呼吸机的使用与监护.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,呼吸机的使用与监护,机械通气（,Mechinical,Ventilation,）,是指用机械的装置，辅助或完全代替,人体呼吸的一种治疗措施。机械通气,的装置称通气装置（或通气机,Ventila,-,tor,或呼吸机,Respirator,）。,机械通气,仅能较好解决机体的,通气功能，不能完全代替肺的呼吸功,能，,具有一定的局限性。因此要求应,用机械通气的医务人员，要有呼吸生,理、病理生理的丰富知识，熟悉呼吸,机的性能，,才能使机械通气成为临床,的一种有效治疗手段。,一.呼吸机的工作原理及分类,（一）,呼吸机的基本结构及其工作原理。,呼吸机必须具有下列基本结构：,呼吸机的动力来源：,压缩气体、电力,或二者相结合。气动靠压缩气体推动呼吸,机的阀门、活瓣，运用气体射流原理调控,呼吸机的运行。电动呼吸机则靠电力来驱,动呼吸机运转。,具有灵敏而准确、可变的通气压力及通气容积的调控装置。,具有可调节吸、呼转换和控制呼吸频率、气体流速的装置。,具有可调节触发呼吸机运行的灵敏度调控装置。,（二）,呼吸机吸与呼切换的方式及分类,呼吸机由吸气转换为呼气称为,吸与呼切换，其切换方式随呼吸机,类型不同而异，通常一个呼吸机可,有二种以上的切换方式，现代呼吸,机切换方式有下列四种：,压力切换（,Pressure Cycling）,：,呼吸机送气（吸气）持续到气道内压力,达到预定值后，吸气终止转为呼气。这类,呼吸机称压力切换型呼吸机。此类呼吸机,的通气量随肺、胸廓的顺应性及气道阻力,的不同而变化，故不够恒定。,2容量切换（,Volume Cycling）：,呼吸机送气的容量达到预定值后，,呼吸机即停止送气转为呼气。这类呼,吸机称容量（容积）切换型呼吸机，,其通气容量十分恒定，但气道内压力,则随肺顺应性下降和气道阻力增高而,升高。,3,时间切换（,Time Cycling）：,呼吸机送气时间达到预定值后即转,为呼气。此类呼吸机由于吸气时间是,预先设定的固定数值，故当肺顺应性,气道阻力发生变化时，其通气量、气,道内压力及气流速度也随之改变，临,床应用时较难调节。,流速切换（,Flow Cycling）：,呼吸机送气（吸气）的流速由医务,人员设定，当吸气流速达到预定值时，,呼吸机停止送气转为呼气，这种呼吸机,必须装置气体流速敏感阀，医务人员必,须具有较多的呼吸生理及病理生理的知,识和临床经验，才能自如地加以应用。,目前临床使用的呼吸机，一般都具有容积和压力切换两种方式，高档呼吸机可同时具有时间切换和流速切换装置可供选择。从临床应用要求的角度来看，具有容量和压力切换功能的呼吸机可基本满足临床的应用。,二.机械通气对生理的影响,及其使用的适应证、禁忌证,（一）机械通气对生理的影响：,机械通气为正压通气，,吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此,吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于,生理状态。,由于上述原因机械通气对,人体带来的影响有：,1气道与肺泡扩张，肺容积增加，,肺血量相对减少。,这种影响在吸气时,间延长，,PEEP,时更为明显，实验证明,，当,PEEP,为0.45,kPa,(5cmH,2,O),时，肺,残气量（,FRC）,可增加500-600,ml。,肺泡内压及胸腔内压升高，使回,心血量减少，心输出量下降。,其影响,随吸气压增高，吸气时间延长而明显，,还与吸气未压时间的长短及呼气未压,水平的高低有关，以上是机械通气对,循环影响的主要因素。