局麻药毒性反应原理.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,The Toxicity of Local Anesthetics,一、,classify of local anesthetics,根据中间链不同分类：,酯类,：,普鲁卡因,、,氯普鲁卡因、丁卡因,酰胺类,：,利多卡因、布比卡因,、,甲哌卡因,罗哌卡因,、,丙胺卡因、依替卡因,根据作用时效分类：,短效：,普鲁卡因、,氯普鲁卡因,中效：,利多卡因、,甲哌卡因、丙胺卡因,长效：,丁卡因、布比卡因、罗哌卡因,二、,Toxicity,（一）概念：,In most cases,systemic toxicity of,local anesthetics,is the result of an,accidental intravasal injection,.,占所有不良反应的,98%!,原因,:,血药浓度（含相对）太高,1.,局麻药是钠通道阻断药：,（,1,）局麻药与钠通道结合：阻滞动作电位的产生和传导,（,2,）局麻药阻滞末梢神经的钠通道，发生局麻作用,局麻药是无选择性的钠通道阻滞药，随血中药物浓度的升高，对全身组织的钠通道发生阻滞作用，即毒性反应。,2.,钠通道,钠通道在神经、心肌和骨骼肌结构基本相同,局麻药两大毒性反应：,中枢神经系统毒性反应和心脏毒性反应。,钠通道的结构模拟图,（二）毒性反应分类,（,1,）,Immediate toxic reaction:,给药后数秒出现，症状急而重，常由局麻药注入血管内引起。,（,2,）,Delayed toxic reaction:,给药后,5,30min,出现。过量的局麻药注于血管外，血中局麻药浓度缓慢升高。,三、,Clinical Manifestation and Mechanisms,（一）,Central Nervous System Toxicity,1.Clinical Manifestation,：,2.Mechanisms of CNS Toxicity,：,（,1,）中枢神经抑制系统：,Courthey,认为：,CNS,抑制能力下降是主要原因。,局麻药的,CNS,毒性是由于其阻滞大脑皮层抑制通路，引起,CNS,兴奋,CNS,抑制通路的阻滞导致兴奋通路的功能相对增强，引起,CNS,兴奋甚至惊厥,当局麻药剂量进一步增加时，,抑制与兴奋平衡环路活性减弱，,CNS,抑制占优势。,（,2,）中枢神经兴奋系统：,中枢神经兴奋系统的相关,兴奋性递质及其他生化物质,与此毒性发,生过程密切相关,。,NMDA,（门冬氨酸）、,Ca,2+,、,NO,谷氨酸是中枢神经系统内主要的兴奋性神经递质,谷氨酸与突触后膜受体结合后诱发突触后神经元兴奋。,在正常情况下，谷氨酸的释放和摄取处于动态平衡中，当缺血、缺氧、癫痫时平衡被打破，谷氨酸浓度升高，,NMDA,受体激活，大量的,Ca2+,进入细胞内，一方面细胞内,Ca2+,超载，导致神经元损伤，另一方面,Ca2+,与胞质中的钙调蛋白结合形成,Ca2+.CaM(Ca2+.calmodulin),复合物，激活一氧化氮合酶，产生大量,NO,，诱发惊厥。,NMDA,（门冬氨酸）,-Ca,2+,-NO,通路,：导致惊厥的主要机制之一。,多巴胺受体、乙酰胆碱、,M,型,K,通道参与。,（二）,Cardiotoxicity,1.,对心脏的直接作用,（,1,）,PQ,间期和,QRS,波延长,机理：心房肌、心室肌肌蒲肯野纤维产生动作电位和钠通道的钠电流有关，局麻,药阻滞钠通道使动作电位的持续时间和有效不应期缩短。,（,2,）窦性心动过缓、窦性停搏及房室阻滞,机理：窦房结和房室结动作电位的产生和钙通道的钙电流有关，当局麻药血中浓,度显著升高后钙通道被阻滞。,2.,神经系统介导的心脏毒性：,（,1,）中枢神经作用：大脑延髓孤束核对心血管系统的作用,（,2,）,交感神经抑制作用,：阻滞区域血管扩张，有效循环血容量减少，加重循环虚脱,（,3,）心肌缺血：如,布比卡因可致冠脉痉挛,，导致心肌灌注压力升高，冠脉血流量减少，造成心肌细胞缺血性损害等。,四、,Therapy,（一）,CNS,毒性治疗,1.,一般处理：,立即停止注入局麻药，保持呼吸道通畅，吸,氧,，防止,CO2,蓄积和,PaCO2,升高；,积极采取,镇静等抗惊厥,措施，以减轻惊厥引起,的呼吸困难、缺氧、能量过度消耗和心脏衰竭。,2.,药物,（,1,）,苯二氮卓类：,BZ,类药物与其,GABA,受体结合,，促使,Cl,-,通道开放，,Cl,-,内流，膜超极化，抑制冲动扩散，控制惊厥发作。如咪唑安定等。,（,2,）静脉全麻药：,异丙酚,、羟丁酸钠、依托咪酯等。,GABA,A,受体是异丙酚最敏感的作用靶位,，异丙酚作用于,GABA,A,受体，,氯离子通透性增加,，,引起膜超极化,，并亦对,NMDA,受体有直接的抑制作用,，可抑制谷氨酸的释放，,阻断,NMDA-Ca-NOS,通路，,抑制钙离子内流，对惊厥有很好的预,防和治疗作用，可提高脑缺氧耐受能力，,起到很好的脑保护,作用,，并且异丙酚的溶剂,-,大豆脂肪乳剂有减少布比卡因引起,的心脏毒性的作用。,3.,抑制,NMDA-Ca-NOS,环路类药物：,地唑西平等,4.2-,肾上腺受体激动剂,5.,钾通道激动剂：瑞替加滨,6.,其他,（二）,Cardiotoxicity,治疗,处理：吸纯氧、人工呼吸,血压下降：麻黄碱,心动过缓：阿托品首选,心跳骤停：心脏按压、除颤复苏可用肾上腺素等。,五、,prevention measures,（,1,）体内酸碱平衡：组织缺氧和酸中毒降低局麻药惊厥阈,（,2,）药物间相互作用：如磺胺等可加大局麻药毒性反应,（,3,）应激、妊娠、年龄等,（,4,）肝肾功能,（,5,）麻醉方法选择：局麻药中毒发生几率：骶管神经阻滞,臂丛神经阻滞,硬膜外腔阻滞,（,6,）掌握局麻药的剂量、浓度和治疗量，勿注入血管,（,7,）常规吸氧、注意麻醉期间监护,（,8,）术前给予,BZ,类药物提高惊厥阈,（,9,）加用肾上腺素等,请批评指正！,