房颤复律与控制室率-北京医院杨杰孚.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,房颤的复律及控制心室率,-,药物选择,-,北京医院心内科,汪芳,心房颤动的流行病学,正常人群的,0.4-1.0%,65,岁以上人口的,2-5%,80,岁以上人口的,8.8%,估计中国房颤人群约,1000,万,0,2,4,6,8,10,12,14,30-39,40-49,50-59,60-69,70-79,男性,女性,年龄,岁,The Framingham Heart Study.JAMA March,16,1994,最新分类,初发性房颤（,initial event),阵发性房颤（,paroxysmal AF),持续性房颤（,persistent AF),永久性房颤（,permanent AF),首次发现,阵发性,1,4,（自行终止）,持续性,2,4,（不能自行终止）,永久性,3,房颤的分类,:1,发作通常,7,天（大多,24h,）；,2,通常,7,天,3,转复失败或不宜转复,4,阵发性或持续性房颤都可,能反复发作,阵发性房颤,定义：不需要处理（药物或电疗），,可以自动转律的房颤,复律时间：,7d,一般,7d,治疗目的：,转律，维持窦性心律,减慢心室率,抗凝,永久性房颤,定义：,无复律指征,，,药物不可能恢复窦性,心律的房颤,治疗目的,控制心室率,抗凝,减少血栓,/,栓塞并发症,心房颤动的并发症及预后,房颤与血栓栓塞,缺血性脑卒中发生率增加,房颤与心力衰竭,房颤能使心功能恶化,房颤与心肌缺血,房颤使冠心病患者缺血程度加重,房颤与心动过速性心肌病,房颤的治疗,策略,纠正病因和诱因,复律及维持窦律（药物及非药物治疗）,满意控制心室率,预防血栓栓塞并发症,-,抗血小板及抗凝治疗,房颤的治疗,非药物治疗,导管消融：,2009,年全国消融量约,1,万，而全国房颤人数,1000,万,因此，绝大多数患者需要药物治疗,药物治疗,转律,控制心室率,抗凝,房颤的复律,比较复律与控制心室率的临床试验,AFFIRM,（最具代表性）,RACE PIAF,等,二组预后无显著性差异（死亡率及心脑血管事件）,如何评价临床试验结果？,AFFIRM,试验年龄大（平均,70,岁）,临床病情较重,多数为不易转律或维持窦律的患者,结论：不能代表所有人群,房颤的治疗,-,复律,转为窦律是最理想的治疗结果,转律及维持窦律原则,对于容易复律及维持窦律者,一定积极复律及维持窦律,对于不容易转律及维持窦律者,不要勉强,房颤的复律,复律的适应症：,房颤发生的时间较短（一年内,),原发病已纠正或控制,风心病术后,其它心脏病,心室率快，洋地黄等药物难控制,无感染及风湿活动,心脏内无血栓,房颤的复律,房颤持续时间,48,小时，复律前需抗凝,抗凝原则：,“,前三后四,”,转律前抗凝三周,转律后继续抗凝四周,紧急转律或行,RFA,必须行食道超声保证心房内无血栓,房颤的复律,电复律指征,房颤伴血液动力学障碍,WPW,合并房颤：室率快伴血压下降,急性左心衰竭,低血压,休克,药物复律无效,房颤的复律,-,药物复律,常用复律药物：,Ic,：,普罗帕酮,III,类,胺碘酮、决奈达龙、伊布利特、,索它洛尔,房颤复律,普罗帕酮,适应症,无明显心力衰竭、无器质性心脏病、,高血压无明显左室肥厚,用法,静脉：,1.5-2.0mg/kg,10-20min,必要时重复,1-2,次，,总量不超,300mg/h,口服维持窦律：,150-200mg 3-4,次,/,日,疗效：,30-50%,房颤复律,普罗帕酮,顿服普罗帕酮,适应症,发作不频，但症状重没有必要长期服药预防复发,剂量,450mg/,次（体重,70kg),疗效,与静脉用药相似,房颤复律药物,胺碘酮,1,、适应症,心衰合并房颤,高血压合并明显左室肥厚,冠心病合并房颤,房颤导管消融术后,预激综合征合并房颤,其它药物无效,房颤复律药物,胺碘酮,2,、,如何使用？,静脉：,3-5mg/kg,10min1mg/min,6h 0.5mg/min,12-36h,口服：,0.2,tid,7d;0.2,bid,7d,维持量：,0.1-0.2/d.,房颤复律药物,胺碘酮,多重的抗心律失常作用,拮抗交感神经,/,弱,受体阻滞剂作用,弱,Ib,类抗心律失常药物作用,III,类抗心律失常药物作用,弱,IV,类抗心律失常药物作用,特性的药代动力学特点，需要负荷量,，,半衰期长,稳定或增加左室射血分数,升高除颤阈值,很少致心律失常，一般表现为心动过缓,房颤复律药物,胺碘酮,多器官毒性作用，用药期间需要监测心电、甲功、肝功、肺功等,心脏毒性作用一般表现为心动过缓、传导阻滞等，很少致室性心律失常,心外六大毒性作用,甲状腺,-,甲亢，甲低，肺纤维化，眼睛，肝脏，消化道,甲状腺功能异常：最常见,发生率：,2-42%,不等,原因：胺碘酮抑制脱碘酶和抑制循环中的,T,4,转化为,T,3,，导致,T,4,稍增高、,T,3,稍下降,甲减发约,6%,，,一般不需停药：可用甲状腺素治疗,甲亢发生率约,1%,，,治疗较难，需要停药,碘不足的地区易