多脏器衰竭.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,多脏器功能衰竭的护理,赵李侠,ICU,内容提要,概 念,1,病因及发病机制,2,临床表现及诊断标准,3,治疗及护理,4,一、概 述,概 念,：,指在严重感染、创伤、休克和大手术后两个或两个以上系统器官或脏器功能同时或序贯发生功能衰竭的临床综合征,.,受损器官包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血,及代谢功能等,脏器衰竭发生率及次序,MOF,概念上强调：,致病因素与发,发生,MOF,必,须间隔一定,时间,24h,，,常呈序贯性,器官受累；,1,机体原有器官,功能基本健康，,功能损害是可,逆性，一旦发,病机制阻断，及时救治器,官功能可望,恢复,。,原发致病因素,是急性而继发,受损器官可在,远隔原发伤部,位，不能将慢,性疾病器官退,化失代偿时归,属于,MOF,MOF,死亡率与累及脏器数关系,累及脏器数,死亡率（,%,）,0,3,1,30,2,50-60,3,72-100,4,85-100,5,100,二、病 因,严重感染,休 克,心肺复苏后,严重创伤,大手术,二、病 因,严重烧（烫、冻）伤,严重烧（烫、冻）伤,挤压综合征,重症胰腺炎,急性药物或毒物中毒等,诱发,MOF,主要高危因素,营养不良,肠道缺血性损伤,外科手术意外事故,糖尿病,糖皮质激素过量,恶性肿瘤,使用抑制胃酸药物,高血糖、高血纳,高乳酸血症复苏不充分或延迟复苏,持续存在感染病灶,持续存在炎症病灶,基础脏器功能失常,年龄,55,岁,嗜酒,大量反复输血,创伤严重评分,25,分,长期禁食,高危因素,二,、,发病机制,二次打击,或双相预激,组织缺血,再灌注损伤,基因调控,细菌毒素,炎症反应失控,肠道屏障,功能破坏,MOF,MO,F,机制学说,三、临床表现,MOF,分 期,临床表现,诊断标准,三,、,MOF,临床分期及临床表现,临床表现,1,期,2,期,3,期,4,期,一般情况,正常或轻度烦躁,急性病态，烦躁,一般情况差,濒死感,循环系统,需补充容量,容量依赖性高动力学,休克，,CO,，,水肿,依赖血管活性药物维持血压，水肿，,SVO,2,呼吸系统,轻度呼碱,呼吸急促，呼碱，低氧血症,ARDS,，严重低氧血症,呼酸，气压伤，高碳酸血症,肾脏,少尿，利尿剂有效,肌酐清除率,轻度氮质血症,氮质血症，有血液透析指征,少尿，透析时循环不稳定,胃肠道,胃肠道胀气,不能耐受食物,应激性溃疡，肠梗阻,腹泻、缺血性肠炎,肝脏,正常或轻度胆汁淤积,高胆红素血症，,PT,延长,临床黄疸,转氨酶，重度黄疸,代谢,高血糖，胰岛素需求,高分解代谢,代酸，血糖升高,骨骼肌萎缩，乳酸酸中毒,中枢神经系统,意识模糊,嗜睡,昏迷,昏迷,血液系统,正常或轻度异常,血小板，白细胞增多或减少,凝血功能异常,不能纠正的凝血功能障碍,三、诊断标准,MOF,早期诊断依据诱发因素（严重创伤、休克、感染等）；,诱发因素（严重创伤、休克、感染等）,SIRS,器官功能障碍,SIRS,诊断标准,T,38,或,36,1,20,次,/,分,PaCO,2,32,mmHg,2,4,WBC,12,10,9,/L,4,10,9,/L,或 未成熟粒细胞,0.10,H R,90,次,/,分,3,1,2,3,器官或系统,诊 断 标 