NCCN癌痛指南.ppt

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level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,NCCN,成人癌痛指南,更新要点及用药选择,NCCN,成人癌痛临床实践指南简介,阿片控缓释剂型的维持治疗,NSAID,和对乙酰氨基酚,复杂癌痛综合征的治疗,潜在有效的抗肿瘤治疗,专科会诊和介入治疗策略,疼痛的全面筛查和评估,检查或治疗相关性疼痛与焦,阿片未耐受患者的初始剂量滴定,阿片耐受患者的初始剂量滴定,滴定后的疼痛评估和治疗,NCCN 2011,疼痛再评估和随访,止痛药物副作用的防治,必要的社会心理支持,患者与家属宣教,NCCN,成人癌痛临床实践指南,评估滴定,快速止痛,给药途径,阿片转换,辅助止痛,特殊疼痛,专科会诊,维持治疗,癌痛的筛查和评估,“无论患者疼痛程度如何，都应进行心理评估和患者及亲属宣教”强调心理支持、患者及亲属宣教在癌痛治疗中的重要性,1,2,评估不仅包括性质、程度，还包括患者对止痛治疗的预期和目标，对舒适度的要求和功能要求,为全面掌握程度，评估时不仅要了解患者就诊时的疼痛程度，还应询问过去,24,小时的一般疼痛程度以及最轻和最重程度,即使疼痛满意控制，治疗后疼痛程度降至,0-3,分，也要进行再评估，主要目的为减轻治疗相关副作用,疼痛程度评估时要重视语言、文化对评估结果的影响，,确保医患之间能有效沟通、确保准确掌握患者的疼痛程度,3,4,5,癌痛的评估,更重视患者的感受与需求,NCCN,指南：癌痛的评估,奥施康定是一个更为广谱的止疼药,药 物,受体类型,吗啡,+,+,+,羟考酮,+,+,+,芬太尼,+,+,+,美沙酮,+,-,+,派替定,+,-,-,Antagonists(e.g.Naloxone,Naltrexone)act at all receptors,K,受体与内脏痛和神经病理性疼痛相关,羟考酮对,受体作用更强，,因此对于内脏痛，神经病理性疼痛及炎性痛的疗,效优于其它阿片类药物,结果显示：奥施康定,有效缓解各种性质癌痛,，尤其,对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达,93.6%,，高于总体人群的有效率（,90.2%,）,*,混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定,有效缓解各种性质癌痛,2006,年,1824,例奥施康定,治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref,：,2006,年奥施康定上市后临床研究,滴定前应明确有无阿片耐受,Opioid nave vs.Opioid tolerance,FDA,关于,Opioid tolerance,的定义,已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡,50mg,、羟考酮,30mg,、氢吗啡酮,8mg,、羟吗啡酮,25mg,或其他等效药物；用芬太尼贴剂止痛时，其剂量至少为,25ug/h,。,不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受（,Opioid nave,）。,明确阿片耐受的临床定义,为确定短效阿片滴定起始剂量提供依据,为选择不同阿片类药物提供参考,轻度疼痛的治疗有区别,明确指出芬太尼贴剂不能用于未耐受患者,更好的体现了指南的特点，避免了不必要的争议。