大疱性皮肤病1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大疱性皮肤病,患者女性，,22,岁，汉族，已婚。,主诉：口腔溃疡,1,年，全身红斑、糜烂,3,个月，加重,2,周。,现病史：患者,1,年前无明显诱因口腔出现溃疡，伴持续性烧灼样疼痛，与当地医院就诊，诊断为,“,口腔溃疡,”,，给予青霉素、维生素,C,、地塞米松,5mg/d,治疗,1.5,个月，效果差。,3,个月前腹部出现红斑、水疱。糜烂。渗出，伴有烧灼样疼痛及瘙痒，迅速累积胸部、背部、双上肢。,下一步诊疗,?,就诊于山东省皮肤病医院，行组织病理及免疫荧光检查，诊断为,“,天疱疮,”,。,是一组发生在皮肤粘膜，以水疱、大疱为基本损害的皮肤病。,定义,分类,分类,天疱疮,(Pemphigus),一组由表皮细胞松解引起自身免疫性慢性大疱性皮肤病。,天疱疮,病因不明；,可能因素：药物（青霉胺、卡托普利、利福平等）、感染、遗传、肿瘤等。,病因,是一种自身免疫性疾病,表皮棘细胞间免疫球蛋白（天疱疮抗体）沉积,血循环中存在天疱疮抗体，滴度与临床活动性平行,血液透析清除循环抗体可使病情缓解,皮内注射天疱疮抗体可制造天疱疮动物模型,天疱疮抗体可诱导培养人皮肤片棘细胞间松解,免疫抑制剂治疗有效,发病机制,以桥粒的结构蛋白即桥粒芯糖蛋白,(Desmogleins,Dsg),为抗原的自身免疫性损伤（包括免疫球蛋白沉积的直接损伤、激活纤维蛋白溶酶原及补体激活的间接损伤）。,桥粒（光学显微镜）,桥粒（结构示意图）,发病机制,Dsg3-,寻常型、增殖型,Dsg1-,落叶型、红斑型,Immunohistochemistry-Paraffin:Desmoglein 1 Antibody-Human skin tissue using anti-DSG1,Formalin-fixed and paraffin embedded rat tongue labeled with Anti-Desmoglein 3 DSG3 Polyclonal Antibody,发病机制,抗原,寻常型天疱疮（,Pemphigus Vulgaris,，,PV,）,增殖型天疱疮（,Pemphigus Vegetans,）,落叶型天疱疮（,Pemphigus Foliaceus,，,PF,）,红斑型天疱疮（,Pemphigus Erythematosus,）,特殊类型天疱疮：,副肿瘤性天疱疮,药物诱导性天疱疮,IgA,型天疱疮,疱疹样天疱疮,临床分型,临床表现,以寻常型天疱疮为代表,粘膜受累常见；,在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱；,疱壁松弛，容易破溃结痂；,皮损愈合后不留疤痕；,尼氏征（,Nikolsky sign,）阳性。,寻常型天疱疮的临床表现,累及部位：,全身各部位，以头面部、躯干与四肢近端为突出。,寻常型天疱疮的临床表现,口腔等粘膜部位受累出现于多数患者，甚至可为仅有表现。,寻常型天疱疮的临床表现,疱壁松弛，,容易破溃结痂。,寻常型天疱疮的临床表现,尼氏征阳性,在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透,牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱,外观正常皮肤用力摩擦可剥脱,寻常型天疱疮的临床表现,病程：迁延、反复发作，长期不愈。,症状：伴或不伴有瘙痒、灼痛。,全身表现：可有发热、不适、组织液丢失水电平衡紊乱、消耗。,寻常型天疱疮的临床表现,寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现。,临床特点：,好发生在脂溢部位,头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟。,皮损特点：,疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生。,增值性天疱疮的临床表现,增值性天疱疮的临床表现,临床特点：,疱壁极薄，容易破溃；,常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑；,尼氏征阳性；,好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身；,口腔粘膜损害较少；,病情相对较轻，预后较好。,落叶型天疱疮的临床表现,落叶型天疱疮：此患者有广泛糜烂、结痂，重症患者有一定病死率。,落叶型天疱疮的临床表现,临床特点：,好发部位：,头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位，下肢及粘膜少见。