,机械通气时吸入的氧浓度(,FiO,2,),21%(0.21)时，,可使机体的化学感受,器对低,O,2,刺激减少；因,潮气量大于生理,状态,肺容量增加使牵张感受器刺激增强,，,从而抑制自主呼吸。,如调节不当即产,生负面影响，发生呼吸抑制。,机械通气时，因吸气为正压，,吸气时间较生理状态长，肺泡内压,增高，使肺泡毛细血管氧分压差,P,（A-a）,O,2,增大.,有助氧的弥散及气,体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细,血管内液体外渗，减少肺泡和间质,肺水，有防治肺水肿作用。,（二）,机械通气的的适应证：,目前尚无临床使用机械通气适应证,的公认标准。随着应用目的的不同而,异。下列指标，可做为临床应用机械,通气时参考。,1,呼吸频率：,35/,min；10/min,潮气量：,6.67kPa(50mmHg);,吸氧浓度,1.0,时，,P,（A-a）,O,2,40,kPa,(300mmHg),3,PaCO,2,：,6.67kPa(50mmHg),吸气最大压力,60%,肺内分流量,(,Qs/,Qr,)15%,（,正常值6.67kPa(50mmHg)，,不一定需要进,行机械通气。,慢性呼衰,，在吸氧 后,PaO,2,6.67kPa,(50,mmHg,)、,PH,7.30，PaCO,2,持续上,升且意识障碍时，方考虑使,用机械通气。,PaO,2,受循环功能和全身情况(如贫血)的,影响，应参考病人意认状况而定。,神经肌肉疾病,(如格林巴利综合征),引起的呼衰，则应以吸气压力或潮气量,降低程度为选择使用的依据。,心衰肺水肿合并呼衰,，当,FiO,2,0.6,而,PaO,2,8kPa(60mmHg),时也可考虑使用,机械通气。,ARDS,引起的呼衰,，多,PaO,2,明显,下降或伴有,PaCO,2,增高及酸碱失衡，,如,FiO,2,为,0.6,时,PaO,2,8kPa(60mmHg),、PH6kPa(45mmHg),常,为机械通气使用的指征。,（三）,机械通气的相对禁忌证：,机械通气在临床应用时，下列,情况可认为属相对禁忌证：,严重肺气肿，有肺大疱或气,道梗阻者.,失血性休克血容量严重不足未,补充血容量之前.,急性心肌梗塞合并严重心源性,休克或心律紊乱者.,DIC,有出血倾向、大咯血呼吸,道积血时.,三.临床使用方法及调控,（一）,机械通气的类别及模式,类别:按通气目的,有自发呼吸给予通气支持者，,称辅助通气（,Asistant,Ventilation,AV,）.,呼吸停止或呼吸微弱，用呼吸机控制病人呼吸时，,称控制通气(,Control Ventilation,CV,）。,通气模式:,机械通气时各种通气参数的,设定及调控组合的组合方式称,为模式（,model）。,如压力支持,通气、容量,支持,通气,等,。,临床常用通气模式：,间隙正压通气（,Intermittent Posit,-,ive,Ventilation,IPPV,）：,呼吸机按预先设定的通气压力，向,病人气道输送气体，当气道内达到,预定压力时呼吸机停止送气，通过,胸廓及肺的弹性回缩，呼出气体即,为,IPPV。,持续气道正压(,Continuous Positive,Airway Pressure,Ventitation,CPAP,),和呼气末正压(,Positive-End-,expirat,-,ory,Pressure,PEEP,):,气道持续正压(,CPAP),是吸气和呼气时,气道均为正压，,但,吸气气道压高于呼气,。