血气分析2.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,血气分析的临床应用,重庆医科大学附属第一医院急诊科,刘景仑,1,pH,pH,是指血液中氢离子浓度的负对数值。(7.357.45),7.45 为失代偿性碱中毒,7.357.45 正常,代偿性酸碱失衡,混合性酸碱失衡,2.,动脉血氧分压,(,PaO,2,),指物理溶解于血液中氧分子所产生的压力(12.613.3,kPa,/95100mmHg),判断有否缺氧及其程度,8.0,kPa,(60mmHg),呼吸衰竭,5.3,kPa,(40mmHg),重度缺氧,7.6(57mmHg),SaO,2,仍可接近90%,pH,曲线右移 氧合,Hb,易释放氧,组织氧分压,pH,曲线左移 氧合,Hb,不易释放氧,组织氧分压,氧解离曲线呈,S,形,CO,2,解离曲线呈,直线,4,动脉血二氧化碳分压,(,PaCO,2,),指血液中物理溶解的,CO,2,分子所产生的压力 4.76.0,kPa,(3545mmHg),临床意义:,判断呼吸衰竭的类型 型呼衰,PaCO,2,6.67,kPa,(50mmHg),判断有无呼吸性酸碱平衡失调 呼酸,PaCO,2,6.67,kPa,(50mmHg),判断代谢性酸碱失衡的代偿反应 代酸代偿,PaCO,2,代碱代偿,PaCO,2,判断肺泡通气状态,5.,碳酸氢盐,(,bicarbonate),a),标准碳酸氢盐(,standard bicarbonate,SB),SB,是动脉血在38,C、PaCO,2,5.33,kPa,(40mmHg)、SaO,2,100%,条件下,所测得血浆,HCO,3,-,的含量.一般受呼吸影响较小.正常值2227,mmol,/L,平均24,mmol,/L.,b),实际碳酸氢盐(,actual bicarbonate,AB),AB,是指隔绝空气的血标本,在实际条件下测得的,HCO,3,-,实际含量.受呼吸影响较大,临床意义:,ABSB,呼吸性酸中毒,ABSB,呼吸性碱中毒,AB=SB,正常值 代谢性碱中毒,6.,缓冲碱,(,buffer base,BB),是血液中一切具有缓冲作用的碱的总和,包括,HCO,3,-,、,Hb,、,血浆蛋白、和,HPO,4,-,.,正常值 4555,mmol,/L,平均50,mmol,/L.,HCO,3,-,是,BB,的主要成分(24/50),临床意义:,BB,代谢性碱中毒,BB,代谢性酸中毒,7.,碱剩余,(,base excess,BE),是在38,C、PaCO,2,5.33,kPa,(40mmHg)、SaO,2,100%,条件下,血液标本滴定至,pH7.40,时所需要酸或碱的量.需加酸者为正值,加碱者为负值.,正常值 2.3,mmol,/L,B.E.(B.E.b.),全血,B.E.,B.E.e.c.f,细胞外液,BE.(,用血红蛋白浓度56,g%,校正后),BE,排除了呼吸的干扰,临床意义同,BB,8.,血浆,CO,2,含量,（,total plasma CO,2,content,T-CO,2,）,血浆中各种形式存在的,CO,2,总量，主要包括结合形式的,HCO,3,-,和物理溶解的,CO,2,其中,HCO,3,-,占95%以上,故,T-CO,2,基本反映,HCO,3,-,的含量,9.,二氧化碳结合力,(,carbon dioxide combining power,CO,2,-CP),是静脉血标本在分离血浆后在,CO,2,分压5.33,kPa,(40mmHg)、,氧分压13.3,kPa,(100mmHg),的正常,人肺泡气平衡后，测得血浆中,HCO,3,-,所含,CO,2,和溶解,的,CO,2,的总量.,正常值 