ICU精准镇静(9月2日广医四院).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,ICU,-,精准镇静,华南理工大学附属第二医院 中心,ICU,广州市第一人民医院 重症医学科,刘继云,4,目前镇痛镇静存在的争议,1,2,3,如何制定镇静目标,?,选用哪些器官功能作为指标？,如何实施精准镇静？,目 录,2006,年第一个国内指南,2013,年,iPAD,指南,2015,年,2003,年,SARS,.,2013,年,iPAD,指南,2015,年精准医学,1990-1999,萌芽状态，美国指南制定,.,程序化镇静,浅镇静,精准,镇静,捆绑式治疗,镇痛为先的镇静,分层,镇静,重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步,？,一项镇痛镇静不当发生率的系统评价,Crit Care.2009;13(6):R204.,该系统评价发现，各研究中的,“,最佳镇静,”,的定义差异很大，同时,”,评估方法,”,差异也很大。,不恰当镇静的比例在,1-75%,之间，大多数报道,20%,。,其中过度镇静,2.8%-44%,，镇静不足,2-31%,Crit Care.2009;13(6):R204.,镇静过度和镇静不足的发生率都很高,文献出处,镇静评估方法,镇静目标,Martin,et al.,2006 30,Ramsay scale,Individual to each patient,Harper,et al.,1991 25,Ramsay(assessed hourly),2-5,Carson,et al.,2006 22,Ramsay,2-3,Anis,et al.,2002,31,Hall,et al.,2001 60,Ramsay,Individual to each patient,MacLaren,et al.,2007 42,Ramsay score,4-5,Shehabi,et al.,2004 2,Ramsay,2-4,Tallgren,et al.,2006 3,Ramsay,/,Carrasco,et al.,1993 26,Ramsay scale;Glasgow coma scale(modified by Cook and Palma),Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13,McCollam,et al.,1999 23,Ramsay scale;Glasgow coma scale(modified by Cook and Palma),Ramsay scale 2-5,Glasgow coma scale 8-13,镇静观念不同导致镇静目标的差异很大,到底如何制定镇静目标？,何时该深，何时该浅,首先要更新观念，认清不足,是否所有的浅镇静是最好的？一项以浅镇静为目标的相关研究,设计,：前瞻性、多中心（,6,个）、随机对照、非盲平行研究。,患者分组,：早期,目标导向镇静（,EGDS,）,组、标准,镇静方案（,STDS,）组,镇静目标：两组均为,浅镇静（,RASS-2-1,）,结论：,实施早期,目标,导向,镇静是安全可行,的,，有利于,达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求,。,75%,患者因各种原因被排除,入选标准：过去,12h,内插管，预计机械通气超过,24h,，需立即和持续镇静,主要排除标准：,脑创伤,55,例,持续衰弱,10,例,肝功能衰竭,11,例,预期无法存活,9,例,药物过量,8,例,心率,55,次,/,分,3,例,平均动脉压,55mmHg 4,例,预期需要非去极化肌松药,4,例,12,小时内不同意入组,5,例,其他,8,例,Crit Care Med 2013;41:1983,1991,对排除细则分析,发现：,被,排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重要脏器中一种或多种功能衰竭,。,那被排除的患者镇静目标应该是什么？,被排除患者和最终入选患者之间最大的不同,器官功能不同,目前已有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标,决定镇静目标的因素,文献来源,深镇静转为浅镇静的标准,：,Pao2,60,，,FiO2,50%,，,PEEP,10 cmH2O,；血流动力学稳定，没有使用大量的血管升压药物（多巴胺或多巴酚丁胺,5g/kg/min,或去甲肾上腺素,2g/min,）,呼吸和循环系统功能,Critical Care 2014,18:R122,深镇静转为浅镇静的标准：,Pao2/FiO2,200,，呼吸频率,10-20,次,/,分，肺活量,10ml/kg,呼吸系统功能,Anesth Analg 2003;96:834,8,停用镇静药物标准：,Pao2/FiO2,200,，,PH,7.34,，每分钟通气,15L/min,，呼吸频率,35,次,/min,，,Fio2,0.5,，,PEEP,6 cmH2O,呼吸系统功能,Crit Care Med 2009;37:2527,2534,根据,器官功能水平,制定镇静目标？