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单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,骨质疏松的药物治疗,南京医科大学第一附属医院 张吉,jierzhangcn,骨质疏松,概述,诊断标准,治疗,概述,定义,:,骨质疏松症,(osteoporosis,OP),是一种以,低骨量,和,骨组织微结构破坏,为特征，导致骨质脆性增加、易于骨折的代谢性骨病。,特点：单位体积内骨组织量减少，骨皮质变薄，髓腔增宽，从而产生腰背、四肢疼痛、脊柱畸形、骨折,Strong,dense bone,Fragile,osteoporotic bone,骨质疏松,骨质疏松,正常情况,骨质疏松,骨丢失,概述,骨吸收及其影响因素,妊娠和哺乳,雌激素,活性维生素,D,甲状旁腺素（,PTH,）,细胞因子：,IL-6,病因和发病机制,骨形成及其影响因素,遗传因素,钙的摄入量,生活方式,生活环境,概述,分类,原发性,骨质疏松（,90,）：,I,型：绝经后骨质疏松症,:,破骨细胞所介导，骨转换率高。,型：老年性骨质疏松症,继发性骨质疏松,继发于其他疾病或药物引起,特发性骨质疏松,原因不明，常有家族史,诊断标准,临 床 表 现,骨痛,肌无力,身长缩短,骨折,确诊依据,基于DXA测定:,正常,骨密度值低于同性别、同种族健康成人的骨峰值,1个标准差,骨量低下,降低1一2.4个标准差,骨质疏松,降低程度,2.5个标准差,严重骨质疏松,骨密度降低程度符合骨质疏松诊断标准,，,同时伴有一处或多处骨折,原发性骨质疏松症诊疗指南，中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会，中华全科医师杂志，,2006 Vol.5 No.8,药物治疗,药物治疗适应证,:,已有骨质疏松症,或已发生过脆性骨折,或已有骨量减少并伴有骨质疏松症,危险因素,危险因素,不可控制因素,人种,(,白种人和黄种人患骨质疏松症的危险高于黑人,),老龄,女性绝经,母系家族史,可控制因素,低体重,性激素低下,吸烟、过度饮酒、咖啡及碳酸饮料等,体力活动缺乏,饮食中钙和,(,或,),维生素,D缺乏,(,光照少或摄人少,),有影响骨代谢的疾病和应用影响骨代谢药物,治疗原则,绝经后,骨质疏松症：骨量丢失明显，应选用,抗骨吸收,类药物，以防止骨量的进一步丢失。,老年性,骨质疏松症：,应选择,促骨形成,类药物，以提高骨量，降低骨折的发生率。,基础治疗,饮食,-,富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食,适当户外活动,施防止跌倒：包括各种关节保护器,避免嗜烟、汹酒,慎用影响骨代谢的药物,药物治疗,骨健康基本补充剂：,钙、活性维生素,D,抗,骨吸收药物,：,双膦酸盐,、,降钙素,类、雌激素受体调节剂（,SERMS,）、,雌激素,类,促进骨形成,药物,：,PTH,、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素,骨健康基本补充剂,-,钙剂,用于治疗骨质疏松症时，,应与其他药物联合使用,我国营养学会制定适宜剂量：,成人每日钙摄人推荐量,800 mg(,元素钙量,),绝经后妇女和老年人每日钙摄入推荐量为,1 000 mg,我国老年人平均每日从饮食中获钙约,400 mg,，故平均每日应补充的元素钙量为,500,一,600 mg,一瓶,250ml,的牛奶含钙约,300mg,骨健康基本补充剂,-,钙剂,无机钙,（含钙高，作用快，对胃刺激性大）,氯化钙：含钙,27%,，,400800mg/d,，饭后服,有机钙,（含钙低，吸收好，刺激性小）,葡萄糖酸钙：含钙,11%,，,0.42.0g,iv,；,1.5g/,次，,tidpo,乳酸钙：含钙,13%,，,1.5g/,次，,tid,，,po,门冬氨酸钙：,0.20.4g/,次，,tid,，,po,活性维生素,D,维生素,D,3,代谢物，尤其是,1,，,25-,（,OH,）,2,D,3,可加速小肠绒毛细胞成熟，促进钙结合蛋白生成，增加肠钙吸收。活性维生素,D3,缺乏导致骨盐动员加速，引起继发性骨吸收增强。维生素,D3,代谢物对骨组织的作用具有两重性，生理量的,1,，,25-,（,OH,）,2,D,3,可刺激成骨细胞活性，促进骨形成，但大剂量可激活破骨细胞，增强破骨细胞的骨吸收作用,骨健康基本补充剂,-,活性维生素,D,作用机制,促进,肠道钙的吸收,抑制,PTH分泌及骨细胞的分化而增加骨量,通过肠道钙和磷酸盐吸收，维持血浆中钙和磷酸盐的最适浓度而完成骨盐乘积,骨健康基本补充剂,-,活性维生素,D,维生素D缺乏可致继发性甲旁亢，增加骨吸收，从而引起或加重骨质疏松,维生素D用于治疗骨质疏松症时，应与其他药物联合使用,成,年人推荐剂量为200 U(5,g)/d,老年人因缺乏日照以及摄,入,和吸收障碍,，,推荐剂量为400,800 U/d(10,20,g/d),骨健康基本补充剂,-,活性维生素,D,制剂与用量,骨化三醇（罗钙全）：即,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,和阿尔法骨化醇。