,皮损特点：,除糜烂、水疱外，红斑鳞屑性损害更常见，可类似脂溢性皮炎。,红斑型天疱疮的临床表现,红斑型天疱疮的临床表现,组织病理和免疫病理,棘层松解及表皮内裂隙为基本病理改变,组织病理及免疫病理,寻常型天疱疮,表皮内基底细胞上形成裂隙与水疱，仅留一层基底细胞；,水疱内见棘层松解细胞，疱底可见“绒毛”；,真皮上部及水疱内嗜酸性粒细胞与嗜中性粒细胞浸润。,组织病理及免疫病理,直接免疫荧光,早期未形成水疱的皮损取材；,棘细胞之间可见免疫球蛋白沉积；,主要是,IgG,，少数为,IgM,和,IgA,；,可以有补体,C3,沉积。,间接免疫荧光,底物：兔唇、猴食道上皮；,大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体；,主要是,IgG,，个别为,IgM,，,IgA,；,抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性。,组织病理及免疫病理,Direct immunofluorescence showing intercellular immunoglobulin G throughout the epidermis of a patient with pemphigus vulgaris.,组织病理及免疫病理,增殖型天疱疮,基底层上松解，但多轻微，而鳞状上皮增生显著；,炎症浸润明显，表皮内脓肿常见；,组织病理及免疫病理,落叶型天疱疮,水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱；,陈旧皮损角化过度、角化不全、棘层肥厚、乳头瘤样增生；,颗粒层内棘细胞松解形成角化不良的谷粒细胞；,真皮内嗜酸性粒细胞较多的炎症细胞浸润。,组织病理及免疫病理,红斑型天疱疮,血清中存在天疱疮抗体、抗核抗体；,表皮棘细胞间,IgG,和,C3,沉积；,面部等暴露部位基底膜带存在,IgG,和,C3,线状沉积。,组织病理及免疫病理,正常皮肤或红斑上发生松驰性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂面、结痂，常伴粘膜损害，尼氏征阳性。,疱液疱底涂片查到棘层松解细胞。,组织病理主要为表皮内水疱和棘层松解。,免疫病理示棘层细胞间有,IgG,、,C3,或,IgA,呈网状沉积。,诊断,大疱性类天疱疮,:,老年人，疱壁紧张，尼氏征阴性。组织病理为表皮下水疱。免疫荧光基底膜带有,IgG,、,C3,呈线状沉积。,线状,IgA,大疱性皮肤病,:,儿童和成年人，弧形或环形排列的紧张性水疱、大疱，尼氏征阴性。组织病理表皮下水疱。免疫病理,IgA,呈线状沉积于基底膜带。,疱疹样皮炎,:,中青年，以水疱为主的多形性损害簇集成群或呈环状排列，疱壁紧张，尼氏征阴性，瘙痒剧烈。组织病理表皮下水疱及中性粒细胞浸润。免疫病理示真皮乳头层有,IgA,、,C3,呈颗粒状沉积。,天疱疮口腔粘膜损害需与阿弗他口腔炎和扁平苔藓鉴别。,鉴别诊断,治 疗,以阻断自身免疫性损伤为核心,一般治疗,:,高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要时输血浆或鲜血。,局部护理,:,预防感染,系统用药：,首选糖皮质激素，次选其他免疫抑制剂,:,硫唑嘌呤、环磷酰胺、氨甲蝶呤、环孢菌素、雷公藤多甙及大剂量丙种球蛋白等。,其他疗法,：,血浆置换等。,治疗,首选治疗,糖皮质激素,根据病情的严重程度选择剂量,泼尼松剂量,0.52,mg/,公斤体重,日,病情未控制可加量或加用其他免疫抑制剂，直至控制病情,病情平稳,1,周后逐渐减量,皮损消退后可小剂量泼尼松（,7.5mg/d,），长期维持，直至停止治疗。,常用药物：,强的松与强的松龙：口服,氢化可的松：用于急性期迅速控制病情,甲基强的松龙：口服或静脉给药,治疗,并发症的治疗,主要为使用大剂量激素引起的并发症,感染：肺部感染，皮肤感染,类固醇糖尿病,类固醇性高血压,消化性溃疡与消化到出血,精神症状,治疗,次选治疗,主要选用的免疫抑制性药物,环磷酰胺：,6001000mg,，每月一次，静脉注射。,其它免疫抑制性药物,硫唑嘌呤：,50200mg/d,。,甲氨蝶呤,1025mg,，每周口服一次,环孢素,A25mg/,（,kg.d,）,治疗,使用免疫抑制剂的指针：,单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限。,存在长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等。,使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，减量困难。