多重耐药菌的监测与控制资料.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,多重耐药菌的监测与控制,感染管理科,梁咏梅,什么是多重耐药菌？,（,MDROs,）,耐药分类,耐药分类,天然耐药,获得性耐药,多重耐药定义,=2,种？,=2,类？,MRSA,VRE,PRSP,ESBL,PDR-AB,PA,KPC,CD,MDR/XDR-TB,天然耐药,某个细菌种的本身的特性，即针对抗生素所表现出的正常的，确定的野生表型,如：奇异变形菌耐受四环素、呋喃妥因和多粘菌素，腐生葡萄球菌耐受磷霉素,获得性耐药,一种菌的某些菌株所具有的特性由于发生了一些变化而出现异常的结果,如,;,葡萄球菌由于,PBP,结构的改变而对,-,内酰胺类抗生素耐药。,交叉耐药,一种耐药机理可影响到同一类抗生素,如：庆大霉素耐药的葡萄球菌也耐受所有氨基糖甙类抗生素。,协同耐药,一种耐药机理可影响到另一类抗生素,如；肠杆菌科细菌耐,-,内酰胺类抗生素，同时也耐受氨基糖甙类抗生素。,细菌产生耐药的本领是惊人的,天然耐药,:,嗜麦芽窄食单胞菌,-,碳青霉烯耐药,继发耐药：,基因突变：如,gryA,突变导致喹诺酮类耐药,质粒介导：可以从同种、异种细菌获得耐药质粒，甚至从环境种获得游离耐药质粒。,抗感染药物应用与细菌耐药,国内外大肠杆菌对环丙沙星耐药率的变化,国家或地区 年代与频率,北京,1993:3.3%1996,：,58%1998,：,62.8%,上海,1996,：,56%1998:56.1%,武汉,1996,：,43%1999:53.0%,广州,1999,：,79.8%,美国、英国、加拿大,1996:0%-1.0%,北欧、中欧、南欧,1998,：,0.2%-0.14%,为什么细菌对喹诺酮耐药在我国发展的如此迅速，其确切原因尚未清楚，除临床原因外，是否在饲养供人食用的动物时滥用了喹诺酮类药物？很值得追究,各国批准畜牧业使用的喹诺酮类药物,国家,喹诺酮种类,中国,恩诺沙星、氧氟沙星、环丙沙星、诺氟沙星、培氟沙星、洛美沙星,日本,恩诺沙星、氧氟沙星、达诺沙星、二氧沙星,欧共体,恩诺沙星、达诺沙星、二氧沙星、沙拉沙星,美国,二氧沙星、沙拉沙星,细菌耐药,-,全球性难题,19201960,年,G+,菌 葡萄球菌,19601970,年,G-,菌 铜绿假单胞等,70,年代末,今,G+,，,G-,菌,-MRSA,耐甲氧西林葡萄球菌,-VRE,耐万古霉素肠球菌,-PRP,耐青霉素肺炎链球菌,-,ESBLs,超广谱,-,内酰胺酶（,G-,）,I,型酶（诱导和持续高产,Ampc,酶）（,G-,）,ESBLs,发现、流行及危害,1982,年英国报道第一例产,ESBLs,的产酸克雷伯菌，对庆大霉素耐药，对头孢他啶敏感，含,TEM-1,型,-,内酰胺酶。用头孢他啶治疗诱导产生,TEM-12,型酶并对该抗生素耐药。,目前在全球广泛流行。在欧洲及美国均报道有大于,10%ESBLs,肺炎克雷伯菌感染。每当一种新,-,内酰胺类抗生素使用临床不久，既有新的水解酶产生，进而导致该抗生素耐药。,临床引起高死亡率。,1993,年北美内科临床杂志报告一次院内感染暴发，死亡率,53%,（,23/43,）,中国各地区,ESBL,发生率,医院,/,地区 肺克,%,大肠,%,北京医院,25 22,协和医院,31 27,广州地区,38 30,上海地区,28 26,济南地区,35.7 30,ESBLs,（产超广谱,-,内酰胺酶）的特点,TEM,，,SHV,和,OXA,等变异型,主要见于大肠杆菌和肺炎克雷伯菌,近年来已见于其他肠杆菌属细菌如阴沟肠杆菌、奇异变形杆菌、绿脓杆菌等。,质粒介导，产生的危险因素：,III,代头孢,可在正常肠道菌丛寄殖，成为院内流行和下次感染的隐患。,对青霉素类，头孢菌素类，氨曲南耐药,治疗选择：首选碳青霉烯类,NCCLS,（美国临床标准试验委员会对,ESBL,菌药敏报告的规定）,如确定为产,ESBL,菌株应报告所有青霉素类及全部头孢菌素、氨曲南为耐药，而不管其体外敏感性，因为即使体外敏感，体内疗效也是不佳的。,超产谱,-,内酰胺酶,(,ESBLs,),肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌、阴沟肠杆菌等。而这些细菌也是医院内获得性肺炎的常见致病菌。,ESBLs,是质粒介导的，比较容易传播。,ESBLs,治疗原则,对严重感染首选碳青霉烯类,对一般感染或严重感染病情稳定后改药，根据药敏结果选用氨基糖甙类、喹诺酮类及磺胺类药物,可选用含酶抑制剂的抗生素复合制剂，但对高产酶株、同时具有,Ampc,酶菌株，酶抑制剂疗效不好,避免使用青霉素及三代头孢类抗生素,头孢菌素酶,(,Ampc,酶,),可以水解头孢菌素而得名。