准,循环系统,收缩压,90mmHg,，持续,1h,以上，或循环需要药物支持维持稳定,呼吸系统,急性起病，,PaO,2,/FiO,2,200,（已用或未用,PEEP,），,X,线胸片见双肺浸润，,PCWP,18mmHg,，或无左房压升高的证据,肾脏,血,Cr177mol/L,伴有少尿或多尿，或需要血液透析,肝脏,血清总胆红素,34.2mol/L,血清转氨酶在正常值上限的,2,倍以上或有肝性脑病,胃肠道,上消化道出血，,24h,出血量,400ml,，或不能耐受食物，或消化道坏死或穿孔,血液系统,血小板计数,50,10,9,L,或减少,25,，,或出现,DIC,代谢,不能为机体提供所需能量，糖耐量降低，需用胰岛素；或出现骨骼肌萎缩、无力,中枢神经系统,GCS,7,分,器官功能障碍诊断标准,四、急诊处理,MOF,治疗,控制原发病,器官功能支持,易受损器官保护,代谢支持和调理,合理使用抗生素,免疫调理治疗,连续性肾脏替代,治疗,中医药治疗,四、护理措施一般护理,1,病情观察,2,药物护理,3,器官功能衰竭的护理,4,护理体会,6,心理护理,5,一般护理,1,、环境,2,、,皮肤护理,一般护理,3,、营养支持护理,胃肠内营养,胃肠外营养,关注营养状况的各项指标,病情观察,重症监护，动态观察和记录病情变化,评估,MOF,的病因，掌握病程发展规律，进行预见性护理,密切观察意识,、,瞳孔,、,生命体征,、,皮肤颜色,、,温度指甲色泽等,了解各脏器功能衰竭的典型表现和非典型变化,准确记录,24,小时出入量，必要时遵医嘱记录每小时出入量,遵医嘱准确及时使用抗生素，镇静,、,镇痛,、,肌松药物 密切观察药物的效果和副作用,药物护理,器官功能衰竭的护理,循环,心脏是循环系统动力器官，保证着全身组织和器官的正常血液供应以及机体的正常新陈代谢的进行，维持血压于正常水平，尤其是舒张压是保证冠状动脉灌注的有效措施。,（,1,）当发现心电监护示心律紊乱，心率增快，心电图提示,ST,段、,T,波变化时，立即报告医师，取半卧位或坐位，立即给予吸氧。,（,2,）随时监测中心静脉压，控制液体量。,（,3,）,心衰,时根据医嘱应用洋地黄、利尿剂、血管扩张药等，以增加心肌收缩力和减轻心脏前后负荷,;,注意观察药物的毒副作用,;,血管扩张剂用微量注射泵缓慢泵入，根据血压随时调整。,（,4,）稳定情绪，保持大便通畅，减轻心脏负担。,肾 脏,（,1,）动态监测每小时尿量颜色、尿比重、电解质、肾功能、,24h,出入量，做好记录，并定期做尿培养。,（,2,）保证有效循环血容量，以保证肾功能。,（,3,）避免使用对肾损害的药物，病情需要用甘露醇时应注意尿的改变，也可与甘油果糖交替使用，减少甘露醇的用量，是预防肾功能衰竭的积极方法，一旦出现肾功能衰竭，立即停用，必要时行,CBP,。,肝 脏,（,1,）观察皮肤色泽、尿色，监测肝功能，并观察其动态变化。,（,2,）加强营养支持，必要时补充白蛋白和足够的热量，予高浓度支链氨基酸或新鲜血液，使肝功能受到保护,.,（,3,）维持内环境稳定，增加肝脏灌注，避免使用肝损害药物，如氯霉素，红霉素等，减少肝细胞破坏。,呼吸功能,有效地进行呼吸管理，是预防急性呼吸衰竭的主要措施。早发现，早处理，是抢救呼吸衰竭的关键所在。,（,1,）保持呼吸道通畅,:,根据病情需要可放置口咽通气管、持续氧气吸入、气管插管、气管切开，若检查血气分析为呼吸衰竭，可给呼吸机辅助呼吸。