呼吸系统1第一节概述.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,第二章 呼吸系统疾病病人的护理,第一节 概述,杨黎明 刘淑琴,第一节 概 述,组成,:,呼吸系统由鼻、咽、喉、气管、支气管、肺泡、胸膜、胸廓及膈。,功能,：,进行气体交换，并具有防御、免疫、神经内分泌及代谢功能。,病因,:,以感染最常见，其它致病因素有大气污染、吸烟、变态反应、创伤及肿瘤等。,常见症状,：咳嗽与咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难,。,一、咳嗽与咳痰,概念,咳嗽,是一种反射性防御动作，借以清除呼吸道分泌物及气道内异物。,咳痰,是借助咳嗽将气管、支气管内分泌物从口腔排出体外的动作。,【,护理评估,】,一）健康史,详细询问,？,有无支气管炎、支气管哮喘、支气管肺癌、肺炎及肺结核等病史,？,有无吸烟、过敏因素、异物、刺激性气体、过冷或过热空气刺激及相关的职业和环境因素,？,有无胸膜炎及自发性气胸等,？,有无风湿性心瓣膜病、高血压性心脏病、冠心病等,？,有无食管反流性疾病、脑炎、脑膜炎、精神性咳嗽或服用血管紧张素转换酶抑制剂等,【,护理评估,】,（二）身体状况,1,咳嗽的性质,干性咳嗽,：,咳嗽无痰或痰量很少。多见于急性咽喉炎、急性支气管炎、胸膜炎及肺结核初期。,湿性咳嗽,：,咳嗽伴有痰液。常见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺炎、肺脓肿及空洞性肺结核等。,【,护理评估,】,（二）身体状况,2,咳嗽的时间,突然发作的咳嗽,：多见于刺激性气体所致的急性上呼吸道炎症及气管、支气管异物。,长期反复发作的慢性咳嗽,：多见于慢性呼吸系统疾病，如慢性支气管炎、慢性肺脓肿等。,夜间或晨起时咳嗽加剧,：多见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及慢性纤维空洞性肺结核；左心衰竭常于夜间出现阵发性咳嗽。,【,护理评估,】,（二）身体状况,3,咳嗽的音色,金属音的咳嗽,：见于支气管腔狭窄或受压的情况，如支气管肺癌、纵隔肿瘤。,咳嗽声音嘶哑,：见于喉炎、喉癌等。,犬吠样咳嗽,：见于喉部疾病或气管受压。,【,护理评估,】,（二）身体状况,4,痰的性状,痰的性状可分为黏液性、浆液性、脓性、黏液脓性及血性等。,白色黏痰见于慢性支气管炎。,脓性痰,：提示呼吸道化脓性感染。,血丝痰或血痰,：见于肺结核、支气管肺癌、肺梗死等；铁锈色痰见于肺炎球菌肺炎。,粉红色泡沫状痰,：见于肺水肿。,恶臭痰,：提示肺部厌氧菌感染。,【,护理评估,】,（二）身体状况,5,伴随症状,咳嗽伴呼吸困难,：喉水肿、慢性阻塞性肺病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,咳嗽伴发热,：呼吸道感染、肺炎及胸膜炎等。,咳嗽伴咯血,：支扩、肺结核、肺癌及二狭等。,咳嗽伴大量脓性痰,：常见于肺脓肿、支扩等。,咳嗽伴胸痛,：肺炎、肺结核、胸膜炎及气胸等。,【,护理评估,】,（三）心理,-,社会状况,频繁、剧烈的咳嗽，尤其是夜间咳嗽或大量咳痰者，常出现烦躁不安、失眠、注意力不集中、焦虑及抑郁等，影响生活和工作；痰中带血时病人可出现紧张，甚至恐惧。,【,护理评估,】,（四）辅助检查,血常规、痰液检查、胸部,X,线检查、血气分析及肺功能等各项检查，有助于病因诊断及病情判断。,【,护理,诊断,】,清理呼吸道无效,与痰液黏稠、胸痛、意识障碍导致咳嗽无效等有关。,【,护理,措施,】,1,环境及体位,保持室内空气新鲜、流通、安静，温度在,18,22,，湿度在,50%,60%,，尽可能让病人取高枕卧位或采取舒适坐位，保证病人充分休息。,2,饮食护理,高蛋白、高维生素、足够热量饮食，避免油腻、辛辣食物。保证每日饮水量不少于,1500ml,，以利于痰液的排出。,【,护理,措施,】,3,促进排痰的护理,（,1,）,指导病人有效咳嗽,：适用于神志清醒尚能咳嗽者。