如果是产,AmpC,酶细菌引起的肺炎，治疗起来可能比产,ESBLs,细菌引起的肺炎更困难,I,型酶,(,诱导和持续高产,Ampc,酶,),的特点,至少,13,种以上变异型，,如,ACT,CMY,基因源于肠杆菌、枸橼酸和假单胞等菌属,染色体介导，也可为获得性质粒介导,多在抗生素治疗中产生,三代头孢具有选择去阻遏突变株作用,AmpC,对,-,内酰胺酶抑制剂不敏感,治疗选择,:,首选碳青酶烯类，四代头孢部分有效,高产,AmpC,霉菌耐药特征,三代头孢菌素,R,含酶抑制剂复方制剂,R,头霉菌素,R,四代头孢,S(,部分,),碳青酶烯类,S,ESBLs,与,AmpC,酶的特点,ESBLs,AmpC,诱导产生 诱导产生,质粒介导 染色体或质粒介导,对三、四代头孢 对三代头孢耐药,及单环类耐药 对四代头孢部分敏感,对酶抑制剂部分敏感 对酶抑制剂不敏感,对头霉菌素敏感 对头霉菌素耐药,对碳青酶烯类敏感 对碳青酶烯类敏感,MRSA,的历史,1959-Methicillin,开始用于临床,1961-MRSA,最早在,UK,发现,1974 MRSA,感染占葡萄球菌感染的,2%,；,1995,占,22%,；,2004,达到,63%*,1993-,首例,CA,-MRSA,在澳大利亚发现,2002-CA-MRSA,在,Los Angeles,的运动队中出现爆发流行，引起重视,导致,HA-MRSA,感染升高的危险因素,既往使用过抗生素，特别是：,氟喹诺酮类,氨基糖苷类头孢菌素类,长期住院,ICU,患者,严重基础疾病,皮炎，如湿疹,烧伤病房患者,胰岛素依赖型糖尿病,长期腹膜透析血液透析,静脉注射毒品,MRSA,的来源,HA-MRSA,与广谱抗菌药物的使用有关，,如头孢菌素和喹诺酮类。,CA-MRSA,未发现与抗菌药物的使用相关（除儿童使用阿莫西林外）,VISA,和,VRSA,万古霉素中敏金黄葡萄球菌（,Vancomycin,Intermediate susceptible,Staphulococcusaureus,VIVA,),最早发现于日本和美国,由于糖肽生成异常造成细胞壁增厚，减少药物与细胞膜的接触。,万古霉素耐药金黄葡萄球菌（,Vancomycin,Resistant Staphylococcus,aureus,VRSA,),目前我国未发现,VRSA.,MRSA-HA,vs,.CA,社区获得,MRSA),-,年轻人多见,-,高危人群,-,运动员、犯人、男同性恋、吸毒者等。,-,易造成皮肤软组织感染。非多重耐药。,医院获得,MRSA,-,多重耐药。,CA-MRSA,的治疗,复方磺胺甲基异噁唑,四环素,重症感染，万古霉素,MRSA,环境污染情况,分离率,床栏杆,100%,血压计,88%,遥控器,75%,坐便器,63%,厕所扶手,50%,门把手,38%,输液泵,25%,MRSA,医院感染的防控,减少三代头孢菌素、喹诺酮和克林霉素的使用,患者和医护人员的定植筛查,MRSA,携带者的隔离,医护人员的防护和手卫生,环境消毒,MRSA,去定植,HA-MRSA,的治疗,万古霉素,替考拉宁,利奈唑胺,呋西地酸,多粘菌素,如何应对,绿脓杆菌,的挑战,所有抗生素对绿脓杆菌敏感性逐年下降，大家共同面对的问题,绿脓杆菌耐药机制复杂，有待深入研究,绿脓杆菌爆发流行与医院管理有关，非完全药物问题，应考虑：,是否定植菌，而非病原菌？,是否克隆株传播？,是否需加强科室感染管理，如洗手，隔离等,较好的治疗方法是联合用药,抗绿脓,-,内酰胺类,+,氨基糖苷类时较好的配伍,不动杆菌的问题,院内肺炎常见原因（,3-5%,），环境中普遍存在、抵抗力强，,在干燥的物体表面存活,13,天，远远超过其他,G-,杆菌（几小时到,3,天）,医务工作者手上最常分离到的,G-,杆菌,对抗生素耐药日趋严重，耐药机制复杂,不动杆菌对三、四代头孢的敏感率迅速下降,头孢哌酮舒巴坦时治疗的选择，耐药率最低,亚胺培南、美罗培南仍然保持较高的敏感率,嗜麦芽窄食单胞菌,可用喹诺酮类（左氧氟沙星，莫西沙星）联合含酶抑制剂的,-,内酰胺类（头孢哌酮舒巴坦，替卡西林克拉维酸）或氨曲南；也可用复方新诺明、米诺环素联合头孢哌酮舒巴坦。,院内感染的目标治疗,绿脓杆菌,不动杆菌,产,ESBLs,和,AmpC,（,BushI,）,G-,杆菌,耐甲氧西林金葡萄,耐万古霉素肠球菌,嗜麦牙窄食单胞菌,真菌,抗生素经验治疗,抗感染经验治疗的利与弊,正确的抗感染经验治疗显著提高生存率，改善患者预后,-,利,抗感染经验治疗的利与弊,抗感染经验治疗同时也带来细菌耐药的问题,-,弊,目前中国大陆耐药严重的细菌,产,ESBLs,大肠埃希菌的检出率高达,56.8%,产,ESBLs,肺炎克雷伯菌的检出率高达,42.3%,多重耐药铜绿假单胞菌的检出率为,9.6%,多重耐药鲍曼不动杆菌的检出率为,48%,甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（,MRSA)63.9%,不同种类抗生素与细菌耐药的相关性,耐药菌,碳青霉烯类,三代头孢菌素,四代头孢菌素,氟喹诺酮,产,ESBLs,株菌,MRSA,VRE,难辨梭状芽孢杆菌,MDR,铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,真菌的定植和感染,MDR,感染现已遍布全球，在社区或医院中可引起散发、交叉传播甚至暴发流行，对婴幼儿、免疫缺陷者或者老年人的威胁尤大。