动脉血气分析谢华.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,为什么测定动脉血气？,维持生命的指南针,血气分析仪,直接测定,计算,推算,SaO,2；,HCO,3,-；BE,PaO,2；,PaCO,2；,pH,AaDO,2；,分流量；血氧含量（CaO,2,）；心排血量（Q,T,）,有价值的分析报告取决于三个环节,1分析仪的准确性：常保养,2取血：,准备：患者安静，减少穿刺疼痛,（避免屏气或气促）。坐卧，睡醒，运动，进餐，小儿哭闹,容器：,玻璃针管最佳,抗凝：肝素（钠）,取血后：隔绝空气，转动混匀。,3送检与贮存：,原则上：即时测定，不易存放,无条件时：04,C，但不宜 30,温度对血气的影响：,气体的容解度随温度上升而降低,T,1,C:PO,2,1.2%,PCO,2,4.3%,T,:,pH,O,2,解离曲线右移,报告分析,对呼吸功能状态作出判断,对组织氧合状况适当估计,对酸碱平衡类型作出判断,Measured Parameters,PH 7.40,PCO2 44mmHg,PO2 65mmHg,Derived Parameters,SO2 93%,HCO3 27 mmol/L,SBE 3 mmol/L,SBC 27 mmol/L,TCO2 64 Vol%,AaDO2 25 mmHg,海平面、平静呼吸、空气条件下,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,正常或下降,型呼吸衰竭,PaO,2,60mmHg PaCO,2,50 mmHg,1.判断呼吸衰竭及其类型,吸O,2,条件下,(1)若PaCO,2,50 mmHg，PaO,2,60mmHg 可判断为吸O,2,条件下型呼吸衰竭,(2)若PaCO,2,50 mmHg，PaO,2,60mmHg 可计算氧合指数，其公式为 氧合指数=PaO,2,/FiO,2,300 mmHg,提示 呼吸衰竭,鼻导管吸O,2,流量2 L/min PaO,2,80 mmHg FiO,2,0.210.0420.29 氧合指数=PaO,2,/FiO,2,=80/0.29276300mmHg,提示 呼吸衰竭,举例,2.,判别急慢性,急性常有,pH,改变,慢性,pH,接近正常（代偿）,一般持续,1,月以上,3.,对通气状况的判断,PaCO2,作为肺泡通气量的指标，反映通气状况,PaCO2=0.863,CO2,产生量,(Vco2)/VA,=0.863,200/4.5=38,记住：,PaCO2,，肺泡通气量不足,4.,对换气状况判断,AaDO2(alveolar-arterial difference of oxygen),AaDO2 15,mmHg,，换气功能障碍,通气血流比,上肺野,0.6：0.2,3.0,中肺野,1.0：1.0,1.0,下肺野,2.4：3.8,0.6,全体,4.0：5.0,0.8,吸纯氧15min后，PaO2 SB,呼碱：,AB SB,BE,意义,:,BE,正值增大代碱,BE,负值增大代酸,正常值,:,03 mmol/L,概念,:,标准条件下，将,1,升全血或血浆,滴定到,pH,7.4所需的酸或碱的量,AG,血,Na+,浓度减去血,Cl,和,HCO,3,的,浓度，等于血浆中未测定阴离子,(UA),与未测定阳离子,(UC),的差值,正常值,:,10-20 mmol/L,如何分析酸碱失衡,PCO,2,作为判定呼吸性酸碱失衡的指标,pH,作为血液酸碱度的指标，看法一致,判定代谢性酸碱失衡的指标无一致意见,美国波士顿的Schwartz派主张用,HCO,3,-,丹麦哥本哈根的Astrup派主张用,BE,混合型酸碱失衡,传统认为四型：,呼酸,呼碱,代酸,代碱,混合型酸碱失衡,新进展：混合性代酸、代碱并代酸（高,AG,或高,Cl,-,性）三重酸碱失衡,呼酸,呼碱,代酸,代碱,高AG代酸,高Cl,-,代酸,酸碱失衡预计公式,代酸：,公式：,PCO,2,=1.5HCO,3,-,+82,代偿极限：,10mmHg,代偿时间,:12-24,