主动脉瓣置换疑难病例探讨.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,时间,2015.4.20,地点,心胸外科,主持人,汪海燕,病例类型,疑难病例,(,主动脉瓣膜置换术后并发症护理）,参加讨论的范围,多学科讨论,主讲人,周敏 费贤芹 陈华,记录人,周莹莹,参加人员,心胸外科全体护士、各科护士长、导管护士、护理部领导,病例讨论,4,护理小结,1,讨论的目的,3,术后潜在的并发症,2,病史汇报,讨论的目的,主动脉瓣疾病术前合并症较多，术后并发症多，为了提高术后护理质量，就患者术后可能出现的并发症，如何进行观察、护理展开讨论。,心脏疾病,先天性心脏病,风湿性心脏病,主动脉瓣膜疾病（近年来十余例）,二尖瓣膜疾病、三尖瓣膜疾病,病史汇报,1.,简要病史：,一般资料：,床号：,11,床 患者：章根生 性别：男 年龄：,63,岁 住院号：,1122991,，系反复胸闷气喘约,4,年予,2015,年,4,月,2,日入我院心内科治疗，经我科会诊后于,4,月,9,日转入我科。,入科诊断：老年退行性心脏瓣膜病，主动脉瓣重度关闭不全，房颤，心功能,3,级，先天性心脏病房间隔缺损，高血压病，高尿酸血症,2.,查体：,T:36.1 P:88,次,/,分,R,：,20,次,/,分,BP,：,130/70mmHg,病史汇报,3.,一般情况：发育正常，营养中等，慢性面容，神志清楚能够配合检查。病程中活动耐力明显减低，间有阵发性呼吸困难，夜间需高枕卧位，无明显咳嗽、咳痰症状,4.,既往史：,患者一般情况较差，有高血压疾病史约一年有高尿酸血症 病史。无传染病史，无手术外伤史无输血及药物过敏史,5,辅助检查：,2015,年,4,月,4,日心脏彩超示：主动脉瓣中重度关闭不全，二尖瓣轻度返流，三尖瓣轻度返流伴轻度肺动脉高压。超声心动图示心房颤动，左心室肥大。胸片示：心影增大。,2014,年,4,月,8,日在我院冠状动脉造影显示前降支及对角支轻度肌桥。治疗经过,4,月,9,日入住我科后予强心、利尿、营养心肌、心理护理等对症治疗,4,月,18,日在全麻体外循环下行主动脉瓣置换术，术后转入,ICU,予呼吸机辅助呼吸，模式：,SIMV,，血管活性药调节血压，抑酸化痰抗感染等对症治疗,T:36.5 P:78,次,/,分,R,：,12,次,/,分,BP,：,125/80mmHg,患者,4,月,19,日,09,：,30,呼吸机脱机，于,4,月,20,日转入我科进一步治疗。,治疗上仍以护胃抑酸，抗感染、强心、利尿抗血凝等对症治疗。患者,4,月,21,日拔除心包纵膈引流管，,4,月,24,日停心电监护。患者目前病情平稳，恢复良好，精神状况等一般情况良好。病 因,包括风湿热、黏液变性、退行性改变、先天性畸形、缺血性坏死、感染和创伤等。,可以引起单个瓣膜病变，也可以引起多个瓣膜病变。,瓣膜病变的类型通常是狭窄或者关闭不全。一旦出现狭窄和或关闭不全，便会妨碍正常的血液流动，增加心脏负担，从而引起心脏功能损害，导致心力衰竭。,解剖生理,心脏瓣膜,瓣膜：心脏共有四个瓣膜，右心房室之间的瓣膜是三尖瓣，左心房室之间为二尖瓣。主动脉瓣和肺动脉瓣，分别位于和隔离与主动脉、肺动脉相连的左心室和右心室。,单向阀门,作用，保证血流单方向流动，在保证心脏的正常功能中起重要作用,术后潜在的并发症,早期并发症,后期并发症,换瓣术后感染性心内膜炎,抗凝的不足与过量,围术期污染和康复后的菌血症,抗凝不足致栓塞，过量致出血,出血,心率失常,低心排血量综合征,心包填塞,肾功能不全,观察引流的量、颜色、性质,皮肤苍白、湿冷、脉搏加快、血压下降,尿量减少、,血容量不足的表现,与术中的止血不彻底和体外循环凝血机理紊乱有关,出血,出血防治措施,ACT1000ml,引流量多无血凝块：鱼精蛋白,中和肝素不够,引流量多有血块：注意有无发生心包填塞,开胸止血指征：引流管量,4ml/(kg.h),连续三小时，用止血药无效,手术室返回,ICU,取低半卧位，抬高床头,30,挤捏引流管的两种方法：交替法和冲激法,心包引流瓶放再右侧,心包,/,纵膈引流管接低负压吸引（,20-40mmHg,）引流瓶摆放位置,挤捏引流管的方法,负压吸引,体位,防治措施,交替法,：,站在病人术侧，双手握住排管液距插管处,10-15cm,，太近易使引流管牵拉引起疼痛，太长则影响挤压效果。