急性胸痛诊治知识.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,急性胸痛的诊治,心内科 吴晓,2013.6.2,急性胸痛的处理原则,首先快速排除最危险、最紧急的疾病,对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道,剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用,处理流程,首先立即评估病情严重程度，识别致命疾病,突发晕厥或呼吸困难,血压,90/60,mmHg,心率,100,次,/min or,60,次,/min,双肺啰音,立即建立静脉通路、心电血压监测、吸氧，,稳定生命体征,.,胸痛评估,病史,年龄与性别,疼痛的部位,疼痛的性质,疼痛的时间及影响因素、缓解因素,疼痛的伴随症状,既往史,胸痛评估,体征,生命体征：双上肢血压、脉搏、呼吸、体温、心率,皮肤：湿冷、皮疹、局部红肿,颈部：颈静脉怒张、异常搏动、气管位置,胸廓：单侧隆起、皮肤改变、触痛压痛,肺部：呼吸音改变、胸膜摩擦音,心脏：心界、心音、杂音、心包摩擦音,腹部：压痛,(,剑突下,胆囊区,),下肢：单侧肿胀,胸痛的评估,血常规,心肌酶学,肌钙蛋白,D-dimer,动脉血气,大便潜血,ECG,X-ray,腹部,B,超,心脏超声,主动脉螺旋,CT,CAG,辅助检查,胸壁病变,1,皮肤及皮下组织疾病,（,1,）皮炎、皮下蜂窝织炎：红、肿、热、痛、压痛；（,2,）带状疱疹：病毒性疾病、沿皮神经分布、分界明显，多位于胸壁一侧；易误诊，有出泡，病程,2,4,周,2,神经系统疾病,（,1,）肋间神经炎：刺痛、烧灼痛，沿肋间神经分布，局部压痛；（,2,）神经根痛：感染、中毒、新生物压迫，神经根受牵拉所致；（,3,）胸段脊髓压迫症：胸椎或胸段脊髓本身的炎症、肿瘤、外伤或先天异常等压迫胸段脊髓或神经根 胸部肋间神经痛；,胸壁病变,3,肌肉病变,（,1,）外伤；（,2,）肌炎、皮肌炎；（,3,）流行性胸痛：由,B,组,C,病毒感染所致，呈流行性发病，以秋季为多，伴有高热、寒战。表现为胸、腹肌肉突发疼痛，程度剧烈，穿刀割样，肌痛呈迁徙性，最终可累及膈肌，导致呼吸困难；,4,骨关节病变,强直性脊椎炎、颈椎病、结核性胸椎炎、非化脓性肋软骨炎、骨肿瘤、白血病、外伤。,胸腔脏器疾病,心血管系统疾病,（,1,）冠心病 心绞痛：主要由冠状动脉粥样硬化性心脏病所致，瓣膜病及心肌病也可引起心绞痛。,心肌梗死：多为冠状动脉斑块破裂，血栓形成并阻塞血管导致心肌缺血坏死所致。,（,2,）心脏瓣膜病 二尖瓣狭窄,+,脱垂，主动脉狭窄、关闭不全引起类似心肌缺血性胸痛,胸腔脏器疾病,心血管系统疾病,（,3,）急性心包炎：,剧烈胸痛或闷痛，位于心前区，可随呼吸，咳嗽，体位变化而改变，可伴有放射痛、发热；,HR,增快；,ECG:ST,段抬高，血沉快等；,（,4,）先天性心血管疾病：,肺动脉瓣狭窄、原发性肺动脉高压等,（,5,）主动脉夹层动脉瘤：主动脉中层变性坏死，血液进人中外层之间形成血肿，撕裂样疼痛、心前区、背部、腰部、有高血 压，可出现休克；及一侧桡动脉波动减弱或消失，,CT,、,MRI,可确诊。