在自发呼吸情况下称,CPAP；,在控制呼,吸条件下称呼气末正压,(PEEP,),。,CPAP,和,PEEP,有利于萎陷肺泡扩张，可,改善,V/Q,比值，提高氧合功能，防止肺水,渗出，但对循环影响较明显。,压力支持通气(,Pressure Support Ventilation,PSV,),容量支持通气(,Volume Support Ventilation,VSV,）：,为辅助通气模式。,呼吸机按预先设定的气道内压力或通气量,(潮气量)数值，在病人自发呼吸的吸气时，给,予通气压力 或潮气量的支持。,以保证足够通气,量，减少呼吸肌疲劳，降低呼吸功消耗，促进,呼吸功能的恢复。,间隙强制(指令)通气(,Intermittent,mandatory Ventilation,IMV),和同步间,隙强制通气(,Syneronized,IMV,SIMV是在设定的通气模式基础上，,呼吸机间隙,的向气道强行送入按要求设定较大容量的气,体来达到增加通气量的目的。,它也是一种辅,助通气，可以用来锻炼呼吸肌，刺激呼吸中,枢为撤离呼吸机做准备。,反比通气（,Inversed Ratio,Venti,-,lation,IRV,）：,即在一个呼吸周期，吸气时间大于,呼气时间。在病人清醒时难以实现，多,在控制呼吸时使用。,IRV,可,使萎陷肺泡扩,张，有利于肺泡毛细血管间的氧合。但,对循环影响大，临床上必须有一定经验,的人员才能正确使用。,双水平气道正压（,Bi-Level Positive,Airway Pressure,Bi-PAP,）：,为辅助通气模式。呼吸机在吸气时给病,人气道内以压力支持，呼气时在气道设置一,定阻力，使气道持续处于低水平的正压状态,。可用于,COPD,康复期，也可用于治疗睡眠呼,吸暂停综合征，但不适用于,ARDS,等严重呼吸,衰竭。,压力调节、容量控制通气,(,Pressure,Regulate Volume Control Ventilation,PRVCV）,也属于辅助通气。呼吸机通过电脑根据病,人吸气时气道负压及肺顺应性状况，经计算,后给予病人气道输送最合理的压力和容量支,持通气，,需有,高档多功能呼吸机，必须在病,人有自发呼吸情况下应用。目前在临床上尚,未能普遍开展。,（二）,使用的方法及调控,呼吸机与病人的连接与要求,呼吸机与病人气道必须紧密,连接方能达到有效通气。呼吸机,与病人连接方法有,:,专用的面罩：,要求大小适当，与面,部接触严密不漏气。,气管插管或重建人工气道,(经鼻或,口腔):气管插管要求大小与病人气,管匹配，由无毒无刺激材料制造，,弹性好、带有气囊保证严密不漏气。,气管切开:置气管内套管与呼吸,机连接。,可保证较长时间的应用,，但病人意识恢复后难以难受，,护理要求较高，易带来气道感染。,机械通气各种参数的设定:,通气类别及模式的确定：,如,CV,或,AV,IPPV,或,CPAP,等。,通气压力设定:,成人一般15-20,cmH,2,O,(1.5-2.0kPa);,30,cmH,2O,时 心搏出量,下降，40,cmH,2,O,可造成肺气压伤。,通气容量设定：,成人8-10,ml/kg(,体重),潮气量按9-10,L/min,通气量设定。,呼吸频率与吸、呼气时间比的设置。,呼吸频率,（,R）：,一般为12-20次/分，,吸:呼之比值：,1:1.5或1:2。,要求吸气时间呼气时间，如吸气,时间过长呼气时间过短，可导致气体,不能全部呼出(呼气未尽)，形成内源,性呼气未压增高，则对循环的影响增,大。,其他必要的设置：,吸入,O,2,浓度的确定，使用,PEEP,时呼气未压力的设定，使用,IMV,、SIMV,时的频率（次/分），气,道湿化、温度的要求等。