,（,2,）严密观察呼吸的变化，定时做血气分析，连续血氧饱和度（,SaO,2,）监测，呼吸衰竭主要靠血气分析结果来诊断。,（,3,）加强人工气道的管理,;,保持空气温湿度，吸氧时保持氧气有效湿化，使氧气经过装有蒸馏水的装置，或给予雾化吸入及气管插管、气管切开内滴入湿化液（,0.9%,生理盐水,20ml,，糜蛋白酶,5mg,），每次吸痰时间不超过,15s,，严格无菌操作。,胃肠道监测,在颅脑损伤中的下丘脑下部和脑干损伤或者由于应用大量激素导致胃肠道功能紊乱，以至胃肠道出血。,（,1,）重度颅脑损伤病人应在,2,天内插胃管，予营养充分、易消化、保护胃粘膜的食物。,（,2,）每日常规监测胃液,pH,值，当,pH,值,3,时，应高度怀疑应激性溃疡的可能。,（,3,）避免使用某些对胃粘膜有损伤的药物，如水杨酸类。考虑由于激素引起的,消化道出血,，应立即停用。,（,4,）尽量少用,H 2,受体拮抗剂，对于,MOF,患者常有的胃酸低下不利，反而促进肠道细菌繁殖、屏障破坏、毒素吸收、细菌移植、加剧,MOF,发展,;,而,中药,大黄具有活血止血、保护胃粘膜屏障，促进肠蠕动排除肠道毒素作用，对消化道出血和防治肝肾衰竭疗效较好。,（,5,）消化道出血时禁食，持续胃肠减压，积极止血。方法,:,胃管内注入冰盐水去甲肾上腺素（每,100ml,冰盐水加去甲肾上腺素,6,8mg,），每,4,6h,一次,;,洛赛克,40mg,静推，立止血,1KU,静推，必要时输血，定期复查红细胞计数、血红蛋白、红细胞压积等。,脑的保护,大脑是生命的中枢，脑血流量降低是脑损害的根本原因。因此，要进行有效的脑功能复苏，可采用降低颅压和脑代谢率，促进病人尽快苏醒，恢复脑功能，是防治,MOF,的重要措施。,（,1,）降温,:,一般给头部枕冰袋或冰帽物理降温，冰袋外要加清洁包布，防止过冷刺激引起冻伤也可给电子降温仪有效控制高热，使体温降至,35,36;,对于年老、体弱者尤需密切观察，记好护理记录,;,必要时可采用冬眠疗法、复温时，分次撤掉冰袋，使其自然复温，注意防止体位性休克 。,（,2,）脱水,:,通过脱水治疗减少脑组织中的水分、缩小脑体积，达到降低颅内压力，改善脑缺氧，防止脑水肿的作用。根据病情选择,20%,甘露醇、速尿、甘油果糖。,（,3,）激素,:,糖皮质激素通过稳定血脑屏障，预防并缓解脑水肿，使颅内压降低同时改变患者的症状。,（,4,）脑细胞营养药,:,应用脑活素、维生素,C,、,ATP,、辅酶,A,等保护和营养脑神经的药物。,（,5,）加强吸氧措施，改善脑缺氧。,免疫功能,加强营养，行免疫治疗,保护性隔离，减少人员流动和探视,严格无菌操作,凝血功能监测,对,MOF,患者，应随时注意有无出血的临床表现，如呕血、便血等，若发生立即报告,医生,，检验 血小板计数、出凝血时间、凝血酶原时间。,紧张,、,焦虑,、,恐惧或抑郁,紧张、焦虑、恐惧或抑郁。,心理护理,多脏器功能衰竭病情危重，复杂、变化快，死亡率高。此类病人抢救的成功与否取决于护理人员的密切配合。,因此，护理人员，除具有多专科医疗护理基础知识外，还应熟练掌握各科监护仪器的使用，临床监护多数的分析及临床意义，详细观察病情变化，及时给予护理与治疗，特别要注意维持良好的呼吸，循环胃肠、肾功能，把器官受损的严重性和数目控制到最低限度。,护理体会,三分治疗七分护理，,护理工作任重而道远！,谢谢！,