,阿片耐受患者的滴定方法,适合国情的滴定方法和策略,Regular opioid dose,Frequency of dose,Breakthrough dose,Frequency of BT episodes,Total opioid,Dose in 24hrs,New titrated dose,10mg morphine,(immediate release),Four hourly,10mg,morphine,3 times daily,10 x 6+10 x 3=90mg,15mg q4h,15mg for BT,2005,版,NCCN,指南阿片滴定方法,SIGN 2008,版短效阿片药物滴定方法,控缓释阿片类药物的直接滴定,控释阿片类药物直接应用的适应症：,除外肿瘤急症,除外疼痛危象,依从性差或门诊患者,剂量确定（谨慎选择起始剂量）：,规律口服弱阿片类药物止痛不满意：,10,30mg,老年体弱患者：,5-10mg,（控释羟考酮）,单一药物镇痛原则,即释羟考酮,(,非复方制剂,),作为一种高效阿片类镇痛药具有独特的药代动力学优点：口服生物利用度高、清除半衰期短，不易蓄积，无重要脏器毒性。,滴定成功后，给予控缓释制剂如,长效羟考酮,制剂,(,奥施康定,),维持,奥施康定,片,独特,AcroContin,控释技术,羟考酮,ACROCONTIN,技术,奥施康定,快速起效,持续起效,38%,药物即释,62%,药物控释,双相释放模拟图,AcroContin,控释技术,血药浓度特点及优势,ACROCONTIN,技术使血药浓度独具优势：达峰迅速、药效持久,即释部分：使血药浓度迅速提高；控释部分：使血药浓度持续平稳,Mandema Jw et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,即释型药物,普通控释型药物,奥施康定,(,含,ACROCONTIN,技术,),血药浓度,奥施康定,片,目前可满足快速与持续镇痛的双重需要,2006,年中国,1824,例奥施康定,治疗中至重度癌痛大型临床研究,2006,年中国奥施康定上市后临床研究,近,89.1%,的患者首次用药起效时间在,1,小时之内,13.2,53.6,89.1,99.6,0,20,40,60,80,100,120,30,分钟,30,45,分钟,45,60,分钟,60,分钟,百分比,(%),患者比例,%,应按时、按需增加剂量，关注量效关系和剂量末期疼痛。,疼痛强度,考虑剂量增加,7-10,4-6,2-3,50-100%,25-50%,0-25如何正确增加剂量？,爆发痛的治疗,应给予短效阿片药物治疗；,剂量选择：一般为日剂量的,10-20%,或,1/6,;,药物选择：常用口服即释阿片,国内治疗爆发痛常见的问题：,缺乏病因评估 多采用有创途径,剂量不合理 药物、剂型单一,NCCN,成人癌痛临床实践指南,评估滴定,快速止痛,给药途径,阿片转换,辅助止痛,特殊疼痛,专科会诊,维持治疗,关于给药途径的选择,口服是癌痛治疗的最佳选择,能口服的患者尽量选择口服,NCCN,癌痛指南：关于给药途径,原则：尽量采用创伤小、简便、安全的给药途径,与口服或透皮贴剂相比，,静脉或皮下持续给药,能较,快,达到有效止痛所需的血药浓度,1,2,3,4,口服途径,仍是,最常用,的给药途径,首选口服,途径给药，除非需要采用更快起效的给药途径控制疼痛，或出现口服不能耐受的副作用,静脉给药的达峰时间为,15,分钟，口服为,60,分钟,NCCN,成人癌痛临床实践指南,评估滴定,快速止痛,给药途径,阿片转换,辅助止痛,特殊疼痛,专科会诊,维持治疗,慢性疼痛和不充分镇痛,慢性疼痛是一种,疾病,，而不是急性疼痛的延续,由慢性疼痛或者由于不充分镇痛造成的持续性的疼痛不仅可以导致,抑郁或者精神障碍,，甚至可以使人的躯体发生,永久性的损毁,由于重复性疼痛的刺激会造成神经系统的,持续性重塑,(Neuroplasticity),阿片维持治疗的几项原则,疗效,/,副作用平衡原则,给药途径的选择原则,增量及减量的原则,停止使用复合剂型原则,阿片药物之间的转换原则,既强调核心作用，又重视规范使用,阿片类药物的维持治疗原则,最好按时给予阿片类药物，,同时处方短效药物治疗爆发痛,短效更换为长效,以控制慢性持续性疼痛,给予解救剂量的短效,阿片类药物解救治疗,可增加缓释阿片类药物的剂量,持续性疼痛,持续使用短效阿片类药物，或按时,给药的阿片类药物剂量在峰值或给,药结束时无法缓解疼痛,止痛剂量稳定时,缓释