,器官功能水平决定镇静深度,病因不同,基础状态不同,病程不同,治疗反应性不同,疾病病理生理过程,重症患者的个体化因素,器官功能,水平不同,抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，促进器官功能恢复,降低代谢和氧耗，改善氧供需平衡，实现器官保护,浅镇静,深镇静,“,代偿期,”,“,失代偿期,”,器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动及降低并发症,躁动,未躁动,P,意外拔管,16.5%,1.7%,0.003,中心静脉导管脱出,15.9%,1.2%,0.001,意外拔除导尿管,23%,0%,0.498,Jaber S et al.Chest.,2005;128:2749-2757,器官功能“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗，实现器官功能保护,器官功能的衰竭直接影响,ICU,患者死亡率,Fig 2.Number of organ failure on admission and day 3.,PLoS One.2015 Aug 4;10(8):e0134329.,在,ICU,治疗,5,天以上的患者,n=23795,，普遍存在一个或多个器官功能衰竭，发生率为,51.4%,。,器官功能衰竭的个数越多，死亡率越高。,大脑：,4-6min,小脑：,10-15min,；延髓：,20-25min,心肌和肾小管,30min,肝,1-2h,肺,2h,氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭,人体各器官对缺氧的耐受能力不同,最敏感的是大脑,在缺氧,4-6,分钟就会出现不可逆的病变。接着是小脑、延髓、心肌细胞、肾小管细胞、肝脏、肺脏,.,ICU,患者耗氧量显著增加,Acta Med Indones.2008 Jul;40(3):161-70.,影响危重症患者氧供需失衡的因素,氧供,氧需,氧耗,代谢水平增高,应激,感染,高热,.,CO,降低,低血容量,呼吸衰竭,呼吸、循环功能障碍,降低氧耗的方法,低温,镇痛镇静,机械通气,防止感染,肌松,.,改善氧供的方法,吸氧、,PEEP,输血、输液,血管活性药物,强心,.,器官功能衰竭时进一步增加氧供对患者无益，需要通过减少氧耗达到平衡,该文章指出：当器官功能“代偿期”时，增加氧供是获益的,当器官功能“失代偿”后，增加氧供是不获益甚至是有害的，而需要通过降低氧耗保护器官功能。,器官功能,“,失代偿,”,时镇痛镇静的目的是降低代谢和氧耗，保护器官功能。,深度镇静更显著降低氧耗,深度镇静控制患者的基础代谢，可在一定程度缓解组织氧供需矛盾，减轻组织器官缺氧性损伤,1,。,同时，有研究显示，随着镇静深度的增加，机体组织氧耗降低更明显,2,。,1.,实用重症医学第,1,版，,p883,2.,Crit Care Med 2003;31:830,833,当镇静目的是降低代谢和氧耗时，需要深镇静,1,器官功能衰竭的情况直接影响,ICU,患者死亡率,2,氧供需失衡可导致重要器官功能衰竭,3,器官功能失代偿时再增加氧供对患者无益，需通过减少氧耗达到平衡,4,浅镇静主要目的是抑制躁动，减少不良事件。促进器官功能恢复，而深镇静则可有效降低代谢和氧耗，实现器官保护,为何选用器官功能水平决定镇痛镇静目标,?,选用哪些指标进行器官功能的评估,中枢神经系统,ICP,颅内压,GCS,评分,格拉斯哥评评分,与氧供需平衡关系,最大的三大系统,循环系统,维持正常心输出量所需肾上腺素输注速度,ScvO2,中心静脉氧饱和度,乳酸,搜索,-,搜索,-,搜索,-,呼吸系统,换气功能：,PEEP,呼气末正压,PaO,2,/FiO,2,氧合指数,通气功能：,VE,每分通气量？PPLAT,气道平台压？