上消化道出血的诊治思维.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,一、概念,屈氏韧带以上消化道的出血,1,二、病因,消化性溃疡,食管、胃底静脉曲张破裂,急性胃粘膜病变,门脉高压性胃病,消化道肿瘤,胆道出血,Mallory-Weiss,综合征,(,食管贲门黏膜撕裂综合征,),Dieulafoy,病,(,杜氏病,),Budd-Chiari,综合征,残窦综合征,异位胰腺,Zollinger-Ellison,综合征,2,常见的上消化道出血病因（1）,消化性溃疡,3,常见的上消化道出血病因（,2,）,食管、胃底静脉曲张,4,常见的上消化道出血病因（,3,）,急性胃粘膜病变,5,常见的上消化道出血病因（,4,）,胃癌,6,少见的上消化道出血病因（,1,）,十二指肠球部,Dieulafoy,溃疡出血,7,少见的上消化道出血病因（,2,）,肝动脉胆管瘘,患者因肝右叶巨块型肝癌行TAE术,术 中肝动脉造影见肝管及胆囊显影。,8,少见的上消化道出血病因（,3,）,十二指肠降部,平滑肌肉瘤，,溃烂伴出血,9,少见的上消化道出血病因（,4,）,胃底近贲门部,Dieulafoy溃疡出血,10,少见的上消化道出血病因（,5,）,食管中段憩室并反复上消化道出血,11,少见的上消化道出血病因（,6,）,胃窦部异位胰腺并间断出血12,少见的上消化道出血病因（,7,）,食管中段鸡骨嵌顿并少量呕血,13,少见的上消化道出血病因（,8,）,十二指肠降始部异位胰腺,14,少见的上消化道出血病因（,9,）,十二指肠水平段低分化腺癌并出血,15,少见的上消化道出血病因（,10,）,胃底平滑肌瘤溃烂出血,16,诊 断 思 路,是上消化道出血吗?,出了多少血?,出血停止了吗?,什么原因引起的出血?,17,上消化道出血的确立,呕血和黑粪,失血性周围循环衰竭,血和粪便,的检查,早期识别:直肠指诊,排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽出血、,食物或药物（单抗）,18,出血量的估计,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml,黑粪 50100ml,呕血 250500ml,出现全身症状 400500ml,周围循环衰竭 1000ml,最有价值,的标准:周围循环衰竭的临床表现,动态观察血压和心率,19,出血是否停止,继续出血或再出血的表现:,反复呕血或黑粪,周围循环衰竭经治疗后无改善或波动,肠鸣音亢进,HbRBC继续下降,Ret持续升高,补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或,再次升高,出血后,48,小时以上未再继续出血,再出血可能性小;,既往有大出血史、本次出血量大、24小时内反复大量,出血、食管胃底静脉曲张出血、有明显的高血压或动,脉硬化者,再出血可能性大,20,出血的病因,病史,实验室检查,胃镜:首选急诊胃镜检查(2448hr)X线钡餐,其他:选择性动脉造影,21,三、临床表现,呕血与黑粪,急性失血所致的表现,发热,氮质血症,血象变化,原发病表现,22,呕血,23,黑粪,24,胃管内引流出血性液体,25,休克及昏迷,胃大切胃空肠吻合术后上消化道大出血,合并休克、,金葡败血症、ARDS、急性肾衰及深昏迷。,26,四、诊断与鉴别诊断（一）,大量出血的早期识别,头晕、心慌、出冷汗,呕血与黑粪,无呕血、黑粪时的其它表现,与咯血、深色大便的鉴别,27,四、诊断与鉴别诊断（二）,出血量的估计,便潜血阳性,呕吐物和黑便的性状与量,急性循环衰竭的表现,血红蛋白测定,28,四、诊断与鉴别诊断（三）,出血是否停止的判断,有无再呕血,大便的色、量及次数,血压、脉搏、肠呜音及尿量情况,尿素氮测定,胃管监测,29,四、诊断与鉴别诊断（四）,出血的病因诊断,病史、症状、体征,实验室检查：胃液分析、胃泌素测定,上消化道内镜检查,线钡餐检查,选择性动脉造影,锝,99m,Tc,腹部扫描,超声内镜检查,超、检查,30,五、治疗（一）,一般急救治疗,休息,镇静,吸氧,严密观察生命体征,31,五、治疗（二）,积极补充血容量,32,五、治疗（三）,止血措施,口服止血药,云南白药、凝血酶,下胃管，冰盐水洗胃，去甲肾液保留,静脉止血药物,止血敏、止血芳酸、维生素,1,制酸剂的使用,洛赛克、西米替丁、雷尼替丁,血管加压素的使用,垂体后叶素,33,止血药物,34,止血药物,35,抑酸药保持胃内,pH,6,是止血关键,胃内,pH,值对凝血有影响,止血需要最佳的胃内,pH,止血时需要抑酸快速、作用持久、高效的制酸剂,36,对制酸剂的要求,快速升高,pH,6.0,，并能持续维持,推荐应用,PPI,，而,H2RA,不能可靠和恒定升高,pH,6.0,多项多中心研究证实：静脉注射或口服剂大量,PPI,可收到较好的临床效果,降低再出血率,降低输血量,降低住院天数,降低死亡率,37,胃内,pH,对凝血机制的影响,理论基础 