病人取坐位或立位，先行,5,6,次深而慢的呼吸，然后在,1,次深吸气后屏住呼吸,3,5s,并保持张口状，先咳嗽数次将痰咳到咽喉部附近，再迅速用力咳嗽将痰咳出。,【,护理,措施,】,3,促进排痰的护理,（,2,）,胸部叩击,：,适用于长期卧床、久病无力咳嗽者。,病人取侧卧位，护士将手的五指并拢、向掌心微弯呈空心掌状，自下而上、由外向内迅速而有节律地叩击病人胸壁，震动气道，每一肺叶叩击,1,至,3,分钟，每分钟,120,至,180,次，同时鼓励病人咳嗽。每次叩击时间以,5,15min,为宜，餐后,2h,至餐前,30min,进行，以免诱发呕吐。,【,护理,措施,】,3,促进排痰的护理,（,3,）,湿化气道,：适用于痰液黏稠和排痰困难者。有超声雾化吸入法和蒸气吸入法。临床上常在湿化的同时加入痰溶解剂、抗生素及平喘药等，达到祛痰、抗炎、止咳及平喘作用。,【,护理,措施,】,3,促进排痰的护理,（,4,）,体位引流,：适用于痰液量较多、呼吸功能尚好者，如支气管扩张、肺脓肿病人。,（,5,）,机械排痰,：适用于痰液黏稠而无力咳出，意识不清或排痰困难者，可用吸痰器吸痰。,【,护理,措施,】,4,病情观察,密切观察咳嗽、咳痰的特点，详细记录痰液的颜色、量、性质，注意有无痰液黏稠不易咳出及窒息等正确收集痰液标本，及时送检。,【,护理,措施,】,5,心理护理,帮助病人了解咳嗽、咳痰的相关知识，增强病人战胜疾病的信心。指导病人家属理解和满足病人的心理需求，给予心理支持。,【,护理,评价,】,病人能否进行有效咳嗽，痰量是否逐渐减少。,二、,咯血,咯血：,指喉及其以下呼吸道或肺组织出血经口咯出。,【,护理,评估,】,（一）健康史,详细询问,？,病人有无肺结核、支气管扩张、支气管肺癌及肺炎等病史。,？,有无风湿性心脏瓣膜病二尖瓣狭窄、肺梗死、急性肺水肿等病史。,？,有无血小板减少性紫癜、急性白血病、流行性出血热及系统性红斑狼疮等疾病病史。,在我国，,肺结核,是引起咯血的最常见原因。,【,护理评估,】,（二）身体状况,1,咯血程度,小量咯血,：,24h,咯血量在,100ml,以内,。,中等量咯血,：,24h,咯血量,100,500ml,。,大咯血,：,24h,咯血量达,500ml,以上或一次咯血量达,300ml,以上，或不论咯血量多少，只要出现窒息者。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,2,伴随症状,伴发热、脓痰,：肺结核、肺炎、肺脓肿及支扩等。,伴呼吸困难、胸痛,：肺炎、肺结核、肺癌、肺梗死及二狭等。,伴皮肤黏膜出血,：钩体病、流行性出血热及血液病等。,伴杵状指,：支扩、肺脓肿及肺癌等。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,3,窒息表现,大咯血时，病人出现情绪紧张、面色灰暗、胸闷及咯血不畅为窒息的先兆，应予警惕。一旦出现表情恐怖、张口瞪目、双手乱抓、大汗淋漓、唇指发绀及大小便失禁，甚至意识丧失提示窒息，应立即报告医师配合抢救。,【,护理,评估,】,（三）心理,-,社会状况,大量咯血常引起病人紧张、烦躁和恐慌，一旦窒息发生，病人及家属可产生极度恐惧心理。,【,护理,评估,】,（四）辅助检查,明确咯血的病因，需做,X,线、,CT,、,ECG,检查；血常规检查可了解有无贫血。,【,护理,诊断,】,1,恐惧,与突然咯血或咯血反复发作有关。,2,有窒息的危险,与大咯血引起气道阻塞有关。,【,护理,目标,】,病人咯血量、次数减少或咯血停止，情绪稳定。,【,护理,措施,】,（一恐惧,大咯血病人异常紧张，护士应守在病人床旁，安慰病人，说明情绪放松有利于止血，嘱病人大咯血时不能屏气，以免诱发喉头痉挛、血液引流不畅形成血块导致窒息。,【,护理,措施,】,（二）有窒息的危险,1,休息与体位,病室内保持安静，避免不必要的交谈，以减少肺活动度。小量咯血者应静卧休息。大咯血病人需绝对卧床休息，减少翻动。协助病人取患侧卧位或平卧位头偏向一侧，有利于健侧肺通气或防止窒息，对肺结核病人可防止病灶扩散。,【,护理,措施,】,（二）有窒息的危险,2,饮食护理,大咯血者暂禁食，小量咯血者宜进少量温凉流质饮食，多饮水，多食富含纤维素的饮食，避免刺激性食物，保持大便通畅。