儿童哮喘的诊治.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,*,1,儿童哮喘的诊治,2,内容提要,对哮喘的认识,哮喘的诊断,根据哮喘控制水平制定的哮喘的分类,哮喘管理,3,发 病 概 况,哮喘在全世界范围内已成为最常见的慢性疾病之一。,儿童哮喘的患病率在不同人群介于,1%,30%,；,我国儿童哮喘流行病学调查显示,2,年内患病率为,0.5%,3%,，个别地区高达,5%,（,2002,年）。,4,哮喘规范化治疗推广不普及的原因,治疗方案较复杂，吸入药物使用较繁琐，医生及患者均不易掌握。,医生与患者对于吸入激素存在错误认识,对,哮喘控制标准的理解不同，对哮喘长期管理的重要性认识不够,没有建立良好的医患关系社会及行政部门对哮喘疾病的危害认识不足,医疗体制不合理,5,2002,年世界哮喘日主题,认 识 哮 喘,6,一、对哮喘的认识,哮喘的本质,-,哮喘是一种气道的慢性炎症 性疾病；,哮喘的临床特征,-,反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和清晨；,了解引起哮喘症状的危险因素；,哮喘的发作（或加重）是阶段性的，但气道炎症是长期存在的；,7,炎症过程,粘液腺增生,上皮脱落,粘液栓,基底膜增厚,中性粒细胞嗜酸性细胞浸润,平滑肌肥大及收缩,水肿,8,正常细支气管,阻塞细支气管,粘液,血管,粘液分泌增加,发炎而肿胀,正常状态与阻塞状态下的细支气管剖面,9,一、对哮喘的认识,哮喘的本质,-,哮喘是一种气道的慢性炎症性疾病；,哮喘的临床特征,-,反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间和清晨；,了解引起哮喘症状的危险因素；,哮喘的发作（或加重）是阶段性的，但气道炎症是长期存在的；,10,慢性炎症急性加重,慢 性 炎 症,结 构 改 变,急性炎症,激素反应,时间,Barnes,PJ,哮喘炎症发展过程,11,一、对哮喘的认识,哮喘治疗包括：,使用控制药物控制症状，改善肺功能，预防发作；,使用缓解药物治疗急性症状。,患儿与医护人员之间要建立伙伴关系；,控制哮喘所采取的阶梯方案应考虑安全性、副作用的可能性和费用。,树立战胜哮喘的信心,12,二、哮喘的诊断,-,症状和病史,有以下情况应考虑哮喘,频繁喘息发作,1,次,/,月；,活动诱发的喘息和咳嗽；,非病毒感染诱发的咳嗽（尤其在夜间）；,喘息可与季节变化无关；,症状持续至,3,岁以后；,症状在接触以下物品或在下列情况下出现：毛皮动物、化学气雾剂、气温变化、室尘螨、药物、运动、花粉、呼吸道感染、烟雾、剧烈情绪波动；,症状在服用哮喘治疗药物后减轻。,（,2006GINA,）,13,儿童哮喘的诊断标准,儿童哮喘,（,1,）反复发作的喘息、气促、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理或化学性刺激、病毒性上、下呼吸道感染、运动等有关；,（,2,）发作时双肺可闻及散在或弥漫性以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；,（,3,）支气管舒张剂有显著疗效；,（,4,）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷或咳嗽；,（,5,）对于症状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何,1,项支气管舒张试验协助诊断，若阳性可诊断为哮喘：,14,儿童哮喘的诊断标准,速效,f2,受体激动剂雾化溶液或气雾剂吸入；以,O,1,肾上腺素,0,0l,mL,kg,皮下注射,(,最大不超过,0,3ml,次,),。在进行以上任何,1,种试验后的,1530min,内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。