止血过程为高度,pH,敏感性反应,H+,胃蛋白酶元 胃蛋白酶 血凝块溶解 不易止血或再出血,H+,血小板聚集率下降（解聚）,不易止血或再出血,38,胃内,pH,对止血过程的影响,酸性环境不利止血,pH 7.0,止血反应正常,pH 6.8,以下 止血反应异常,pH 6.0,以下 血小板解聚,CT,延长,4,倍以上,pH 5.4,以下 血小板不能聚集及发生凝血,pH 4.0,以下 纤维蛋白血栓溶解,39,抑制胃酸治疗上消化道出血持续维持胃内,pH,在,6,以上,部分恢复血小板聚集功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,巩固内镜治疗疗效,40,五、治疗（四）,生长抑素及 其类似物,思他宁,(Stilamin),善宁,(Sandostatin),大剂量静注生长抑素抑制胃酸分泌,减少内脏血流,（理论上有效的止血药）,41,生长抑素类,42,抗纤溶药物,荟萃分析显示止血环酸,不能降低再出血率,可减少手术趋势,降低死亡趋势,43,五、治疗（五）,内镜下治疗,内镜下喷洒止血药,去甲肾上腺素,5%,孟氏液,生物蛋白胶,电凝、激光、微波、银夹止血,44,早期内镜检查，据病变特征选择治疗方法,早期内镜检查可发现一些引起的出血粘膜病变,出血后,24,48h,内完成,备好止血药物与器械,P,120,次,/,分；收缩压,90mmHg,（或较基础压,30mmHg,）；,Hb,50g/L,者不宜检查,术中监护,仔细检查容易遗漏的部位，如有两个病变，应判断哪个是出血灶,45,内镜检查,时机出血量相对较少者：半择期内镜检查,大出血者：紧急内镜检查,条件血压和中心静脉压稳定,有条件可气管插管，以防误吸,目的查找病因：识别有无静脉曲张、癌症及溃疡,判断预后：评估出血、死亡的危险性，,识别出血部位,施行治疗,46,内镜止血,指征,食管静脉曲张出血,有近期出血迹像的溃疡患者,喷射状,渗血性活动性出血,有血管裸露,有血凝块附着,溃疡基底洁净,溃疡内有黑或红色出血点,内镜止血治疗,不需内镜治疗,47,内镜下喷洒止血药止血（孟氏液）,十二指肠,Dieulafoy,溃疡出血内镜下止血,活动出血 出血减少 出血停止,48,内镜下应用止血夹治疗活动出血,胃底活动出血 用止血夹止血 出血停止,49,止血夹,50,止血夹,51,注射止血治疗,首选,110000,肾上腺溶液,出血点周围,4,点注射及注入出血血管,注射剂量,4,16ml,初次止血率,96%,再出血发生率,15.2%,（无证据显示加用硬化剂可降低再出血率，反而有导致注射部位组织坏死的危险性）,局部注射无水乙醇，并不优于,110000,肾上腺溶液，注射量难控制，且有穿孔的危险性,局部注射刺激血凝形成的制剂：纤维蛋白胶和凝血酶有效，但操作不简便,52,五、治疗（六）,内镜下硬化剂治疗,硬化剂的选择,无水酒精,乙氧硬化醇,高渗盐水,组织胶,Histoacryl,TH,胶,适应症,点状出血,血管畸形,静脉曲张,并发症,出血、穿孔、感染,食管狭窄,异位栓塞,53,五、治疗（七）,内镜下套扎治疗,六连发皮圈套扎术,透明帽尼龙圈套扎术,54,六连发套扎器,55,硬化剂注射及套扎模式图,56,食管胃底静脉曲张的内镜下套扎治疗,(,透明帽尼龙圈套扎术,),治疗前 治疗中,57,五、治疗（八）,双气囊三腔管压迫止血,优点,:,止血确实,缺点,:,痛苦,并发症多,(,吸入性肺炎,窒息,食管粘膜坏死,心律失常等,),早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,58,肝癌术后二年,食管静脉破裂出血,59,内镜诊疗后的后续处理,仍需密切监护,BP,、,P,、尿量,重点观察有无再出血或继续出血,4,6h,，血液动力学稳定者可饮食或流质,无须延长进食时间,60,是否需要复查内镜？,指征,有活动性再出血的证据,新鲜的黑便或呕血、,BP,、,P,、,CVP,初次内镜治疗疗效不确切,12,24h,后可追加治疗,61,五、治疗（九）,线引导下的介入治疗,导管下药物灌流,明胶海棉、弹簧钢圈栓塞,经颈静脉肝内门腔分流术（）,经皮门脉穿刺胃左静脉栓塞术（）,62,线下 介入治疗,-TIPS,TIPS示意图,63,线下 介入治疗,-TIPS,TIPS示意图,64,线下 介入治疗,-TIPS,TIPS术,65,线介入治疗胃十二指肠动脉栓塞,十二指肠球部溃疡患者，腹腔干造影见胃十二指肠动脉有造影剂外渗，栓塞胃十二指肠动脉后出血停止。,66,六、外科手术,指征：内镜治疗不能有效止血,时间：避免午夜清晨,7,时间手术,术者：有经验的麻醉师有经验的外科医师,术式：胃溃疡据大小、部位胃大部切除老年者、身体状况不佳简化手术，局部切除，缝合溃疡,67,