5070,vol,%(2231mmol/L),平均60,vol,%(27mmol/L).,临床意义与,SB,相当,血电解质,血,K,+,酸中毒时,K,+,从细胞内向细胞外转移，血,K,+,碱中毒时,K,+,从细胞外向细胞内转移，血,K,+,正常值3.54.5,mmol,/l,血,Cl,-,呼吸性酸中毒血,Cl,-,，,Cl,-,HCO,3,呼吸性碱中毒血,Cl,-,代谢性碱中毒血,Cl,-,血,Cl,-,正常性代酸（高阴离子隙代酸）血,Cl,-,正常,血,Cl,-,性代酸（正常阴离子隙代酸）血,Cl,-,阴离子间隙,（,anion gap;AG）,Cl,-,和,HCO,3,以外的阴离子.在诊断代谢性酸中毒有重要价值,AG=Na,+,-(,Cl,-,+HCO,3,),正常值1014,mmol,/L,平均值 12,mmol,/L,高,AG,代谢性酸中毒;,固定酸产生过多或蓄积(乳酸、酮酸、尿毒症),AG16,可能存在;,AG30,肯定存在.,AG,正常性代酸:,HCO,3,丢失(腹泻),盐酸制剂的应用(盐酸精氨酸等),AG,在判断二重酸碱紊乱的意义,例:,肺炎和并腹泻者,PH 7.12 Pco2 84.6 HCO326.6 Na 137,Cl,85,分析:,咋一看是失代偿性呼酸,但,AG25.416.,表明有代酸，,故为失代偿性呼酸合并代酸,AG,在判断三重酸碱紊乱的意义,校正,HCO3,值=实测,HCO3,值+,AG,如,校正,HCO3,值26,例:肺心病呼衰合并肺性脑病,利尿,激素治疗;,PH 7.43 PaCO2 61 HCO3 38 Na 140,Cl,74 K3.5,分析:根据病史原发为呼酸;,AG2816,有代酸,校正,HCO3,值=38+（28-14）=52,校正,HCO3,值26,有代碱,故诊为:呼酸型三重酸碱紊乱,酸碱平衡及其判定,酸碱平衡的调节,机体代谢每天产生固定酸120150,mmol,和挥发酸15000,mmol,但,pH,波动范围很小(7.357.45),主要调节机制包括化学缓冲系统、细胞内外电解质交换和肺、肾的生理调节.,1.,缓冲系统:,体液缓冲系统有:,碳酸氢盐缓冲系(,NaHCO,3,/H,2,CO,3,),占全血缓冲,系统的,50%,磷酸氢盐缓冲系统(,Na,2,HPO,4,/NaH,2,PO,4,),5%,血浆蛋白缓冲系统(,Na-,蛋白/,H-,蛋白),7%,血红蛋白缓冲系统(,K-,Hb,/,HHb,),35%,代谢,非挥发性固定酸,HCO,3,/H,2,CO,3,(,分子原发性变小),HCO,3,/H,2,CO,3,(,分母继发性变小),呼吸性挥发性碳酸,HCO,3,/H,2,CO,3,(,分母原发性变大),HCO,3,/H,2,CO,3,(,分子继发性变大),2.细胞内外液电解质交换,代谢性酸中毒 血浆,H,+,与细胞内,K,+,交换 血浆,K,+,代谢性碱中毒 血浆,K,+,与细胞内,H,+,交换 血浆,K,+,呼吸性酸中毒 红细胞内,HCO,3,与血浆,Cl,交换 血浆,Cl,3.肺的调节,酸中毒,H,+,浓度,或,PaCO,2,兴奋,周围和中枢,化学感受器,肺通气,碱中毒,抑制,化学感受器,肺通气,4肾的调节,肾调节比肺慢，618小时开始，需57天才能达到最大代偿反应，其调节方式有三；,泌,H,+,排酸,泌氨中和酸,HCO,3,再吸收,常见酸碱平衡失调的判断及处理原则,在判断酸碱平衡失调时，实验室判断不能代替临床诊断，必须结合临床进行综合分析,首先要了解患者发病经过，病期与临床表现,治疗经过及其反应,怀疑混合性酸碱平衡失调时，需了解血电解质,K,+,、,Na,+,、,Cl,-,、Mg,2+,并测算阴离子隙,1.