,5,岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速,(PEF),或第,1,秒用力呼气容积,(,FEVl,),，治疗后上升,15,者为阳性。如果肺部未闻及哮鸣音，且,FEVl,75,者，可做支气管激发试验，若阳性可诊断为哮喘。（,2003,年指南）,15,CVA-,诊断标准,（,2003,年修订）,持续咳嗽,1,月，常在夜间和（或）清晨发作，运动、遭遇冷空气或嗅到特殊气味后加重，痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；,气管舒张剂诊断性治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）；,有个人过敏史或家族过敏史、家族哮喘病史，（过敏原）变应原检测阳性可作辅助诊断；,排除其他原因引起的慢性咳嗽。,16,二、哮喘的诊断,-,肺功能测定,第一秒用力呼气容积（,FEV1,）：以实测值,/,预计值,有助于,5,岁以上儿童哮喘的诊断。,最大呼气峰流速（,PEF可作为诊断和监测哮喘的重要手段。,支气管舒张试验：应用支气管舒张剂后,FEV1,或,PEF,改善率,15%,为阳性。,支气管激发试验：测定气道反应性,药物激发试验（组织胺、乙酰甲胆碱）,运动激发试验,17,二、哮喘的诊断,-,协助哮喘诊断的其他常用方法,外周血嗜酸细胞计数,血清总,I,gE,和特异性,I,gE,变应原皮肤试验：皮肤点刺法和皮内试验法,血或痰液中嗜酸细胞阳离子蛋白（,ECP,）：是反映气道炎症的重要指标之一。,X,线检查：胸部、副鼻窦、腺样体,支气管镜检查：鉴别诊断,18,儿童哮喘的鉴别诊断,毛细支气管炎,喘息性支气管炎,先天性喉喘鸣,异物吸入,环状血管,胃肠道反流,支气管结核,先天性气道畸形（喉蹼、血管瘤、息肉等）,充血性心力衰竭,声带功能异常,肺嗜酸性粒细胞增多症,变应性支气管肺菌,变应性肉芽,19,RSV-,毛细支气管炎是婴幼儿期急性喘息的最常见原因,0.7%,6.5%,6.8%,7.8%,78.2%,RSV,Adenovirus,Parainfluenza,Influenza A,Influenza B,Carballal G et al.,J Med Virol,2001;64:167-174,20,RSV-,毛细支气管炎的病程,I,II,III,长期,病毒感染,急性期,持续或反复,喘息,喘息和哮喘,天,周,月,(,未依照比例,),Carballal G et al.,J Med Virol,2001,21,哮喘和毛细支气管炎鉴别要点,Gentile et al,;57thAAAAI Annual meeting 2001,哮喘毛细支气管炎,主要病因病毒，过敏原，运动呼吸道合胞病毒，其他病毒,发生年龄,2,岁左右,50,，,5,岁左右,80,2,岁,反复哮喘是,(,特有的,)70,(2,次,),喘息发作常有过敏原和运动诱发不明确,呈急性发作表现。上呼吸道感染的伴随症状若伴感染，是是,过敏和哮喘家庭史常见,2,次,任何,1,周出现,部分控制的表现,3,项,活动受限,无,任何,1,次,夜间症状,/,憋醒,无,任何,1,次,需要急救治疗,/,缓解药物治疗,无（,2,次,/,周）,每周,2,次,肺功能（,PEF,或,FEV,1,）,正常,80%,预计值或个人最佳值（若已知）,急性加重,无,每年,1,次,任何,1,周有,1,次,2006 GINA,28,四、哮喘管理的四个部分,29,第一部分：建立患者,/,家庭,/,医生间的伙伴关系,主要内容：哮喘患儿（家长）的教育，,提高治疗的依从性,30,第一部分：建立患者,/,家庭,/,医生间的伙伴关系,主要内容：,哮喘患儿（家长）的教育，,提高治疗的依从性,31,许多医生对,GINA,方案不了解，未对患者进行必要的哮喘教育,患者对哮喘需要长期治疗的必要性认识不足,患者对于吸入激素存在错误认识,患者用药方法不正确，影响疗效从而怀疑治疗效果。