,MDR,大多为条件致病菌，革兰阴性杆菌（,GNR,）占较大比例，如肠杆菌科中的肺炎杆菌大肠杆菌、阴沟杆菌、粘质沙雷菌、枸橼酸菌属、志贺菌属、沙门菌属等，以及绿脓杆菌、不动杆菌属、流感杆菌等。,革兰阳性菌中有甲氧西林耐药葡萄球菌,(MRS),尤以,MRSA,和,MRSE,为多；万古霉素耐药肠球菌,(VRE),近年来在重症监护室,(ICU),中的发病率有明显增高；青霉素耐药肺炎链球菌,(PRSP),常引起肺炎。,MRSA,超级细菌？,2007,年,11,月：,JAMA,刊登美国政府调查报告，被称为“超级病菌”,MRSA,正在美国国内蔓延，每年预计有超过,9,万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第,1,位，,年致死的人数可能超过艾滋病,2007,年,11,月：新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌”感染患者,2007,年,11,月：北京市卫生局关于印发,对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案,的通知,2007,年,12,月：卫生部组织召开专家研讨会,中国,MRSA,的流行和危害可能超过美国,2008,年卫生部办公厅,关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,MDR,感染应用常用抗菌物,(,多数,-,内酰胺类、氨基糖苷类、氟喹诺酮类、大环内酯类、四环素类等,),后的效果大多欠佳，故已成为治疗上的棘手问题，并伴有较高的病死率。,为什么多重耐药菌受到关注？,耐药菌增加的原因,耐药菌产生增加,（抗生素选择性压力）：由于医生过多地使用抗生素，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选,耐药菌传播增加,：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉寄生造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院间甚至社区进行传播,预防传播,合理应用抗菌药物,有效的诊断和治疗,预防感染,Campaign to Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings,12,遏制医务工作者传播,11,隔离患者,9,严格掌握万古霉素应用指证,1,接种疫苗,2,拔除导管,6,专家会诊,7,治疗感染，而非污染,3,针对性病原治疗,8,治疗感染，而非寄殖,4,控制抗菌药物应用,5,应用当地资料,10及时停用抗菌药物,预防抗菌药物耐药的,12,项措施,耐药菌愈演愈烈，,感染预防的价值越来越大！,多重耐药菌,与抗菌药物附加损害密切相关,MRSA,VRE,产,ESBLs,菌株,MDR铜绿假单胞菌,MDR,不动杆菌,难辨梭状芽孢杆菌,四代头孢菌素,(,头孢吡肟,),碳青霉烯类,(,亚胺培南,/,美罗培南,),三代头孢菌素,喹诺酮,极少数文献报道哌拉西林,/,他唑巴坦的使用与上述耐药菌株的发生相关,用机关枪打鸟或用牛刀杀鸡的时代已经过去,抗感染需要：瞄准器、激光制导炸弹,MRSA,？,ESBL,？,VRE,？,PDR-AB?,白念？曲霉？,对超级细菌,MRSA,感染,的“零宽容”,主动筛查：快速监测,积极隔离：包括疑似病例的隔离,就地消灭：包括环境消毒,卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知,卫办医发,2008130,号,一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理,二、建立和完善对多重耐药菌的监测,MRSA,、,VRE,、,ESBLs,、多重耐药的鲍曼不动杆菌,三、预防和控制多重耐药菌的传播,（一）加强医务人员的手卫生,（二）严格实施隔离措施,（三）切实遵守无菌技术操作规程,（四）加强医院环境卫生管理,四、加强抗菌药物的合理应用,五、加强对医务人员的教育和培训,六、加强对医疗机构的监管,二八年六月二十七日,三级以上医院必须开展细菌耐药性监测：,重点监测,VRE,（耐万古霉素肠球菌），,MRSA,（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌），,MRSCON,（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球,菌），多重耐药,G-,杆菌。