,3呼吸不协调的处理。,向病人说明情况,，用口授指令“吸”,“呼”，使病人渐适应与呼吸机同步。,加大通气量充分给,O,2,，,可抑制呼吸中,枢兴奋性待自发呼吸频率逐渐减少后,即可适应同步。,严重呼吸对抗者。,适当使用镇静剂，降低,呼吸兴奋性，必要时用肌松剂如琥珀胆碱,(司可林,Succinyl,-,cholinum,),可使呼吸同步。,消除、寻找呼吸对抗的原因。,常见有：通,气量不足；呼吸道分泌物聚积、不断咳嗽；,自主吸气负压未能触发呼吸机送气或呼吸,机的灵敏度过低；其他病理情况如糖尿病,酸中毒。,四.机械通气后的监护,机械通气后进行呼吸与循环监护，,是机械通气能否收到预期目的重要,措施，医护人员应通过严密的监护,及时调节各种参数，才能达到治疗,目的。机械通气后的临床监护一般,包括：,（一）,生命体征及生理功能状态的监测,。体温、脉搏、呼吸(自发呼吸)、血压：,机械通气初期 30,min,记录一次，数值稳,定后，2-4,h,检测一次。,2意识状况、吞咽、咳嗽反射、瞳孔的观察：,可反映病人,PaO,2,、PaCO,2,情况，如意识好转、,安静，瞳孔光反应、吞咽、咳嗽反射灵敏，,说明设置的疗效满意，否则应进行调整。,定期血气监测：,通气初期1次/,h,，,当,PaO,2,稳定在60,mmHg,(FiO,2,7,cmH,2,O,或,PEEP5cmH,2,O,即影响心搏出量。,机械,通气后收缩压,40,mmHg,可造成脏器灌注不良，应降低,通气压力和通气量，必要时静脉补液,，补充血容量或适当使用血管活性物,质以提高血压，维护器官的灌注。,（三）肺气压伤：,吸气峰压过高是造成气,压伤的直接原因。,表现为气胸、皮下,气肿或纵隔气肿，,一般以吸气压峰值,1.96,kPa,(20cmH,2,O)；,潮气量,8,ml/kg；,FEV,1,10ml/kg(,体重);,FiO,2,1.0,时,PaO,2,39.9kPa(300mmHg),;,FiO,2,=0.4,时,PaO,2,8.0kPa(60mmHg),.,FiO,2,=1.0,时,P,（A-a）,O,2,39.9-46.6kPa(300-350mmHg),安静时,MV2MV；,Qs/Qt15%；,V,D,/V,T,0.55-0.60。,上述指标，前三项反映病人通气,能力大小，4、5二项反映病人的氧合,功能，后三项需有一定设备，床边监,测较难，可做为必要时参考。,（二）,撤离的方法：,视病人病情和机械通气时间,长短而不同，一般机械通气时,间越长撤离难度越大，因病人,对呼吸机产生依赖性。具体做,法和步骤为：,首先向病员及家属说明病情,，,讲明撤离呼吸机的重要性必要性,和希望病员及家属给予配合的有,关问题，以解除病人心理负担和,紧张情绪。,撤离呼吸机前：,应使用一阶段,SIMV、,PSV,，或,PSV,与,SIMV,合用，开始以较,高的压力的,PSV,和较高频率的,SIMV,锻,炼呼吸肌，提高自发的吸气压力，再,相应降低支持的通气压力和,SIMV,的频,率，,PSV,的压力支持,10,cmH,2,O、SIMV,频,率,10,mmHg，,心率增快15次/,min，,病人烦躁不安、,多汗提示不能耐受，不宜操之过急。,如脱机1-2,h,后血气监测及病人可以耐,受，可逐渐延长脱机时间，增加脱机,次数直至完全脱机。对长期使用机械,通气者，开始停机20-30,min/,次为宜。,结束语：,机械通气是一种治疗呼吸衰竭,的重要手段，要做到应用合理，治疗,效果满意，医护人员要有较好的呼吸生,理、病理知识，及较丰富的临床经验，,才能达到,最大限度地发挥机械通气的效,能，又避免机械通气的并发症。,谢谢！,