,患儿家长的文化程度,家庭经济状况,影响依从性的原因,32,病人教育的内容,避免危险因素,正确使用药物,理解“控制药物”和“缓解药物”的不同,根据症状监测哮喘的控制状态,认识哮喘加重的征象，从而采取行动,在适当的时候寻求医疗帮助,33,如何提高患儿及家长的依从性,提高医生对哮喘的认识：特别是非呼 吸专科医生,医生与患儿建立伙伴式关系,宣教：哮喘知识讲座、看录像、知识竞赛、家长学校等。,强调定期复诊。,强调护士在门诊病人管理中的作用,34,第二部分：识别危险因素，减少对其暴露,35,导致哮喘发生和进展的危险因素,易感因素,遗传性过敏症,触发因素,室内过敏原,螨虫,动物过敏原,蟑螂,真菌,室外过敏原,花粉,真菌,职业性过敏原,促发因素,呼吸道感染,出生低体重,饮食,空气污染,室外污染,室内污染,吸烟,被动吸烟,主动吸烟,36,“有益的运动”,“有害的运动”,运动和哮喘,80%,的哮喘患者尤其是儿童可能存在运动性哮喘,暴露在寒冷干燥的空气中,活动的强度和持续时间,活动的类型,37,第三部分：评估、治疗和监测哮喘,评估哮喘控制状况：包括当前治疗方案、当前方案坚持情况及哮喘控制水平。,治疗以取得控制：基于控制目标的管理方案,监测以维持治疗,38,2006GINA,更实用，更易操作，是提供更多参考信息的新指南,2005GINA,2006 GINA,1,哮喘治疗的目标是达到并维持控制（,8,项）,哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（,6,项）,2,无,强调哮喘控制并明确药物治疗可以达到控制,3,按严重程度分类哮喘,根据严重程度分级进行治疗,按临床控制状况对哮喘进行分类（控制，部分控制，未控制），根据控制水平分级进行治疗,4,治疗前根据临床特征对哮喘严重程度分类并相应治疗，治疗后根据临床特征和当前治疗对哮喘严重程度再次分类并相应治疗,根据患者的哮喘控制水平，在持续的循环模式中进行哮喘治疗，循环模式包括使用工具评估哮喘水平，使用药物治疗以达到哮喘控制，监测以维持哮喘控制,5,只推荐升级治疗，未推荐具体降级方案,明确哮喘控制,3,月后的降级治疗，哮喘未控制的升级治疗,6,气流受限可逆性测试只用于诊断,气流受限可逆性测试用于诊断及评估哮喘控制,7,未对,LABA,单用和联合用药作出具体评价,LABA,不作为单用的维持治疗，如与,ICS,联合，则是很有效的联合用药，,ICS+LABA,首选用于单用中高剂量,ICS,不能控制哮喘的患者中。,8,哮喘管理计划分,6,部分,重新制定的哮喘管理计划，包括,5,部分,9,基于哮喘严重程度的升级治疗,基于哮喘控制水平的,5,级升级治疗,2005GINA/2006GINA,与,2005 GINA,的主要不同,39,基于哮喘临床控制的哮喘治疗,治疗以达到,哮喘控制,监测以维持,哮喘控制,评估,哮喘控制,水平哮喘治疗模式,2006 GINA,40,5,岁以上儿童、青少年,控制水平,治疗方案,控制,维持并发现最低阶梯,部分控制,考虑升级取得控制,未控制,升级直至控制,加重,按加重治疗,41,哮喘教育和环境因素控制,按需使用速效,2,激动剂,按需使用速效,2,激动剂,控制,治疗方案,选择,1,种,选择,1,种,增加,1,种,或,1,种以上,增加,1,种,或,1,种以上,低剂量,ICS,低剂量,ICS,长效,2,激动剂,中高剂量,ICS,长效,2,激动剂,口服糖皮质激素,（最低剂量）,白三烯调节剂,中高剂量,ICS,白三烯调节剂,抗,IgE,治疗,低剂量,ICS,白三烯调节剂,缓释茶碱,低剂量,ICS缓释茶碱,治疗级别,1,2,3,4,5,2006 GINA,：,为达到哮喘控制的治疗方案,2006 GINA,所有持续性哮喘患者都需要接受一种或一种以上的控制药物治疗（第,2,5,级）,42,达到哮喘的控制，应注意选择药物并给予足够的剂量进行治疗,43,3,、监测以维持哮喘控制,复诊：根据哮喘控制情况由密到疏，,持续不断,。