呼吸性酸中毒：,由于肺泡通气不足，,CO,2,不能全部排除，,PaCO,2,，,导致原发性,H,2,CO,3,.,机体通过代偿机制使,HCO,3,增加.以恢复,HCO,3,/H,2,CO,3,的正常比值.,急性呼酸:,PaCO,2,0.133kpa(1mmHg),HCO,3,可0.07,mmol,/L,一般不32,mmol,/L，HCO,3,=0.1PaCO,2,慢性呼酸:,PaCO,2,0.133kpa(1mmHg),HCO,3,可0.30.4,mmol,/L,一般不45,mmol,/L，HCO,3,=0.35PaCO,2,常见病因:,通气功能障碍,实验室检查:,急性呼酸:,PaCO,2,HCO,3,轻度,BE,轻度,K,+,Cl,轻度.,慢性呼酸:,PaCO,2,pH,正常,HCO,3,BE,K,+,正常,Cl,处理原则,保持气道通畅,原发病的治疗(解痉、平喘、抗炎、化痰、补液),吸痰、插管,改善肺泡通气,呼吸兴奋剂的使用,必要时应用机械通气,单纯呼酸一般不使用碱性药物,pH7.15,时,如不能很快降低,PCO,2,可小剂量使用,5%,NaHCO,3,50100ml,2.呼吸性碱中毒:,由于肺泡通气过度，致使,CO,2,排出过多,原发性,H,2,CO,3,为恢复,HCO,3,/H,2,CO,3,的正常比值,肾代偿性,H,+,排出,HCO,3,排出.,急性呼碱:,PaCO,2,0.133kpa(1.0mmHg),HCO,3,0.2mmol/L,HCO,3,=0.2PaCO,2,慢性呼碱:,PaCO,2,0.133kpa(1.0mmHg),HCO,3,0.5mmol/L,HCO,3,=0.5PaCO,2,常见病因:,通气过度(肺、心疾病所致低氧血症,V/Q,比例失调,中枢神经系统病变,肝昏迷,妊娠,手术或外伤所致疼痛,过度机械通气),实验室检查:,pH,正常或,PaCO,2,HCO,3,急性呼碱,慢性呼碱,AB7.25,3.,补碱量的计算,代酸补碱量的计算,补碱计算公式:使,HCO,3,-,恢复至正常浓度(24,mmol,/L),HCO,3,缺失量(,mmol,)=(24,实测,HCO,3,),mmol,/Lkg70%,pH,上升至7.20补碱计算公式,HCO,3,需要量(,mmol,/L)=(0.38PaCO,2,-,实测,HCO,3,)kg70%,举例:,某患者,70,kg,腹泻入院.,pH=7.10,SB=6mmol/L,PaCO,2,=2.67kPa(20mmHg).,问需补充多少碳酸氢钠?,分析和计算:,严重代酸,呼吸有代偿,当代酸减轻时，,PaCO,2,，pH,上升0.10,PaCO,2,可上升约5,mmHg.,因此,补碱使,pH,上升到7.20时,PaCO,2,估计可升道5,mmHg,因此,NaHCO,3,的需要量为:,(0.3825 6)7070%=171.5,mmol,.,即需,NaHCO,3,(,其分子量为84)172841000=14.5,g.,约需5%,NaHCO,3,300ml,4.