血流动力学监测-崔艳苓.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,麻醉手术中的血流动力学监测,天津市人民医院麻醉科 崔艳苓,前言,内环境平衡和呼吸、循环功能的正常是维持各器官、组织功能正常的条件,循环功能的维持更需要各器官、组织正常功能的支持；只有在稳定的内环境下，循环功能才得以维持,这些功能的好坏表现在血流动力学上，血流动力学的监测很重要,分类,动脉压监测（无创和有创）,中心静脉压监测,肺动脉压监测,心输出量监测,射血分数监测,氧供需平衡监测,无,创循环监测指标,1,、,心率,(HR),麻醉手术期间患者心率突然或逐渐加快，可能是低血容量的早期表现，但需与手术刺激、麻醉偏浅、血管活性药物作用和心脏功能异常等其他原因进行鉴别,2,、,无创血压,(NIBP),一般维持术中收缩压大于,90mmHg,或平均动脉血压,(MAP),大于,60mmHg,；,老年、高血压和重症脓毒血症患者，血压应该维持较高。,血压下降除外了麻醉过深或手术操作，应考虑循环血容量不足,3,、,尿量,、颈静脉充盈度,、皮肤,色泽和,温度,尿量,是反映肾,灌注和,微循环灌注状况的有效指标，术中尿量应维持在,0.5 mLkg,-1,h,-1,以上，但麻醉手术期间抗利尿激素分泌增加，可影响机体排尿，故尿量并不能及时反映血容量的变化,。,颈静脉充盈度、四肢皮肤色泽和温度也是术中判断血容量状态的指标；,4,、,脉搏血氧饱和度,(Sp0,2,),Sp0,2,是围术期的重要监测项目，在组织血流灌注良好的情况下，描记的,Sp0,2,波形随呼吸变化明显则提示患者血容量不足；,Sp0,2,波形不随呼吸变化，不能完全除外患者血容量不足；,有创循环监测指标,有创动脉血压,(IABP),（,1,）意义：准确、可靠、连续，连续动脉血压波型与呼吸运动的相关变化可有效指导输液，若动脉血压与呼吸运动相关的压力变化,13%,，或收缩压下降,5mmHg,，则高度提示血容量不足2,）穿刺部位：桡动脉、股动脉、腋动脉,尺动脉,中心静脉压,监测,中心静脉压,(CVP),CVP,是术中判断与心血管功能匹配的血管内容量的常用监测指标，重症患者和复杂手术中应建立连续,CVP,监测。通常平卧位时压力传感器需放置在右第四肋间、腋中线水平，侧卧位时则应放置于右第四肋间，胸骨右缘水平，并在呼气末（无论自主呼吸或正压通气）记录，应重视,CVP,的动态变化，必要时可进行液体负荷试验；,正常值：,412 cmH,2,O,a：,心房收缩,c：,三尖瓣关闭，向后凸出,v：,心房充盈，心室收缩,平均压降低,：低血容量,传感器零点水平过高,平均压升高,：输液过量,右室衰竭,左室衰竭引起右室衰竭,三尖瓣狭窄或返流,肺动脉瓣狭窄或返流,肺动脉高压,肺动脉楔压,肺动脉楔压,(PAWP),PAWP,是反映左心功能和左心容量的有效指标，,PAWP,异常升高是心脏容量增加或左心室功能异常的表现；,肺动脉楔压,平均,5,12 mmHg,A：,心房收缩,V：,心房充盈，心室收缩,心输出量监测,1,、,脉搏轮廓温度稀释连续,心输出量,测定（,PiCCO,Pulse indicator continous cardiac output,）,是将跨肺热稀释心排血量技术与动脉脉搏轮廓分析连续心排血量相结合，利用连续动脉压同时测定的经肺温度稀释心排血量，来矫正脉搏波轮廓分析中的每个患者主动脉顺应性函数,PiCCO,测定参数,2,、超声心排血量监测,(USCOM,Ultrasonic Cardiac Output Monitor),3,、,心阻抗血流图（,ICG,：,Impedance CardioGraphy,）,Measured,心率（,Heart Rate,）,血压（,Non Invasive BP,）,心室加速指数（,Acceleration Index,）,胸腔内液体含量（,Thoracic Fluid Content,）,预射血指数（,Pre-Ejection Time,）,左心室射血时间（,LV Ejection Time,）,Calculated,每搏量,/,指数,(Stroke Volume/Index),心排量,/,指数（,Cardiac Output/Index,）,体循环阻力（,SVR/SVRI,）,左室做功量,（,LCW/LCWI,）,时间比率（,Systolic Time Ratio,）,射血时间比率（,Ejection Time Ratio,）,当广泛的肺水肿、胸腔积液、胸壁水肿等晶体液浸渗情况严重，使胸部基础阻抗增大时，,CO,、,SV,等心排量相关参数绝对值较不可靠，只可用于动态观察。,射血分数监测,1,、,超声心动图,（,UCG,）：是应用超声波来检查心脏和大血管解剖结构及血流情况的重要检查，适用于检测和诊断心脏瓣膜病变、心腔内异常通道（房,/,室间隔缺损）、心肌病变、心腔内异物、主动脉根部或肺动脉近端异常，以及评价心功能等。,注意对心肌运动的描述：,节段性室壁运动异常、射血分数,2,、,经食道超声心动图,(TEE),有效评估心脏充盈的程度,帮助准确判定心脏前负荷和心脏功能,发现新发或者加重的心肌缺血部位,心输出量（,CO),每搏量,(SV),矫正的流速时间（,FTc,，,corrected flow time),依心率矫正的收缩期血流时间,峰流速（,PV,，,peak velocity,）,分钟传送距离,(MD,minute distance),心率（,HR,，,heart rate),心肌功能监测,核素血管造影,核磁共振,CT,氧供需平衡监测,1,、混合静脉血氧饱和度（,S,V,O,2,）,2,、氧输送和氧消耗（,DO,2,，,VO,2,）,相关实验室检测指标,1,、,动脉血气、电解质、血糖、胃粘膜,pH(pHi),及血乳酸在循环血容量和组织灌注不足时需及时进行动脉血气监测,2,、,血红蛋白,(Hb),和红细胞压积,(Hct),遇到,术中出血量较多或液体转移量较大时，应监测血红蛋白,含量重视,术中动脉血气的常规监测，大手术应常规测定,Hb,和,Hct,，以了解机体的氧供情况以及及时了解电解质、酸碱平衡、血糖变化和血乳酸水平的建议。,3,、,凝血功能,大量,输血输液以及术野广泛渗血时，均应及时监测凝血功能。凝血功能监测，包括血小板计数、凝血酶原时间,(PT),、活化部分凝血活酶时间,(aPTT),、国际标准化比值,(INR),、血栓弹性描记图,(TEG),或,Sonoclot,凝血和血小板功能分析。,监测目的,结合临床背景，解释测定结果,需要治疗的是病人，而非参数,参数依治疗的动态变化和反应比参数绝对值更重要,测量、治疗、再测量，指导液体补充,结合监测结果，早期发现休克,2014,年,12,月的,Intensive Care Medicine,杂志发表了欧洲危重病医学会有关休克及血流动力学监测的新共识,共识中重要的推荐意见,2006,年与,2014,年共识有关血流动力学监测的主要区别,感谢大家的努力学习,