,初次就诊,1,3,个月复诊，以后每,3,个月复诊,1,次。,一旦出现加重应在,2,周至,1,个月内随诊。,药物调整：升、降级原则,未控制：升级治疗，注意审核用药技术、依从性和危险因素避免情况。,部分控制：升级治疗。,哮喘控制：维持至少,3,个月，降级治疗。,44,家庭监测：峰流速仪的使用,对医生的意义：,-,为医生提供疾病的严重程度和病人对治疗的反应的客观指标,-,让病人从客观上观察到自己的治疗效果，增加对治疗的依从性。,-,监测病人对药物治疗的反应，防止发生哮喘持续状态。,45,家庭监测：峰流速仪的使用,（,2,）病人使用,PEFR,仪的意义：,-,预测病情：峰流速的下降可能出现在临床症状之前,-,连续地记录每日,PEFR,的变化，可了解病情的波动，为医生用药、分析病情提供客观指数，提高医生用药的治疗效果。,46,如何利用,PEFR,进行家庭的哮喘管理,绿色信号灯区,：,安全区,指标：个人,PEFR,最佳值的,80%,100%,，,日间变异率,20%,，,可以按常规用药。,黄色信号灯区,：,警告区,指标：个人,PEFR,最佳值的,50%,80%,，,日间变异率为,20%,30%,；,可能有哮喘发作。最好去医院，请医生改变治疗方案。,47,如何利用,PEFR,进行家庭的哮喘管理,红色信号灯区：,危险区,指标：个人,PEFR,最佳值的,50%,以下,需立即加强治疗，应立即吸入,2,激动剂，如,PEFR,值用药后仍不能恢复到黄灯区或绿灯区，应立即去医院治疗。,48,哮喘患者要坚持做哮喘日记,使用峰流速仪来监测哮喘,49,第四部分：哮喘急性发作的处理,哮喘加重（哮喘发作）的定义：,是指患者出现呼吸短促、咳嗽、喘息、胸闷中某一症状或某些症状的进行性加重。50,第四部分：哮喘急性发作的处理,哮喘加重（哮喘发作）的定义：,是指患者出现呼吸短促、咳嗽、喘息、胸闷中某一症状或某些症状的进行性加重。,51,哮喘死相关亡高危人群,有几乎致命的哮喘发作病史者；,过去一年中因哮喘而住院或急诊，或以前因哮喘而有过气管插管者；,目前正在使用或最近停用口服糖皮质激素者；,过度依靠速效吸入,2,激动剂者；,有心理,社会问题，或否认自己有哮喘或其严重性者（包括患儿家长）；,有不依从哮喘治疗计划的历史者。,52,哮喘发作的严重度评价,53,哮喘发作的严重度的对策,轻度发作,-,可在家中治疗,中、重度发作需在诊所或医院治疗,54,哮喘发作即刻治疗措施,如果患者存在低氧血症，给予氧疗，使氧饱和度达到,95%,。,吸入足量的,2,激动剂：第,1,小时内每,20,分钟,1,次，以后视病情逐渐延长。,抗胆碱药：可与,2,激动剂联合应用。,糖皮质激素：中度或严重发作在,24,小时内尽早给予，可帮助逆转病情并加速恢复。,茶碱：注意血药浓度监测。,55,用于缓解哮喘急性发作的药物,速效吸入型,2,受体激动剂,包括短效,2,受体激动剂,抗胆碱能药物,短效口服,2,受体激动剂,短效茶碱,全身性皮质激素,56,哮喘急性发作时全身使用,激素的指征,重度发作,:,连续雾化吸入,2,受体激动剂后缓解不理想 （,PEF,预计值,30%,）,有长期服用激素史,前一次发作必需用静脉激素才能缓解的,有哮喘导致呼吸衰竭的病史,57,哮喘发作时不推荐的治疗包括,镇静剂（严格避免）,促进黏液溶解的药物（可能加重咳嗽）,胸部物理疗法（可能增加病人的不适感）,给成人和年长儿大量补液（婴幼儿可能需要较大补液量）,抗生素（合并感染者除外）,肾上腺素（可用于治疗急性严重过敏反应和血管神经性水肿）,静脉用硫酸镁在年幼儿尚无研究资料。,58,哮喘治疗的目标是达到并维持临床控制（,6,项）,哮喘临床控制的定义：,无（或,2,次,/,周）白天,症状,无日常活动（包括运动,),受限,无,夜间症状,或因哮喘憋醒,无,（或,2,次,/,周）需接受缓解药物治疗,肺功能正常或接近正常,无,哮喘急性加重,2006 GINA,59,THANKS,