左右手交替紧捏引流管，从上循序而下使管内产生负压。,冲激法,：,挤压时两手前后握管，食指、中指、无名指、小指指腹用力、快速挤压引流管，使挤压力与手掌的反作用力恰好与引流管的直径重叠，频率要快，这样可使气流反复冲击引流管口，防止血凝块形成而堵塞管口，然后两手松开，由于重力作用胸腔内积液可自引流管中排出，反复操作。遇到特殊情况时，如病人发生活动性内出血，应不停的挤压引流管,出血防治措施,心律失常,最常见,手术后由于缺氧、出血、水、电解质酸碱失衡、麻醉药物等可引起心律失常,心电图异常，脉搏的频率、节律异常，心慌、心悸、气促,spo,2,下降等,持续心电监护，发现异常及时处理，应用抗心律失常的药物，观察心率、心律、血压、电解质的变化，严格掌握药物的剂量、浓度及给药的速度，观察药物的疗效,诱因,临床表现,护理与观察,各种原因导致的有效循环血量锐减，重要脏器的供血不足，周围血管收缩，血压下降，尿量减少,血压下降、尿量减少、中心静脉压升高、皮肤湿冷、脉搏细弱、低氧血症、烦躁不安,严密观察病情变化，监测,心率、心律、血压、中心静脉压、每小时尿量，输液输血维持有效循环血量，应用正性肌力药、扩血管药、利尿药观察疗效，充分供氧，防止缺氧，维持内环境稳定，给予药物镇静，减少心肌耗氧量，必要时使用辅助循环（,IABP),低心排血量综合征,主要死亡原因,原因,临床表现,治疗与护理,心包内大量积血（大于,150ml,），导致心脏机械性的受压，心功能下降的严重并发症,Beck,三联征,:,静脉压升高，,12cmH2O,颈静脉扩张；,动脉压降低，脉压减小；叩诊心界扩大，听诊心音遥远，,出现胸痛、发热、呼吸困难,X,线检查：纵膈增宽，心影增大，,B,超：心包积液,急性心包填塞时，紧急床边剖胸探查，备齐急救药品、除颤器及人工呼吸器等，保持引流通畅，定时或持续使用负压吸引，配合医生进行胸管内吸引，以排除积血、积液。,心包压塞,最危急,原因,临床表现,治疗与护理,心脏功能受损,心包积液,心包腔压力,心室舒张期充盈障碍,静脉回流受阻,舒张末期容量,每搏量,动脉压,，冠状,A,受压,冠脉血流,心肌供血不足,心输出量,血压,体外循环的低流量和低灌注压、红细胞破坏二导致的血浆游离血红蛋白的增多、低心排出量或低血压、缩血管药物应用不当或肾毒性药物的大量应用等,少尿、无尿、高血钾、尿素氮和血清肌酐升高等,1,）保持尿量在,1ml/(Kg.h),观察尿色变化、有无血红蛋白尿,2,）发生血红蛋白尿时给予高渗性利尿剂或静脉滴注,4%,碳酸氢钠来碱化尿，防止血红蛋白沉积堵塞肾小管导致肾功能损害。,3,）尿量减少时应及时查找原因，及时处理。,4,怀疑肾衰竭时，限制水和电解质的摄入,控制摄入高钾食物。,5),慎用肾毒性药物，确诊衰竭使用人工肾或 透析治疗,。,肾功能不全,原因,临床表现,治疗与护理,发热：,见于,95%,以上患者，为驰张热,体温升高的特点：午后和晚上高热，不超过,39,伴随症状：疲乏、头痛、肌肉关节痛,症状,换瓣术后感染性心内膜炎,心脏杂音：见于,90%,患者，且杂音易变,周围体征,：瘀点、指（趾）甲下线状出血,动脉栓塞：约,5%-30%,见于任何器官组织,感染的非特异体征,脾大：,30%,患者，与病程有关,贫血：为轻、中度,体征,观察体温及皮肤粘膜变化,正确采集血标本,饮食护理,发热护理,应用抗生素护理,防范措施,皮肤、鼻,口腔黏膜,痰、尿、大便,女性月经,偏瘫、语言障碍,昏迷,t,肢体动脉搏动消失,酸痛、麻木,严密观察,出血,栓塞,抗凝的不足与过量,B,E,C,D,A,药物,饮食,疾病,其他,个体差异,抗凝影响因素,防范措施,避免检查结果的异常,1,抽去血液剂量正确,2,充分摇匀,3,扎止血带时间不宜过长,4.,及时送检,定时,自我检测,定量,防范措施,材料来源,人民出版社,心脏外科护理学,上海胸科医院,胸科护理常规,王静砉,心脏瓣膜置换术后心律失常的相关因素与处理,医学研究与教育,肖燕红,心脏瓣膜置换术后低心排血量综合征的临床研究,内科急危重症杂志,护理小结,今天我们第一次尝试运用新的模式进行护理疑难病例讨论，通过此次病历讨论，使我们在实际护理工作，提高对病人病情观察的能力和护士的业务水平，及提高病人康复质量，还有许多不足请各位领导同仁给予指导,