,如何监测控制多重耐药菌？,多重耐药菌的目标性监测和报告,临床科室：,接诊可疑或明确有感染者后，应送检相应的病原学标本，并追踪检验结果，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。若属于医院感染散发则于,24,小时内通过网络系统上报报医院感染管理科。,医院感染突发事件：短时间发生,5,例以上特殊病原体或者新发病原体,可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染，应立即电话报告医务科、院感科，节假日向院值班报告，医院组织专家组进行调查，同时向上级相关部门报告。,检验科,微生物实验室进行细菌培养、鉴定、药敏后，对多重耐药菌包括耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌,(MRSA),、耐万古霉素肠球菌（,VRE,），产生超广谱,-,内酰胺酶,(ESBL),的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌则电话通知临床及感染管理科。,医院感染管理科,院感专职人员每天通过网络了解微生物实验室多重耐药菌监测情况；,到科室督导、检查隔离措施落实工作。,预防和控制多重耐药菌的传播,患者的隔离预防,：,首选,单间隔离，,也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间。,隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。,当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，防止无关人员进入。,进行床边隔离时，在床栏上标贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属。当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，,MDRO,感染病人安排在最后。,如病人需离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知相关科室，以便其它科室作好准备，防止感染的扩散。,在该病人转送去其他科室时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施。,接收部门的器械设备在病人使用或污染后进行清洁消毒。,控制医院感染最简单,最有效,最方便,最经济方法,洗 手,WHO,关于手卫生的六个指征,接触病人前后,摘除手套后,进行侵入性操作前,接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后,从病人脏的身体部位到干净的身体部位,直接接触接近病人的无生物物体（包括医疗器械）后,洗手的依从性研究,“在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须洗手,”：,研究发现依从性,40%,“,在接触所有病人的粘膜或者破损皮肤前必须戴手套,”：,观察研究结果 依从性达到,80-90%,山西省三级综合医院评审标准实施细则,医务人员手卫生知识知晓率,100%,；,洗手正确率,95%,在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。,预计与病人或其环境有明显接触时，需要加穿隔离衣。,离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。,消毒措施,非急诊用仪器（如血压计、听诊器、体温,表、输液架）等应专用。其他不能专人专,用的物品（如轮椅、担架），在每次使用,后必须用,500mg/l,有效氯溶液消毒。,进行床旁诊断（如拍片、心电图）的仪器,必须在检查完成后用,75%,酒精进行擦拭三遍,消毒。,病房应当使用专用的清洁和消毒用品；,对患者经常接触的物体表面、设备设施表,面，应当每天进行清洁和,500mg/l,有效氯,溶液擦拭消毒或酸化水擦拭。,使用过的抹布、拖布必须用,500mg/l,有效,氯溶液或酸化水浸泡消毒处理后晾干。,感染者或携带者应隔离至临床症状好转或治愈、培养阴性，方可解除隔离，解除隔离时应对房间进行彻底终末消毒。,Thank you!,医院感染的过程监控比结果监控更重要,