阿片类药物,无法缓解的疼痛,控缓释阿片维持治疗一般原则,增加按时及按需给药的,剂量,(,爆发痛的剂量,),，,必要时停用复合剂型,使用恰当的止痛剂量,根据前,24,小时内使用药物的,总剂量计算增量,药物转换的原则：,止痛效果差；,不能耐受的副作用,患者出现难治的副作用，,且疼痛评分,4,分，考虑减量,25%,，再评估止痛效果,5,个半衰期内达到稳态,1,2,3,4,5,6,控缓释阿片维持治疗,国内阿片药物维持治疗常见问题,副作用及晚期患者,合并症状,控制经验不足,药物转换,比较随意,，转换剂量不准确,同时使用两类阿片药物,剂量调整过于谨慎或盲目追求大剂量,奥施康定,显著提高患者顺应性,1823,例患者应用奥施康定,片治疗中至重度癌痛不良反应小，且随时间减少,(,除便秘外,),；无呼吸抑制及,“,成瘾,”,的发生,Yu SY,et al.Oncology.2008,74(suppl 1):46-51.,坚持使用奥施康定,片，显著提高患者生存质量,QOL,评分,治疗开始,第,1,周,第,2,周,第,3,周,第,4,周,家庭理解,4.35,4.51,4.56,4.42,4.59,睡眠,2.49,4.10,4.27,4.21,4.32,情绪,3.08,3.83,3.94,3.83,4.03,食欲,3.24,3.73,3.84,3.77,4.03,疲乏,3.00,3.57,3.69,3.66,3.86,日常活动,3.05,3.36,3.42,3.34,3.65,Hongming Pan,et al.Clin Drug Invest.2007;27(4):259-267.,奥施康定,显著降低中度疼痛患者,NRS,分值,(p0.01),；,同时增加患者,QOL,评分值,(p5%),主要发生在用药初期：,暂时性或可耐受,在长期维持治疗时，,许多不良反应发生率,随时间延长有降低或,消失的趋势，或出现,某种程度的耐受,便秘、恶心,嗜睡、眩晕,呕吐、瘙痒,头痛、口干,出汗和无力,奥施康定,不良反应可耐受,Martin E.Hale,et al.The Clinical Journal of Pain.1999;15(3):179-83.,双盲、交叉、对照研究：奥施康定,治疗,57,例慢性中重度腰背痛患者的不良反应结果,42,32,34,29,15,38,13,636,0,15,30,45,恶心,嗜睡,便秘,滴定阶段,(n=57),第一阶段,(n=47),第二阶段,(n=47),患者比例,%,NCCN,成人癌痛指南新变化,使用非甾体抗炎药,(NSAIDs),应定期测肝功,在使用非甾体类药物时，须定期测肝功能，当转氨酶,高于正常,1.5,倍时停用该类药物,新版指南还指出，应用,加巴喷丁,和,普瑞巴林,时，,老年体弱者应缓慢滴定，肾功能不全剂量应调整，,后者也需要剂量滴定的过程,关注抗抑郁药物对他莫昔芬代谢的影响,非甾体抗炎药和对乙酰氨基酚,原则,如果,2,种,NSAIDs,治疗无效，调整治疗方案,如果治疗有效，但由于出现不良反应，可考虑换用其它,NSAIDs,注意联合用药对不良反应发生的评估,(,化疗,/,抗感染,),注意,“,天花板效应,”,胃肠道、肾毒性或心脏毒性风险高的患者使用,NSAIDs,需谨慎,NSAIDs,治疗的监测：基础血压、肾功能、血常规,合理选择阿片类镇痛药物,最佳镇痛药的选择取决于：疼痛强度、现行的镇痛治疗以及伴随疾病,吗啡、氢吗啡酮、芬太尼与羟考酮,是美国常用的阿片类药物,纯激动剂,(,如可待因、,羟考酮,、羟吗啡酮等,),是最常用的癌痛治疗药物,首选半衰期短的阿片类受体激动剂,(,更易滴定,),：吗啡、,羟考酮,等,1,2,3,开始治疗时，应尽量明确潜在的疼痛机制，并诊断是否存在疼痛综合征,口服给药,是慢性疼痛治疗的首选途径,NCCN,成人癌痛临床实践指南,评估滴定,快速止痛,给药途径,阿片转换,辅助止痛,特殊疼痛,专科会诊,维持治疗,合理选择阿片类药物,最佳镇痛药的选择取决于,疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴随疾病,美国常用阿片类药物,阿片类药物转换：,镇痛和副作用之间更好的平衡,不推荐用于癌症的药物,若副作用明显，可更换为等效剂量的其他阿片类药物,口服和肠外途径给药之间转换时，必须考虑相对效能，以免造成过量或剂量不足,吗啡,羟考酮,氢吗啡酮,芬太尼,丙氧氨酚,哌替啶,混合激动,-,拮抗剂,部分激动剂,安慰剂,三种强阿片类药物的比较,奥施康定,美施康定,芬太尼透皮贴,起效时间,1,小时之内,2-3,小时起效,8-12,小时起效,剂量滴定,口服片剂,滴定方便,口服片剂,滴定方便,贴剂,起效慢不易滴定,结合受体,，,副作用,恶心,/,呕吐,/,便秘较低，呼吸抑制轻,恶心,/,呕吐,/,便秘呼吸抑制轻,恶心,/,呕吐,/,便秘,有呼吸抑制,适应症,中到重度疼痛,重度癌痛,中到重度疼痛,指南推荐,符合口服首选,符合口服首选,二线用药,NCCN,一线首选,重度癌痛金标准,阿片药物耐受的患者,阿片药物耐受病人：根据,FDA,的定义指连续一周或一周以上时间使用口服吗啡,30mg/bid,或口服羟考酮,15mg/bid,以上剂量的病人；,NCCN,建议贴剂为二线选择。,Mandema JW et al.Br J Pharmacol 1996;42:747-56.,梁文权,生物药剂学与药物动力学,奥施康定,片,血药浓度平稳且无,“,峰谷,”,现象,即释部分：初次使用使血药浓度迅速提高；重复使用使血药浓度平稳且持续,12,小时,缓释部分：维持,12,小时的有效血药浓度，使血药浓度平稳，避免“峰谷”现象,血药浓度模型曲线,实际血药浓度曲线,中毒浓度,有效浓度,血药浓度,小时,不同强阿片类药物剂量转换,芬太尼,吗啡,羟考酮,(,奥施康定,),二氢,吗啡酮,可待因,静脉皮下,口服,静脉,皮下,口服,静脉皮下,口服,25mcg/h,20mg,60mg,15mg,30mg,1.5mg,7.5mg,130mg,200mg,静脉皮下,口服,不推荐使用有争议的阿片类药,哌替啶,(,杜冷丁,),阿片激动,/,拮抗混合剂,部分激动剂,NCCN,成人癌痛临床实践指南,评估滴定,快速止痛,给药途径,阿片转换,辅助止痛,特殊疼痛,专科会诊,维持治疗,癌痛病理生理学分类,伤害感受性,躯体和内脏结构遭受伤害,并最终激活疼痛感受器引起,疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织,躯体,伤害感受性疼痛：能,精确定位,，主诉为刀割样、,搏动性和压迫样疼痛,内脏,伤害感受性疼痛：常,更加弥散,，表现为钝痛和痉,挛痛,神经病理性,外周或中枢神经系统遭受伤害,引起,可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛,特殊疼痛的处理,与炎症有关的疼痛试用,NSAIDs,或糖皮质激素,不伴有肿瘤急症的骨痛,神经压迫或炎症,考虑,NSAIDs,或放疗等,试用糖皮质激素,预期对抗肿瘤治疗,可能有效的疼痛病变,试用放疗、激素或化疗,神经病理性疼痛,阿片类药物无法充分缓解：试用抗抑郁,/,惊厥药和,局部药物,合理剂量试用,2-3,周后结果不理想：考虑疼痛科转诊,/,疼痛专科医师会诊或求助于麻醉师,/,神经外科医师,羟考酮对神经病理性疼痛具有独特的镇痛作用,神经病理性疼痛止痛处方建议,抗惊厥药物,加巴喷丁,100mg-300 mg/d,起始,(900-3600 mg/d),普瑞巴林的剂量改为,150-300 mg/d,，分,3,次给药,抗抑郁药物,阿米替林,25mg qd,起始,文法拉辛的剂量改为,50-75 mg/d,，分,2-3,次给药,(75,225)mg/d,度洛西汀的剂量改为,30-60 mg/d(60-120mg/d),局部药物,利多卡因贴剂,1%,双氯芬酸钠凝胶或贴剂,180mg qd or BID,小 结,全面准确的评估是止痛治疗的前提；,明确有无阿片耐受是滴定的首要步骤；,选择切实可行的滴定策略是关键；,阿片维持治疗需坚持几项原则；,辅助镇痛药物及副作用的防治；,重视多科协作和完善会诊机制。,谢,谢！,