,PEEP,呼气末正压通气,V,E,每分通气量,PPLAT,气道平台压,PaO,2,/FiO,2,氧合指数,举例说明,PEEP,的双刃剑效应,ARDS,：,塌陷肺泡复张,纠正低氧血症,COPD,：,对抗内源性的,PEEP,肺泡过度膨胀,呼吸机相关性肺炎,颅内压,血压,门静脉回流受阻消化系充血,肺血管阻力和右心后负荷,使胸内压增高,当,PEEP,大于低拐点时，对机体产生不利影响,Volume(ml),Pressure(cm H,2,O),With little or no change in V,T,Normal,Abnormal,低拐点,8-12cmH,2,O,Inspiration,吸气,Expiration,呼气,若是加用等于或略高于低拐点的压力水平的,PEEP 812cmH,2,O,，可显著减少,V/Q,分流而不影响血流动力学；,如果继续增加,PEEP,，高于,15cmH,2,O,时，虽可进一步减少分流，但可影响血流动力学稳定，并引起呼吸机相关性肺炎。,P-V,曲线,深镇静降低氧耗从而降低患者对,PEEP,的需求，从而减少肺损伤,中国新生儿科杂志,2009,年第,24,卷第,5,期,PEEP,与镇静镇痛深度之间存在较好的相关性，,可作为镇静镇痛时呼吸系统功能评估的指标之一,ICP,颅内压,GCS,评分,格拉斯哥评评分,ICP,越高，不良预后发生率越高JOURNAL OF NEUROTRAUMA.Volume 19,Number 7,2002,颅内压增高（,ICP,20mmHg,）意味着脑代偿极限的到来！,继发脑损伤将随之到来！,评估参数,器官功能失代偿期,/,急性重症期,器官功能代偿期,/,恢复期,呼吸功能,换气功能障碍,PEEP(,呼气末正压通气,),10,cmH,2,O,200,通气功能障碍,VE(,每分通气量,),26,L/min,26,L/min,PPLAT(,气道平台压,),30,cmH,2,O,30,cmH,2,O,循环功能,肾上腺素输注速度,0.05,g/kg.min,70%,乳酸,2,mmol/L,2,mmol/L,中枢神经功能,ICP(,颅内压,),20,mmHg,8,其他参数,镇静目标,深镇静,RASS=35,或,SAS=12,或,BIS=4070,浅镇静,RASS=0-2,或,SAS=34,或,BIS=7090,根据器官功能水平制定镇静目标,当满足任意一项？视为呼吸、循环和中枢神经系统已经有器官处于失代偿状态，需要深镇静。,深镇静,浅镇静,这个阶段患者实施深度镇痛镇静策略,目的是降低代谢和氧耗，使机体尽可能适应受到损害的氧输送状态，从而实现器官保护,这个阶段患者应降低镇静深度，实施轻度镇痛镇静策略，目的是抑制躁动，减少不良事件的发生，减少感染，促进器官功能恢复。,器官功能,“,失代偿,”,期,/,急性重症期 器官功能,“,代偿期,”,/,恢复期,根据器官功能水平进行,“,精准镇静,”,的 目标设定,不同疾病的不同阶段镇痛镇静的目的不同，因此需要根据患者器官功能水平制定相应的镇静目标。同时依据药代和药效动力学特点选择最合适的镇静药物进行配伍，从而实现精准镇静，以加速患者康复，改善预后。,评估,目标,制定,药物,使用,撤药,何为精准镇静？,选药原则,配伍 贯序,经济,撤药时机,撤药步骤,每,4,小时重新评估，调整,器官功能：,循环、呼吸、,CNS,镇痛镇静评估,浅镇静,深镇静,根据器官功能水平决定镇静目标,且不断评估器官功能，动态调整镇静目标,根据器官功能评估进行药物选择,器官功能,评估,处于,代偿期,”,目标：浅镇静,处于,“,失代偿期,”,目标：深镇静,首选：咪达唑仑,首选：右美托咪定,失代偿期患者器官功能处于衰竭边缘，应进行持续深镇静，使患者处于,“,休眠,”,状态，为器官功能改善赢得时间，因此不需要每日唤醒,应该选用容易达到深镇静、适合中长期应用，循环影响小、不良反应少的药物。,代偿期患者，需要抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，同时要早期进行功能锻炼，以促进器官功能恢复,应该选用容易达到浅镇静，易唤醒，没有呼吸抑制，使患者能配合诊疗，可早期进行功能锻炼的药物。,你的目标达到了吗？,排除或纠正可逆转的原因,非药物治疗 改善环境,调整或减量,以维持目标,评估疼痛,设定镇痛目标首选瑞芬太尼,首选,右美托咪定,首选,咪达唑仑,评估谵妄,设定谵妄控制目标,氟哌啶醇等,是,否,精准镇痛,精准镇静路径,浅镇静,RASS=0-2,SAS=34,或,BIS=7090,深镇静,RASS=35,SAS=12,或,BIS=,4070,每,4h,评估,器官功能,大剂量治疗大于一周监测戒断反应并,考虑撤药：,每日按,10%25%,剂量递减,代偿期,失代偿期,小结,镇静理念的发展中依然存在很多争议，其中主要集中在镇静目标如何确定。,轻度镇静是指南倡导的，但深度镇静可保护器官、降低氧耗和改善氧供。强调轻度镇静不利于个体化医疗和精准镇静。,器官功能衰竭是,ICU,患者死亡的主要原因，而氧供需失衡可导致器官功能衰竭。深镇静可以降低氧耗改善氧供需平衡，因此可以根据器官功能水平决定镇痛镇静目标。,Thank you for your attention,！,precise,sedation,精准镇静,precise,sedation,