铜绿假单胞菌的流行病学和耐药机制.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,MDR,铜绿假单胞菌,的流行病学和耐药机制,上海交通大学医学院,附 属 瑞 金 医 院,临床微生物科,倪语星,定义,多重耐药细菌（,Multi-drug resistant bacteria,MDR,）多重耐药细菌指细菌对常用抗菌药物主要大类中的,3,类或以上耐药。,广泛耐药细菌（,Extensively drug resistant bacteria,XDR,）广泛耐药细菌指细菌对常用抗菌药物几乎全部耐药，革兰阴性杆菌仅对粘菌素和替加环素敏感；革兰阳性球菌仅对糖肽类和利奈唑胺敏感。,定义,泛耐药细菌（,Pandrug,-resistant bacteria,PDR,）泛耐药细菌指细菌对所有大类的常用抗菌药物全部耐药，革兰阴性杆菌对包括粘菌素和替加环素在内的全部抗菌药物耐药；革兰阳性球菌对包括糖肽类和利奈唑胺在内的全部抗菌药物耐药。,（一）耐药肠杆菌科细菌的定义标准,1.,肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产,ESBL,，或对任何一种碳青霉烯类耐药，即判定为,MDR,。,2.,肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类均耐药，仅对,多粘菌素和替加环素,敏感，为,XDR,。,3.,肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳青霉烯类、多粘菌素和替加环素全部耐药，为,PDR,（二）耐药铜绿假单胞菌的定义标准,具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：,1.,头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）；,2.,碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；,3.,氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）；,4.,氨基糖苷类（阿米卡星）；,5.,加酶抑制剂（头孢哌酮,-,舒巴坦、哌拉西林,-,他唑巴坦）,6.,多粘菌素,除多粘菌素外，,1,5,类中,3,类耐药的细菌为,MDR,；,1,5,类全部耐药，但对多粘菌素仍敏感的菌株为,XDR,；,1,6,类（包括多粘菌素）全部耐药的细菌为,PDR,。,（三）耐药鲍曼不动杆菌的定义标准,对鲍曼不动杆菌有活性的抗菌药物包括：,1.,头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）；,2.,碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南）；,3.,氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）；,4.,氨基糖苷类（阿米卡星）；,5.,加酶抑制剂（头孢哌酮,-,舒巴坦、哌拉西林,-,他唑巴坦）；,6.,多粘菌素；,7.,替加环素,除,6,7,多粘菌素和替加环素外，,1,5,类中,3,类耐药的细菌为,MDR,；,1,5,类全部耐药，但对多粘菌素和替加环素仍敏感的菌株为,XDR,；,1,7,类（包括多粘菌素和替加环素）全部耐药的细菌为,PDR,。,我国主要的,MDR,致病菌,“ESKAPE”,耐药菌株检出率高,检出率,(%),产,ESBL,大肠埃希菌,MRSA,产,ESBL,肺炎克雷伯菌属,不动杆菌属*,铜绿假单胞菌*,耐万古霉素屎肠球菌,*在,G,-,菌中的检出率,朱德妹等,.,中国感染与化疗杂志,.2011;11(5):321-329,我国,G,-,菌的分布及增长趋势,总的菌株数,排序,22774,33945,36001,36216,43670,47850,革兰阴性菌菌株数,7996,12466,12637,13259,16750,19289,大肠埃希菌,(%G-),1,24.7,26.3,27.6,26.5,25.8,26.9,克雷伯菌属,(%G-),2,14.7,15,13.8,14.9,16,16.1,不动杆菌属,(%G-),3,13.7,12.9,13.4,14.4,15.5,16.1,铜绿假单胞菌,(%G-),4,15.2,20.6,16.9,16.4,15.8,14.8,肠杆菌属,(%G-),8,4.9,4.7,5.2,5.8,5.4,5.7,嗜麦芽单胞菌,(%G-),9,5.8,5.1,5,5.2,5.3,4.7,大肠埃希菌,铜绿假单胞菌,嗜麦芽窄食,单胞菌,肠杆菌属,检出率,(%),不动杆菌属,克雷伯菌属,1.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.2006;6(5):289-295.2.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(1):1-9.,3.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.2008;8(5):325-333.4.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.2009;9(5):321-329.,5.,汪复,等,.,中国感染与化疗杂志,.2010;10(5):325-334.6.,朱德妹,等,.,中国感染与化疗杂志,.2011;11(5):321-329.,2010,年中国,CHINET,常用抗菌药物对于铜绿假单胞菌的敏感率均,80%,临床治疗需要联合用药,铜绿假单胞菌,=5080,株,敏感率,(%),阿米,卡星,哌拉,西林,/,他唑,巴坦,头孢,他啶,头孢,吡肟,美罗,培南,哌拉,西林,环丙,沙星,庆大,霉素,亚胺,培南,头孢,哌酮,/,舒巴坦,替卡,西林,/,克拉,维酸,头孢,哌酮氨曲南,铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率和敏感率（,%,）,抗菌药物,铜绿假单胞菌,鲍曼不动杆菌,株数,R(%),S(%),株数,R(%),S(%),哌酮,/,舒巴坦,4644,16.6,65.5,4645,27.4,46.9,替卡,/,克拉维酸,2274,43.4,56.6,1872,53.0,37.2,哌拉,/,他唑巴坦,7140,20.8,79.2,7178,58.3,36.1,头孢他啶,7429,20.6,70.7,7525,58.0,35.5,头孢吡肟,7476,19.5,70.5,7549,60.4,34.9,氨曲南,6349,29.5,51.0,4426,76.2,2.9,亚胺培南,7460,24.2,71.8,7405,52.7,44.8,美罗培南,5604,20.6,75.3,4792,54.2,44.1,阿米卡星,6733,12.0,84.9,6750,40.4,57.7,庆大霉素,6375,18.4,74.3,6677,58.8,39.3,妥布霉素,2919,13.7,84.5,2797,51.0,46.3,环丙沙星,6491,21.5,71.0,6305,61.4,37.3,左氧氟沙星,6126,24.6,67.8,5368,48.7,42.0,多粘菌素,B,992,2.6,97.4,747,0.9,99.1,(Monhnarin2010)Resistance