小时,HCO3-,PCO,2,PH=PKa+,酸碱失衡预计公式,代碱：,公式：,PCO2,=0.9HCO,3,-,5,代偿极限：,55mmHg,代偿时间,:12-24,小时,HCO,3,-,PCO,2,pH=PKa+,酸碱失衡预计公式,呼酸：,公式：,HCO,3,-,=0.35PCO,2,5.58,代偿极限：,42-45mmol/L,代偿时间,:3-5day,HCO,3,-,PCO,2,pH=PKa+,酸碱失衡预计公式,呼碱：,公式：,HCO,3,-,=0.49PCO,2,1.72,代偿极限：,12-15mmol/L,代偿时间,:3-5day,HCO,3,-,PCO,2,pH=PKa+,单纯性酸碱失衡判断,呼吸性酸中毒,特征,：,原发的PCO2增高及pH降低,病因（通气障碍）呼吸中枢抑制,呼吸道梗阻,肺部疾患,胸部创伤,呼酸常见情况,急性：呼吸中枢麻痹，呼吸肌麻痹，,急性呼吸道阻塞，心跳骤停等。,慢性：,COPD,呼吸性酸中毒,临床表现,呼吸困难症状,神志变化,心血管系统改变,呼吸性碱中毒,特征,：,原发的PCO2减少及pH,升高,病因：肺泡过度通气,休克、高热、昏迷,应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸,颅脑损伤或病变,呼碱常见情况,中枢：,N,精神病，癔病，高热,水扬酸中毒，妊娠,呼吸机使用不当,呼吸性碱中毒,临床表现,呼吸由深快转为快浅和短促,叹息样呼吸,头痛、头晕及精神症状,代谢性酸中毒,诊断：,pH7.35;HCO,-,3,7.45,HCO,-,3,26mmol/L,病因：失酸（H,+,）或得碱（HCO,-,3,）,H,+,丢失过多,HCO,-,3,摄入过多,利尿排氯过多,代碱常见情况,H+,丢失：胃液丢失,碱性药物,K,，,CL,丢失：如利尿等,代谢性碱中毒,临床表现,呼吸浅漫,精神症状,神经肌肉兴奋性增加,HCO,3,-,24 mmol/L PaCO,2,40 mmHg,pH 7.40 呼碱,HCO,3,-,24 mmol/L PaCO,2,40 mmHg,pH 7.40 代碱,举例,pH 7.32、HCO,3,-,15 mmol/L、PaCO,2,30mmHg,分析,PaCO,2,30 mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO,3,-,1524mmol/L 可能代酸 但因pH 7.327.40 偏酸,结论:,代酸,举例,pH 7.42、HCO,3,-,19 mmol/L、PaCO,2,29mmHg,分析,PaCO,2,29mmHg40 mmHg 可能为呼碱 HCO,3,-,1924 mmolL 可能代酸 但因pH 7.427.40 偏碱,结论:,呼碱,举例,pH 7.45、HCO,3,-,32 mmolL、PaCO,2,48mmHg,分析,PaCO,2,48mmHg40 mmHg 可能为呼酸 HCO,3,-,3224 mmolL 可能代碱 但因pH 7.457.40 偏碱,结论:,代碱,举例,pH:7.35、HCO,3,-,32 mmol/L、PaCO,2,60mmHg,分析,PaCO,2,60 mmHg40mmHg 可能为呼酸 HCO,3,-,3224 mmol/L 可能代碱 但因pH 7.357.40 偏酸,结论:,呼酸,混合性酸碱失衡,（1）PaCO,2,升高同时伴HCO,3,-,下降举例,pH 7.22、HCO,3,-,20 mmol/L、PaCO,2,50 mmHg,分析,PaCO,2,5040 mmHg、HCO,3,-,2024 mmol/L,呼酸合并代酸,（2）PaCO,2,下降同时伴HCO,3,-,升高举例,pH 7.57、HCO,3,-,28 mmol/L、PaCO,2,32 mmHg,分析,PaCO,2,3240mmHg HCO,3,-,2824 