临床表现,原发病表现：,据原发病不同临床表现不一，注意既往史询问。,休克临床表现,休克早期（代偿期）,血压变化不明显，以交感神经兴奋症状和体征为主；大多神志清楚，偶有烦躁、焦虑、激动，头晕、呕吐，部分尿量减少，呼吸急促，心率加快，但脉搏有力；收缩压正常、略偏低，舒张压相对略偏高，脉压减少。,极易因原发病症状掩饰，易漏诊、误诊,休克中期（失代偿期）,表情淡漠、反应迟钝，重者意识模糊、昏迷，血压明显降低，收缩压,8060mmHg,，脉压减少,20mmHg,；脉搏快、弱，重压消失；浅表静脉萎陷；明显口渴，发绀，呼吸急促，尿少、无尿，可能伴有多器官功能障碍相关表现。,休克晚期（不可逆期）,昏迷，血压极低或测不出，对升压药反应极差；伴有皮肤、黏膜、内脏出血表现；常伴有急性呼吸衰竭，急性心力衰竭，急性肾衰竭、急性肝衰竭、应激性溃疡出血等多脏器衰竭表现。,很难逆转，死亡率极高,失血量估计,辅助检查,血液分析、血气分析、生化、凝血功能、血型、输血前检查、合血、尿常规；胸腹腔穿刺术；,心电图、彩超、,X,线等影像学检查；,血流动力学检测,CVP,（中心静脉压）,5-12cmH,2,O,正常,15cmH,2,O,心功能不全,20cmH,2,O,充血性心衰,平均动脉血压,MAP,（平均动脉血压）,MAP=,舒张压,+1/3,脉压,正常：,905mmHg,60mmHg,提示重要器官及冠状动脉灌注不足。,常规监测,血压：对休克程度判断有重要提示作用，对休克早期血压变化不明显。,脉搏：脉搏增快常在血压下降之前，为机体代偿；治疗后血压仍低，但脉搏下降、有力，提示休克趋于好转。,意识：反应脑组织灌流情况。,尿量：间接反应肾脏灌流情况，判断休克程度简单、有效；低于,25ml,每小时提示早期休克，稳定在,30ml,以上提示休克缓解或得到纠正。,肢体温度色泽：反应体表组织灌流情况。,常规监测,抢救与治疗措施,原则：,尽早去除休克病因、控制休克进展、尽快恢复有效循环血量、改善微循环；,尽力维持机体正常代谢，保护重要脏器功能。,有效止血和迅速扩容是根本措施,休克不重的情况下抢救治疗重点是止血的同时抗休克。,休克较严重时抗休克是治疗重点，同时兼顾止血。,一般性处理,一、体位：平卧位或下肢抬高,15-20,体位。,二、呼吸：保持呼吸道通畅、氧疗。,三、温度：注意保暖，但切勿体表加温,四、建立通畅输液通道：,大口径静脉穿刺针（可,2-3,条通道同时输液）,中心静脉置管,静脉切开插管,保证液体有效输入、抢救药品使用,止血,药物止血：多用于无手术指征的咯血、呕血、便血、鼻出血、阴道流血等情况；亦可对有手术指征患者进行辅助止血治疗。,常用：维生素,K1,、氨甲环酸、卡络磺钠、血凝酶等。,止血,手术止血：,各种创伤所致出血多采取压迫、填塞、包扎等暂时控制出血。待血压平稳后再手术治疗彻底止血难以临时止血的肝脾破裂、宫外孕破裂出血，应积极抗休克同时做好术前准备，抓住时机尽早实施手术彻底止血。,补充血容量,补充血容量是抗休克的关键和首要措施,原则上补血、液量超过预计失血量,液体选择,晶体液,：,林格液,生理盐水（初始剂量,1000-2000ml,快速滴注）观察患者反应决定是否继续快速输液、血。,输注晶体液后会出现血管内外再分布,25%,血管内，,75%,血管外,胶体,：人血白蛋白、羟乙基淀粉、右旋糖酐、明胶,肾功不全慎用,葡萄糖液,不适合扩容抗休克,晶体、胶体、血液成分有一定的比例,晶体、胶体、血液扩容比例：,3,：,1,：,（,0.5-1,）,严重大失血,晶体、胶体、血液扩容比例：,3,：,1,：,（,1.5-2,）,输血,需多少、补多少,红细胞悬液,Hb,90/40mmHg,）,4,、脉压增大（,30mmHg,）,5,、脉搏变慢有力（,30ml,以上。,积极处理原发病,病因治疗,是各种类型休克治疗的关键措施，是抗休克的先决条件，应根据不同病因采取不同的处理方式。,对于需外科手术方能去除原发病变的休克，应积极抗休克同时捕捉手术时机。,未控制出血的失血性休克复苏,见于严重创伤（贯通伤、血管伤、实质脏器损伤、长骨和骨盆骨折、胸部创伤、腹膜后血肿）、消化道出血、妇产科出血。,积极复苏,稀释性凝血功能障碍,再出血,血液过度稀释,血红蛋白降低减少组织氧供,控制性液体复苏（延迟复苏）,在活动性出血控制前应,小容量液体复苏,，短期允许的低血压范围（,MAP60-80mmHg,）内维持重要的脏器灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副反应,（,颅脑外伤、老年人、高血压应避免延迟复苏）,其他问题,缩血管药物,足够液体复苏后仍存在低血压、输液还未开始的严重低血压病人,短时间使用，血压回升尽快减量撤除，以免加重器官灌注不足和缺氧，引起急性器官衰竭。,正性肌力药,如果出血控制，补液量已充足而血压仍低，应注意心肌收缩功能不全，可给与正性肌力药（多巴胺、多巴酚丁胺或西地兰等）,利尿剂,休克时尿少、无尿，不应使用快速利尿剂，应抗休克为主。,血乳酸,血乳酸水平、持续时间与预后密切相关，持续高乳酸（,4mmol/L,）提示预后不佳,纠正电解质紊乱,纠正酸中毒,预防应激性溃疡,预防肝昏迷（肝硬化者）,预防各种并发症及多器官功能障碍,