,3,病情观察,密切观察病人咯血的量、次数及速度，定时监测血压、脉搏、呼吸、心率、瞳孔及意识变化。一旦发现窒息，立即报告医师协助抢救。,【,护理,措施,】,（二）有窒息的危险,4,窒息的抢救配合,立即置病人头低足高,45,俯卧位，头偏一侧，轻拍背部以利血块排出。及时清除口腔、鼻腔内血块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血，必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。血块清除后病人呼吸仍未恢复者，应行人工呼吸，给予高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，密切观察病情变化，监测血气分析，警惕再窒息的发生。,【,护理,措施,】,（二）有窒息的危险,5,用药护理,使用垂体加压素时要控制滴数，高血压、冠心病、心衰和妊娠者禁用。,观察有无恶心、排便感、面色苍白、心悸、腹痛及腹泻等不良反应。,烦躁不安者，适当选用镇静剂如地西泮,5,10mg,肌注，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制呼吸。,剧烈咳嗽者，遵医嘱予以小剂量止咳剂，年老体弱、肺功能不全者慎用，以免抑制咳嗽反射，使血块不能咯出而发生窒息。,【,护理,评价,】,病人咯血是否逐渐减少或消失，情绪是否稳定。,三、胸痛,胸痛,指胸部的感觉神经纤维受到某些因素（如炎症、缺血、缺氧、物理和化学因子等）刺激后，冲动传至大脑皮质的痛觉中枢而引起的局部疼痛,。,【,护理,评估,】,（一）健康史,询问,？,有无带状疱疹、肋间神经炎、肋骨骨折等病史,？,有无胸膜炎、支气管炎及支气管肺癌等病史,？,有无心绞痛、心肌病及肺梗死等病史,？,有无痛风、膈下脓肿及肝脓肿等病史,【,护理,评估,】,（二）身体状况,1,胸痛的特点,胸壁病变,：疼痛固定于病变部位，且局部有压痛。,带状疱疹,：成簇的水泡沿肋间神经分布伴剧痛，呈刀割样、触电样或灼痛。,心绞痛、,AMI,：,胸骨后或心前区痛，可向左肩和左臂内侧放射，呈压榨样疼痛，有窒息感或濒死感。,胸膜炎：,呈尖锐刺痛，咳嗽或深呼吸时加重。,自发性气胸,：屏气或剧烈咳嗽后突然发生剧烈胸痛,。,食管病变,：胸痛多在胸骨后，呈烧灼样疼痛。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,2,伴随症状,胸痛伴咳嗽、咯血者提示肺部疾病，如肺炎、肺结核、支气管肺癌等；胸痛伴呼吸困难者提示肺部大面积病变，如肺梗死、气胸及渗出性胸膜炎等。,【,护理,评估,】,（三）心理,-,社会状况,胸痛发作时常使病人产生烦躁不安、焦虑，甚至恐惧心理。,（四）辅助检查,X,线检查、心电图、心脏彩超及,CT,等检查，可协助胸痛的病因诊断。,【,护理,诊断,】,疼痛,：,胸痛,与病变累及胸膜或肋骨、胸骨及肋间神经等有关。,【,护理,目标,】,病人胸痛减轻或消失。,【,护理,措施,】,1,体位,协助病人采取舒适的体位。胸膜炎、肺结核病人多采取患侧卧位，有利于健侧肺呼吸。,2,病情观察,严密观察胸痛发作的时间、部位、性质、程度及诱因。,3,心理护理,及时向病人及家属解释胸痛的原因及护理措施，减轻其紧张不安感，取得病人及家属的信任，保证病人情绪稳定，积极配合治疗与护理。,【,护理,措施,】,4,采取缓解胸痛的措施,指导病人在咳嗽或深呼吸时用手按压疼痛部位制动，减轻疼痛。,采用呼气末宽胶布（约,15cm,）,固定患侧胸廓，减低呼吸幅度，缓解疼痛。,局部冷湿敷或肋间神经封闭疗法。,对胸痛剧烈者，如癌症引起的胸痛，可遵医嘱应用麻醉性镇静药，观察并记录药物疗效及不良反应。,放松疗法，如局部按摩、穴位按压、听音乐等，转移病人的注意力，使疼痛减轻。,【,护理,评价,】,病人胸痛是否减轻或缓解，能否积极配合治疗和护理。,四、肺源性呼吸困难,呼吸困难,指病人主观感觉空气不足、呼吸不畅，客观表现为呼吸费力，严重者鼻翼扇动、端坐呼吸、发绀，辅助呼吸肌也参与呼吸运动，并有呼吸频率、深度及节律异常。