mmolL,呼碱并代碱,（3）,PaCO,2,和HCO,3,-,同步升高或者下降的病人也有,合并混合性酸碱失衡的可能,需用酸碱失衡的公式计算来判断,动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察,结合临床表现、病史综合判断,心衰常见酸碱失衡类型,呼碱,呼碱,+,代酸,代酸,代碱,呼碱,+,代酸,+,代碱,代酸,+,呼酸,静脉血替代动脉血行血气分析的可行性,血气分析原则上应采用动脉血,特殊情况下静脉血可替代动脉血,牢记,静脉血气分析 可判断酸碱失衡 不能判断呼吸功能,静脉血pH较动脉血pH,低0.030.05,静脉血PCO,2,较动脉血PCO,2,高57mmHg,动、静脉血HCO,3,-,大致相等,当微循环障碍时，血液在毛细血管停留时间延长，组织利用氧增加,表现为,PaO,2,正常,PvO,2,明显下降,PvO,2,受呼吸功能和循环功能的双重影响,如何分析酸碱失衡？,1 一个公式：,2 两个概念：AG与潜在HCO,3,-,3 三个指标：pH,PaCO,2,HCO,3,-,4 四个代偿,compensation,HCO,3,-,PCO,2,PH=PKa+,小结,代谢性酸中毒减少增多代谢性碱中毒,（HCO,3,-,pH)（HCO,3,-,，pH）,HCO,3,-,H,2,CO,3,呼吸性酸中毒增多减少呼吸性碱中毒,（HCO,3,-,pH)（HCO,3,-,pH),pH=PK+,1 一个公式：,阴离子间隙（anion gap，AG）,AG Na,+,-(Cl,-,+HCO,3,-,),潜在HCO,3,-,=AG+实测HCO,3,-,两个概念,2 两个概念：AG与潜在HCO,3,-,潜在,HCO,3,-,晚近提出,指排除高AG代酸对HCO3-掩盖作用之后的HCO3-,其意义可揭示代碱+高AG代酸及三重酸碱失衡中的代碱,判断三重酸碱失衡时应用潜在HCO3-与预计HCO3-比,Na,+,CL,-,HCO3,-UA,UC,AG正常值为,124mEq/L,AG对于区别代谢性酸中毒的原因有重要作用,AG=,Na,+,-(Cl,-,+HCO3,-,),符号,名称,正常范围,pH,酸碱度,7.35-7.45,PaCO,2,动脉血二氧化碳分压,35-45mmHg,HCO,3,-,（AB）,碳酸氢根浓度,22-26mmol/L,3 三个指标：pH,PaCO,2,HCO,3,-,代 酸,PCO,2,=1.5HCO,3,-,+82,代 碱,PCO,2,=0.9HCO,3,-,5,呼 酸,HCO,3,-,=0.35PCO,2,5.58,呼 碱,HCO,3,-,=0.49PCO,2,1.72,原发失衡 原发变化 代偿反应 代偿极限,呼 碱 PCO,2,HCO,3,-,12-15,mmol/L,代 酸 HCO,3,-,PaCO,2,10 mmHg,代 碱 HCO,3,-,PaCO,2,55 mmHg,呼 酸 PCO,2,HCO,3,-,42-45,mmol/L,4 四个代偿,compensation,酸碱代偿规律,HCO,3,-,、,PaCO,2,任何一个变量的原发变化均可引起另一变量的,同向代偿,性变化,原发失衡变化必大于代偿变化,原发失衡决定了,pH,值是偏碱还是偏酸,酸碱代偿规律,HCO,3,-,和,PaCO,2,呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。,PaCO,2,升高伴,HCO,3,-,下降,:,呼酸,+,代酸,PaCO,2,下降伴,HCO,3,-,升高,:,呼碱,+,代碱,PaCO,2,和,HCO,3,-,明显异常伴,pH,正常考虑混合性酸碱失衡可能,缓冲系统：,H,2,CO,3,-HCO,3,-,最大的缓冲对，53%,磷酸盐：NaH,2,PO,4,-Na,2,HPO,4,血浆蛋白系统,血红蛋白缓冲对：占全血缓冲能力35%,肺:通过增加或减少通气控制CO,2,肾:主要是排出H,+,，重吸收HCO,3,-,酸碱失衡的治疗,要点,病因治疗,呼酸用呼吸机，注意,HCO,3,pH7.15,和,HCO,3,10,，给予碱性药,24-HCO,3,kg0.2,BE kg0.2,治疗酸中毒注意低钾血症,治疗代碱考虑补钾,