,治疗,静脉注射人血丙种免疫球蛋白,既能抑制天疱疮抗体的致病作用和炎症介质的产生，又能作为调理素中和病原微生物。,剂量,400mg/,（,kg.d),，连续,3,天一疗程，一个月左右可重复使用。,治疗,其它治疗,辅助用药：补充钙、钾等电解质，纠正水、电解质紊乱；,补充蛋白质、维生素及热量；,病情控制后定期随诊，调整药物剂量，及时控制合并症与并发症。,治疗,局部治疗,清洁治疗：,1,：,8000,高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物；,使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼睛、外阴等粘膜；,防治感染。,病例,患者女性，,22,岁，汉族，已婚。,主诉：口腔溃疡,1,年，全身红斑、糜烂,3,个月，加重,2,周。,现病史：患者,1,年前无明显诱因口腔出现溃疡，伴持续性烧灼样疼痛，与当地医院就诊，诊断为,“,口腔溃疡,”,，给予青霉素、维生素,C,、地塞米松,5mg/d,治疗,1.5,个月，效果差。,3,个月前,腹部,出现,红斑、水疱、糜烂、渗出，,伴有烧灼样疼痛及瘙痒迅速累积,胸部、背部、双上肢,，就诊于山东省皮肤病医院，行,组织病理及免疫荧光检查,，诊断为,“,天疱疮,”,，给予泼尼松,40mg/d,治疗，效果差，仍有新发红斑、水疱，瘙痒、疼痛加重。与我院就诊，门诊以天疱疮收入院治疗，住院期间给予甲强龙,120mg/d,，环孢素,300mg/d,，治疗好转后出院。继续应用甲强龙,80mg/d,，美卓乐,24mg/d,，环孢素,300mg/d,，,1,周后复诊美卓乐减为,8mg/d,，环孢素,300mg/d,治疗，皮疹控制可，无新发皮疹。,2,周前自行停用环孢素治疗，皮疹逐渐增多，面部、躯干出现散在分布红斑、水疱，水疱易破形成溃疡面；,1,周前于我科门诊就诊，调整为甲强龙,80mg/d,，美卓乐,24mg/d,，环孢素,300mg/d,，效果不佳，仍有新发皮损。,2,天前复诊调整为甲强龙,120mg/d,，美卓乐,24mg/d,，环孢素,300mg/d,。患者自发病以来，饮食差，睡眠差，大小便正常，体重增加约,15,公斤。,治疗,甲强龙,120mg/d,环孢素,300,mg/d,利塞膦酸钠,5mg/d,龙珠软膏,溃疡软膏,大疱性类天疱疮,(bullous pemphigoid,BP),一种好发于中老年人的自身免疫性表皮下大疱病。,大疱性天疱疮,皮肤基底带的类天疱疮抗原性质改变；,抗原定位于半桥粒上的,BPAG1,和,BPAG2,；,机体免疫细胞激活并产生抗基底带抗体；,形成的抗原,-,抗体复合物，激活补体；,介质释放、细胞趋化、细胞溶酶体酶释放等；,基底膜带中连接表皮与真皮的结构受破坏。,发病机制,正常皮肤粘膜或红斑上大疱，疱壁紧张，尼氏征（,Nikolsky sign,）阴性；,皮损主要分布在四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜,病情迁延，反复发作，长期不愈；,多发生在中老年患者；,可有不同程度瘙痒，可伴有发热、不适等全身症状,临床表现,大疱性类天疱疮：,疱壁紧张性大疱；,尼氏征阴性；,可见血疱。,病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。,直接免疫荧光检查：,IgG,或,C3沿皮肤基底带沉积，部分患者有,IgM,、,IgA,，,IgE,和,IgD,线状沉积。,间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜,IgG,抗体，少数患者为,IgE,或,IgA,。,组织病理及免疫病理,类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润,组织病理及免疫病理,类天疱疮：皮肤基底膜带,IgG,沉积。,组织病理及免疫病理,疤痕性类天疱疮,获得性大疱表皮松解症,妊娠疱疹,线状,IgA,大疱性皮病,大疱性红斑狼疮等,鉴别诊断,一般治疗,:,高蛋白、高维生素饮食，注意纠正水电解质平衡。必要时输血浆或鲜血。,局部护理,药物治疗：,首选糖皮质激素。,其他疗法,：,轻症患者可予以四环素、红霉素、氨苯砜等。,治疗,首选治疗,糖皮质激素,：,根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量,0.5,1mg/,公斤体重,日,根据病情需要递增剂量，直至控制病情,病情控制后逐渐减少剂量。,局部治疗与并发症的治疗,：与,“,天疱疮,”,相似,治疗,次选治疗,磺胺吡啶：,100mg,200mg,，每日,3,次。,免疫抑制药物：参见,“,天疱疮,”,节。,治疗,谢谢！,