代谢性碱中毒:,原发性血浆,常见病因:,持续呕吐,胃液吸引，利尿,血容量不足,过量使用碱性药物等.,临床表现：,血容量不足，精神症状，抽搐和低钾表现,实验室检查:,pH7.45,PaCO,2,HCO,3,27mmol/L,BE,正值,血,K,+,Cl,Na,+,正常或升高.,PaCO,2,=(0.51.0)HCO,3,处理原则:,原发病的处理,生理盐水的补充(低尿氯性代碱),NS 1000,2000ml/d,解除低血容量和低钾血症所至,HCO,3,吸收,提高肾小管中的,Cl,-,浓度,促进远端肾小管分泌,HCO,3,KCl,的补充(高尿氯性代碱,尿氯15,20,mmol,/L),碳酸酐酶抑制剂,酸性药物(合并水肿状态的代碱),酸性药物的应用；,严重代碱伴有以下情况,精神症状（嗜睡、烦躁）、抽搐,心律失常、心功能不全,肾功能不全,PH7.50,HCl,需要量的计算:,HCO,3,过多量=0.5(,HCO3,间隙)（实测,HCO,3,-24）,首次补酸量（,mmol,）=0.2,体重,kg5（HCO,3,下降数）,举例:,一位代碱患者,体重60,kg,实测,HCO,3,为40,mmol,/L.,则:,HCO,3,过多量=0.560(40-24)=480,mmol,首次补酸量=0.2605=60,mmol,常用酸性药物:,盐酸溶液:,150,mmolHCl,/L,按上例病人首次补酸量计算60/0.15=400,ml,加在氨基酸溶液或脂肪乳液中输入,氯化铵溶液:,氯化铵在肝脏中代谢,转化为,HCl,和,NH,4,可导致,血氨增高,故有肝脏疾病者慎用.,用量及用法:2%氯化铵溶液200,ml+5%GS300ml=0.8%,氯化铵溶液,(,H,+,为150,mmol,/L),盐酸精氨酸:,20,g,盐酸精氨酸在体内释放100,mmol,H,+,一般将,20,g,盐酸精氨酸溶于5%,GS 1000ml vi,5.,呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒,慢支炎急性发作因摄入不足、利尿剂使用等因素导致低,K,+,、,低,Cl,-,或不恰当使用碱性药物.呼酸合并代碱，将减轻呼酸所致酸血症，动脉血,pH,的高低取决于呼酸和代碱相互作用的结果。,实验室检查:,pH,正常(7.4)或，,PaCO,2,HCO,3,(38mmol/L),BE,正值(+15,mmol,/L),血,K,+,Cl,其下降数,HCO,3升高数(80,mmol,/L),举例：,一位慢阻肺急性发作合并肺心病患者，应用利尿剂后等治疗后症状不缓解，一周后查血气分析：,pH=7.38,PCO,2,=70mmHg,HCO,3,=40mmol/L,PaO,2,=30mmHg,Na,+,=130mmol/L,K,+,=3.0mmol/L,Cl,=76mmol/L,分析：,高碳酸血症，结合病史提示慢性呼酸，,慢性呼酸；,HCO,3,=0.35PaCO,2,=0.35(7040)=10.5,单纯代偿,HCO,3,应为24+10.5=34.5,本例实测,HCO,3,为40,mmol,/L,高于此值,并有低,K,+,和低,Cl,提示合并代碱.,处理原则:,同代谢性碱中毒，但应注意,低,K,+,、,低,Cl,性碱中毒,pH,正常或7.50,无精神症状者,只需补,充,KCl,和盐水,代碱为主,呼酸,PaCO,2,7.50,或有精神症状,可使用酸性药物,如盐酸精氨酸,20,g+5%GS1000ml,iv,纠碱不要使,HCO,3,下降超过呼酸代偿的水平.,6.,呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒,呼吸衰竭导致呼吸性酸中毒，同时合并严重缺氧或休克导致体内,固定酸蓄积出现代谢性酸中毒，双重酸血症使原本升高的,HCO,3,，pH,明显降低。