,【,护理评估,】,(,一,),健康史,详细询问病人有无慢性阻塞性肺病（,COPD,）、,支气管哮喘等病史。,有无喉、气管与支气管炎症、水肿、肿瘤或异物所致狭窄或梗阻。,有无肺炎、肺结核、肺不张、肺瘀血、肺梗死、气胸及大量胸腔积液等病史。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,1,肺源性呼吸困难,（,1,）吸气性呼吸困难,特点,：吸气显著费力，重者有“三凹征”，可伴有干咳及高调哮鸣音。,病因,：喉、气管、大支气管管腔狭窄或不全性阻塞。常由炎症、水肿、痉挛、异物及肿瘤等引起吸气性呼吸困难（三凹征）,【,护理,评估,】,（二）身体状况,1,肺源性呼吸困难,（,2,）呼气性呼吸困难,特点,：呼气费力，呼气时间延长，常伴有哮鸣音。,病因,：肺组织弹性减退、小支气管痉挛或狭窄所致疾病。多见于支气管哮喘、慢性阻塞性肺气肿等。,端坐呼吸,张口呼吸,【,护理,评估,】,（二）身体状况,1,肺源性呼吸困难,（,3,）混合性呼吸困难,特点,：吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴呼吸音减弱或消失。,病因,：多由广泛肺部病变或肺组织受压，呼吸面积减少导致换气功能障碍，见于重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液及气胸等。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,2,呼吸困难的分度,轻度能与同年龄的健康人同样行走，但不能登高或上台阶。,中度,：能在平地按自己的速度行走或步行中需要不断休息。不能与同年龄的健康人同样地行走。,重度,：说话、脱衣时也感到呼吸困难，不能外出活动。,【,护理,评估,】,（二）身体状况,3,伴随症状,呼吸困难伴胸痛,：常见于肺炎、急性渗出性胸膜炎及自发性气胸等。,呼吸困难伴发热,：多见于呼吸道感染性疾病。,呼吸困难伴昏迷,：多见于休克型肺炎、肺性脑病等。,【,护理,评估,】,（三）心理,-,社会状况,呼吸困难加重时，病人可出现焦虑、紧张、烦躁不安、失眠、甚至恐惧等心理。随着生活和工作能力的丧失，可产生悲观、沮丧等心理。,【,护理,评估,】,(,四,)辅助检查,动脉血气分析,：判断低氧血症和二氧化碳潴留的程度。,肺功能测定,：了解肺功能障碍程度和类型。,胸部,X,线、,CT,检查,：病因诊断。,【,护理,诊断,】,1,气体交换受损,与呼吸道痉挛、呼吸面积减少及换气功能障碍有关。,2,活动无耐力,与呼吸功能受损导致机体缺氧有关。,【,护理,目标,】,病人呼吸困难减轻或消失；活动耐力逐渐提高。,【,护理,措施,】,（一）气体交换受损,1,环境与体位,病房间内应避免刺激性气体或放置花草、羽毛等易引起过敏的物质。,重症病人置于呼吸病监护病房。协助病人采取身体前倾坐位或半卧位，有利于病人的呼吸。,【,护理,措施,】,（一）气体交换受损,2,病情观察密切观察病人呼吸困难的特点、呼吸频率、深度、节律及动脉血气分析结果，如有异常，及时报告医师并协助处理。,【,护理,措施,】,（一）气体交换受损,3,氧疗护理,缺氧严重而无二氧化碳潴留者，可用面罩给氧；缺氧伴二氧化碳潴留者，给予鼻导管或鼻塞法给氧。根据病情和血气分析结果采取不同的氧流量和浓度，以缓解症状。,【,护理,措施,】,（一）气体交换受损,4,用药护理,遵医嘱给予抗生素、支气管舒张剂、祛痰药及呼吸兴奋剂，注意观察药物疗效和不良反应。,5,心理护理,对病人进行心理安慰，增加巡视次数，以缓解其紧张情绪。病人烦躁时设法分散其注意力，指导病人作深而慢的呼吸，以缓解症状。,【,护理,措施,】,（二）活动无耐力,1,休息与活动,合理安排休息与活动,2,呼吸训练,指导病人采取有效的呼吸技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸等，改善呼吸功能。详见本章第三节。,【,护理,评价,】,病人呼吸困难是否减轻；活动耐力是否逐渐增加。,