无须经肝肾羟化，直接参与骨矿代谢。,0.25,0.5,g/d,，,po,阿尔法骨化醇（法能）：经肝羟化成,1,，,25,（,OH,）,2,D,3,0.5,1.0,g/d,，,po,维生素,D,和钙联合制剂,钙尔奇,D,每片含碳酸钙,1.5g,（可提供元素钙,600 mg,）及维生素,D3 125iu,1,2,片日,抗,骨吸收药物,-,双膦酸盐,作用机制,*,抑制破骨细胞形成,导致破骨细胞凋亡,附着于骨表面，影响破骨细胞活性,干扰破骨细胞从基质接受骨吸收信号,通过成骨细胞介导，减低破骨细胞活性,23,2026/1/20 周二,双膦酸盐,适应证,骨吸收明显增强的代谢性骨病，如多发性骨髓瘤、甲旁亢、肿瘤性高钙血症等,原发性和继发性骨质疏松症，主要适用于,高转换型（绝经后骨质疏松）,抗,骨吸收药物,-,双膦酸盐,药代动力学,口服吸收量,1,5,，如遇食物中阳离子，吸收率更低,肠道吸收以后很快进入骨组织，血中半衰期很短，在人体为,0.5,2h,大剂量,快速注射会形成不溶性复合物，影响肾功能数天能达到作用峰值，而骨中含量峰值要数年或数十年才能达到,骨中,BP,存留时间长，也许是终生,也能经鼻和透皮吸收,能通过胎盘,抗,骨吸收药物,-,双膦酸盐,迄今已开发出十几种，上市六种，按药效分三代,第一代：,依替磷酸二钠,、,氯膦酸二钠,除抑制骨吸收外还抑制正常骨矿化,第二代：,替鲁磷酸钠、帕米磷酸钠,治疗剂量不阻滞矿化,第三代：,阿仑磷酸钠、利塞磷酸钠,消除了抑制正常骨矿化作用而且抗骨吸收,作用增强,抗,骨吸收药物,-,双膦酸盐,制剂和用量,阿仑膦酸钠,（,福善美,）：,10mg/d,，必须连续用药,依替膦酸二钠：,400mg/d,，每,3,个月连服,14,天，间歇性服钙剂,骨膦：,4001600mg/d,，间断或连续服用,帕米膦酸钠：用前稀释成,5mg/ml,加入,NS,中，缓慢静滴，不得短于,24,小时；每月,1,次，连用,3,次；此后改为每,3,月,1,次或口服,抗,骨吸收药物,-,双膦酸盐,阿仑膦酸钠,10mg,应用,10,年可使腰椎,BMD,持续增加,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,0,2,4,6,8,10,12,14,年数,平均百分比改变,(SE),ALN 5 mg(n=78),ALN 10 mg(n=86),ALN 20 mg/ALN 5 mg/,安慰剂,(n=83),Adapted from Bone HG et al,N Engl J Med,2004;350:11891199.,基线到第,10,年的平均百分比改变在每个治疗组后的括号中。,(9.3%)p0.001,(13.7%)p0.001,(9.3%)p5mm,应加用孕激素,反复阴道出血者应减量或停药,药物治疗,骨健康基本补充剂：,钙、活性维生素,D,抗,骨吸收药物,：,双膦酸盐,、,降钙素,类、,SERMS,、,雌激素,类,促进骨形成,药物,：,PTH,、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素,促进骨形成,药物,PTH,目前最有前途的骨形成促进剂,2002,年由美国,FDA,批准用于骨质疏松症,促进骨形成，增加骨密度，提高整个骨骼的强度和质量,加强肾,1-,羟化酶活性，增加钙吸收,适用于严重骨质疏松症患者,20 pg/d,，,im,，治疗时间不宜超过,2,年,用药期间要监测血钙水平，防止高钙血症,促进骨形成,药物,同化激素,-,苯丙酸诺龙,促进骨形成（对青春发育延迟的男孩）,用法用量：,25mg,，,im,，,1,次,/,周或,3,周,促进骨形成,药物,氟制剂,-,骨形成刺激剂,作用机制,直接刺激成骨细胞增殖,释放局部骨生长因子如,IGF-1,持久地增加骨小梁的骨量，可增加脊椎骨密度,促进骨形成,药物,氟制剂,氟化钠，,20,50mg/d,副作用：主要是胃肠道反应和关节痛,促进骨形成,药物,维生素,K,2,促进骨钙素分泌，加速骨形成,用法用量：,45mg/d,，,po,，无明显副作用,药物治疗,骨健康基本补充剂：,钙、活性维生素,D,抗,骨吸收药物,：,双膦酸盐,、,降钙素,类、,SERMS,、,雌激素,类,促进骨形成,药物,：,PTH,、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素,总结,绝经后,骨质疏松症,抗骨吸收类药物,双膦酸盐,、,降钙素,类、,SERMS,、,雌激素,类、钙制剂,老年性,骨质疏松,促骨形成类药物,PTH,、活性维生素,D,、苯丙酸诺龙、氟制剂、维生素,骨质疏松基本预防措施,Thank You!,