,实验室检查:,pH，PaCO,2,HCO,3,BE,负值,血,K+,AG,处理原则:,重度呼酸(,PaCO,2,)轻度代酸(,HCO,3,或正常),pH,处理呼酸为主,轻度呼酸(,PaCO,2,),重度代酸(,HCO,3,),pH,处理代酸为主(,pH16,mmol,/L,校正,HCO,3,值26,mmol,/L,PaCO,2,:,代酸合并代碱时,若,HCO,3,值正常,PaCO,2,45mmHg,若,HCO,3,值,计算,PaCO,2，,（PaCO2=(11.3)HCO3,）,若,HCO,3,值正常,按代碱所致,PaCO,2,代偿性增高公式计算,实测,PaCO,2,计算,PaCO,2，,（PaCO,2,=(0.51.0)HCO,3,）,举例,某患者根据病史和临床表现可能存在呼酸合并代酸和代碱,实验室检测结果如下:,动脉血气:,pH=6.98,PCO,2,=50mmHg,HCO,3,=10mmol/L,电解质:,Na,+,=145mmol/L,K,+,=3.5mmol/L,Cl,-,=100mmol/L,分析:,pH=6.98,酸血症,计算,AG:AG=145-(100+10)=35mmol/L,提示高,AG,代酸,计算校正,HCO,3,:,校正,HCO,3,=10+(35-12)=33mmol/L,26mmol/L,提示合并代碱,因,HCO,3,值正常,按代酸公式计算代偿后,PaCO,2,(PaCO,2,=(11.3)HCO,3,),HCO,3,下降值=24-10=14,mmol,/L,PaCO,2,=(11.3)14=1418.2,代偿后,PaCO,2,=(40-18)(40-14)=2226mmHg16mmol/L),提示代酸,校正,HCO,3,（26mmol/L）,提示代碱,PaCO,2,提示呼碱,HCO,3,值正常,PaCO,2,35mmHg,HCO,3,值正常，按代酸所致,PaCO,2,代偿性降低公式计算,实测正常,按代碱所致,PaCO,2,代偿性增高公式计算,实测,正常，按代碱计算代偿后,PaCO,2,，,HCO,3,增高值,HCO,3,=28-24=4mmol/L.,PaCO,2,=(0.50.1)HCO,-,3,=(0.50.1)4=24mmol/L,代偿后,PaCO,2,=40+（24）=4244mmHg,实测此值，提示呼碱,最后诊断：,呼碱合并代酸和代碱,多元性酸碱平衡紊乱的处理原则:,治疗原发病因,根据,pH,偏向以治疗主要酸碱失衡为主,公式总汇,急性呼酸：,HCO,3,=0.1PaCO,2,慢性呼酸：,HCO,3,=0.35PaCO,2,急性呼碱：,HCO,3,=0.2PaCO,2,慢性呼碱:,HCO,3,=0.5PaCO,2,代酸：,PaCO,2,=(11.3)HCO,3,代碱：,PaCO,2,=(0.51.0)HCO,3,五看法,一看,PH,定酸碱,7.45 为失代偿性碱中毒,7.357.45 正常,代偿性酸碱失衡,混合性酸碱失衡,二看变化定原发,1根据病史:呼吸系统疾病多为呼酸或呼碱为 原发;有呕吐.腹泻.休克.肾衰多为代谢性原发,2病史不清,以,HCO3,和,PaCO2,的变化率定原发，变化大的是原发：二者比例为 0.6：1,三看继发性变化定单、混,继发性变化的方向,继发性变化的幅度:,1 幅度在代偿公式预测值之内,2,幅度在代偿公式预测值之外，,1）,过大,2）过小,a,急性,b,慢性,四看,AG,定二重、三重,五看诊断与临床,酸中毒患者：淡漠、嗜睡、肌张力减弱、血压偏低、血钾升高,碱中毒患者：躁动、抽搐、脑功能障碍、血钾低、血氯低,AG,正常性的代酸，学氯升高,肌酐、尿素氮升高可致尿毒症性代酸,感染性休克常有乳酸酸中毒。糖尿病常有酮症酸中毒与乳酸酸中毒,谢 谢,Thanks,