引起甲亢，碘丰富的地区易引起甲减,房颤复律药物,胺碘酮,房颤复律药物,胺碘酮,肺纤维化,发生率,0.5-1.5%,多数发生在日服量,600mg,服用,6,个月,-1,年以上者,预后,重者预后差，死亡率达,10%,以上,轻者停药可恢复，但多数为不可逆性,房颤复律,胺碘酮的心脏副作用,发生率呈明显的剂量相关性，致心律失常作用远较其他抗心律失常药物低,过缓性心律失常：发生率,2%-5%,尖端扭转型室速：发生率,1%,部分患者静脉用药时可发生低血压,QT,间期：,QT,间期延长到,550ms,时应减量,延长到,600ms,时应当停药,胺碘酮的作用小结,在所有抗心律失常药中最强,但毒副作用也最大,疗效,维持窦性心律的比率：,50-60%,能否改善预后？,房颤复律药物,决奈达龙,与胺碘酮比较,相同处,临床电生理作用相同、抗心律失常谱相同,不同处,不含碘：大大减少由碘引起的甲状腺、肺及眼等副作用,作用时间短，半衰期短,服用剂量大：,400mg,BID,房颤复律药物,决奈达龙,临床试验结果,与胺碘酮比较,有效性：,对房颤,/,房扑转律及维持窦性心律有效,但疗效并不优于胺碘酮,安全性,明显优于胺碘酮,严重心力衰竭患者不宜使用：增加死亡率,房颤复律药物,决奈达龙,结论：,目前不能完全取代胺碘酮,可用于,胺碘酮有禁忌症者,对胺碘酮不能耐受者,不宜用于,严重心衰患者,房颤复律药物,伊布利特,新型,III,类抗心律失常药物,1996,年美国,FDA,正式批准使用,2007,年中国,SFDA,正式批准使用,如何使用？,口服无效：生物利用度低,静脉：,1mg,慢推（,10,分钟），无效,10-30,分后再推,1mg,总量,2mg,房颤复律药物,伊布利特,临床特点：,1,、给药简单,2,、转律起效快,多数在给药后,20,分钟内,3,、成功率高：,达,80%,以上,4,、总的不良反应低,心外副作用低，主要副作用多形性室速,2-8%,房颤复律药物,伊布利特,临床使用注意事项,静脉推注时必须严密心脏监测,主要的副作用是多形性室速,虽然多数持续时间短自行终止，但尖端扭转型室速的发生明显高于胺碘酮等：可导致死亡,严重肾功能不全时要减量,房颤复律药物,-,索他洛尔,临床用法：,口服：,80mg,2,次,/d,严重者可,120mg,2,次,/d,国内有推荐小剂量,40mg,2,次,/d,静脉,:1-1.5mg/kg,10-15min.,房颤复律药物,-,索他洛尔,临床适应症：,年轻的患者,冠心病,无明显心衰,房颤的治疗,-,控制室率,控制室率主要用于以下情况：,初发或阵发房颤心室率很快,保持窦律失败的阵发性或持续性房颤,无复律指征的慢性房颤,无症状的老年患者,房颤的治疗,-,控制室率,心室率控制的范围：,安静时：,60-80bpm,活动时：,90-115bpm,无长间歇,房颤的治疗,-,控制室率,不合并心力衰竭者,不主张使用洋地黄类药,首选药物,受体阻断剂,或钙离子拮抗剂,房颤的治疗,-,控制室率,合并心力衰竭者,洋地黄类药,受体阻断剂,胺碘酮,此为转律药物，一般不用,常用于其它药物无效时,房颤控制室率,-,-,受体阻滞剂,是房颤时控制心室率的一线药物,适应症 冠心病、心衰病人首选药 控制运动时快心室率的效果好,用法,美托洛尔：,5mg,静注,;,口服,25-50mg Bid,口服阿替洛尔：,12.5-25mgBid,比索洛尔,2.5-5mg/,日,房颤控制心室率,钙拮抗剂,类型,维拉帕米,.,地尔硫唑（口服或静脉）,适应症,COPD,、肺心病病人首选高血压合并房颤急症情况下静脉注射地尔硫唑：安全、作用快、效果较好,房颤控制心室率,-,洋地黄类,适应症,心力衰竭合并心室率快,安静时心室率快,稳心颗粒在房颤治疗中的作用,转律并维持窦性心律,控制心室率,抗栓作用,稳心颗粒在房颤治疗中的作用,作用机制：,抑制房早,减少房颤发作,调节神经功能,减少神经源性房颤,控制心室率,抑制房室结功能,稳心颗粒在房颤治疗中的作用,临床应用：,单独使用,与其它药物联合使用,普罗帕酮,氨碘酮,洋地黄类,-,受体阻滞剂等,预激综合征合并房颤的治疗,血液动力学不稳定,首选电复律,血液动力学稳定,首选药物,胺碘酮,普罗帕酮：无心力衰竭者,禁用：洋地黄等,患者男性、,35,岁、突发心悸,An initial ECG is recorded,61,岁男性，突发心悸，心率约,190bpm,Intravenous(IV)diltiazem is given.The heart rate increases to,250,bpm,Blood pressure drops to 54 mmHg with syncope,The patient is cardioverted,and this ECG is recorded,室上性心动过速的治疗,当使用洋地黄、地尔硫卓等药物出现,1,、心动过速频率加快,2,、心率加快并,QRS,波群增宽,室上性心动过速的治疗,如何诊断,首先考虑预激综合症,如何处理,立即停用上述药,血液动力学稳定,胺碘酮、心律平,血液动力学不稳定,立即电复律,THANK YOU,