mechanisms of MDRPA,一、产生,内酰胺酶,类型,举例,底物谱,发生频率,超广谱,头孢菌素,碳青霉稀,ABA,PAE,广谱酶,青霉素酶,TEM-1,-,-,+,+,头孢菌素酶,AmpC,+,-,+,+,ESBL,PER，VEB，CTX-M,+,-,+/-,+,B,类酶,IMP，VIM,+,+,+,+,D,类酶,OXA,+/-,+,+,-,碳青酶烯水解酶,能够水解碳青霉烯类抗菌药物,内酰胺酶有,3,类：,A,类获得性碳青霉烯水解酶（,2f,群）,OXA 23-27,金属酶,各种碳青霉烯水解酶的水解谱和抑制谱,分子分类,功能分组,酶,水解谱,抑制谱,青霉素,早期头孢,超广谱,头孢,氨曲,南,碳,青霉烯,EDTA,克拉维酸,A,2f,NMC,IMI,SME,KPC,GES,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,+,+,+,+,-,-,-,-,-,+,+,+,+,+,B1,3,IMP,VIM,GIM,SPM,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,+,+,+,+,+,+,+,+,-,-,-,-,D,2d,OXA,+,+,-,-,我国不同细菌产生的碳青霉烯酶,肠杆菌科：,KPC,2,鲍曼不动杆菌：,OXA,23,铜绿假单胞菌：,VIM,2,还有其他耐药机制参与,碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌,Antimicrobial agents,%R,%I,%S,Imipenem,37.5,2.9,59.6,Meropenem,28.0,10.2,61.8,耐药机制产金属酶,（碳青霉烯类抗生素不敏感菌株中的金属酶分布，,2006,2007,，,16,个城市，,28,家医院）,24 MBLs-positive isolates（9 PFGE types,A-I）,low,prevalence of MBL-producing strains among IRPA isolates from hospitals in mainland China,9（24/264）,City,MBLs genotype,strains,PFGE,type,Guangzhou,IMP-9,13,A1(8),A2(4)D(1),VIM-2,1,E(1),Hangzhou,IMP-1,1,F(1),VIM-2,1,G(1),Shijiazhuang,VIM-2,4,B(4),Tianjin,VIM-2,2,C(4),Shanghai,VIM-2,1,H(1),Wuhan,VIM-2,1,I(1),二、其他耐药机制,OMP,通透性,外排泵,1.,膜通透性,the expression level of,OprD,2,among PA,19.33,46.47,34.2,Note：,significant decrease in the expression of OprD2(0.4),2.,外排泵机制,外排泵机制,外排泵机制,Resistance mechanism,overexpression,of efflux pumps,Adapted with permission from Livermore DM.,Clin,Infect,Dis,2002;34:634-640.,Efflux System Pump(,Mex,B),Imipenem,and,meropenem,enter here,Meropenem,is pumped,out while,imipenem,is not,Efflux System,Exit Portal,(,OprM,),Outer,Membrane,P,eriplasm,Linker,Lipoprotein,(,Mex,A),Cytoplasmic,Membrane,Porin,MexABOprM（1993）,MexCDOprJ （1996）,MexEFOprN （1997）,MexXYOprM（1999）,MexJKOprM（2002）,MexGHIOpmD（2002）,3.PBP,靶位改变,铜绿假单胞菌对碳青霉烯类的耐药机制,多种,抗菌药物,R,主动外排,抗菌药物,D2,孔,缺失，吸收,MexA-MexB-OprM,Livermore DM.JAC,2001,47:247-250,碳青霉烯酶,Abs,失活,胞,内,周间隙,膜孔通道缺失、泵激活、产酶在铜绿假单胞菌耐药机制中的作用,机制 影响抗菌药物敏感性,CAZ IMP MEPFQ,高产,AmpC,酶,R,OprD,缺失,-Rr-,MexAB-OprM,r/R-rR,MexCD-OprJ,r/R-rr/R,MexEF-OprN,r/Rrrr/R,MexXY-OprM,r/R-rr/R,OprD,缺失,+,泵,RRRR,碳青霉烯酶,RRR-,三、细菌共同耐药、交叉耐药和多重耐药,FQ,与,IMP,交叉耐药,单药,vs,联合,联合用药的理由,补充单一用药的抗菌谱不足！,针对,MDR,铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌的协同作用,抗绿脓广谱抗菌药物抗菌谱比较,细菌,舒普深特治星,碳青霉烯,喹诺酮类,第三代头孢,第四代头孢,阳性菌,V,V,V/X,V(,部分,),V,阴性菌,V,V,V,V,V,绿脓杆菌,V,V,V,V(,部分,),V,厌氧菌,V,V,V(,部分,),肠球菌,V,V,抗菌药物联合药敏,药物体外联合能够提高铜绿假单胞菌对药物的敏感率,(,平均增加,3.4,9.2,),CID 2005,，,40(Suppl 2),：,S89,一,S98,Thank you!,