,胸腔脏器疾病,6,）肺动脉疾病 肺栓塞和肺梗死：外周静脉或心内血栓脱落后阻塞肺动脉导致肺缺血缺氧而引起胸痛，表现为突发呼吸困难、胸痛、紫绀、咳嗽、咯血等；肺动脉高压：,Po2,下降，冠脉灌注下降，心绞痛发作。,（,7,）神经官能症：,如恐惧、严重的抑郁、焦虑等所致的胸痛，但需除外器质性病变。胸痛短暂、针刺样、位置不固定，活动后可以缓解，硝酸甘油无效，暗示治疗有效。,胸腔脏器疾病,呼吸系统疾病,（,1,）胸膜疾病 胸膜炎：干性胸膜炎呈刺痛或撕裂样疼痛；部分听诊有胸膜摩擦音 胸膜肿瘤：间皮瘤 自发性气胸、血胸、血气胸（,2,）气管、支气管疾病 支气管炎，支气管肿瘤（,3,）肺部疾病：炎症、结核、肿瘤,胸腔脏器疾病,3,食管疾病,返流性食管炎食管裂孔疝食管憩室,4,纵隔肿瘤：,压迫神经、胸椎、肋骨，产生持续性疼痛；伴呼吸困难、咳嗽、声撕、吞咽困难、上腔静脉压迫综合征等。,腹腔脏器疾病,膈下脓肿,肝脓肿，肝癌,胆绞痛,胰腺炎,消化性溃疡穿孔,脾梗死,疼痛部位,胸骨后：,AP,主动脉夹层 食管疼痛,心前区：,AP,心包炎 肋软骨炎 带状疱疹,胸部侧面：,胸膜炎 肺栓塞 肋间肌炎 肝痛,心尖区（左乳头下）：,功能性胸痛 脾曲综合征,性质,压迫性、压榨性、闷涨感：,支持心肌缺血性疼痛,刀割样锐痛：,支持心包炎、胸膜炎、肺栓塞,撕裂样剧痛：,主动脉夹层,针扎样、电击样：,功能性疼痛 肋间神经炎 带状疱疹,持续时间,瞬间或15秒之内：,肌肉骨骼神经疼痛、食管裂孔疝、功能性疼痛,2至10分钟：,心绞痛,10至30分钟：,不稳定心绞痛,30分钟或持续数小时：,AMI,心包炎 主动脉夹层 带状疱疹,肌骨骼痛,诱发和缓解因素的提示,心肌缺血性胸痛,常由劳力或情绪激动诱发，休息或硝酸甘油缓解,非心肌缺血性胸痛,食管痉挛：进冷液体诱发或自发，硝酸甘油缓解,胸膜炎、心包炎：呼吸、胸部运动时加重,肌肉骨骼神经性胸痛：触摸或运动加重,过度通气性胸痛：呼吸过快诱发,伴随症状,胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克,见于,AMI、,主动脉夹层、主动脉窦瘤破裂或肺栓塞。,胸痛伴咳血,见于肺栓塞、支气管肺癌,胸痛伴发热,见于肺炎、胸膜炎、心包炎,胸痛伴呼吸困难,提示病变累及范围较大，如,AMI、,肺栓塞、大叶性肺炎、自发性气胸、和纵隔气肿,胸痛伴吞咽困难,见于食道疾病,胸痛伴叹气、焦虑或抑郁,功能性胸痛,高危急性胸痛的快速分类,急性冠脉综合症（,ACS,）,:,模糊不清的压榨样胸痛放射至颈、臂、下颌，恶心、出汗、呼吸困难。,ECG,，心肌标志物检查。,肺栓塞（,PE,）,:,发作突然，胸膜性胸痛，呼吸困难，重者可晕厥、休克,呼吸加快，心率加快；深静脉血栓（,DVT,）、血气分析（低氧）、胸片、肺动脉造影检查,动脉夹层（,AD,）：撕裂样胸痛放射至背部，腹部，神经症状（卒中，赫纳综合症）。新出现心脏杂音，双上肢血压不等；胸片（纵隔宽）、血管造影、经食管,B,超检查。,张力性气胸（,TP,）病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，发绀、烦躁不安、昏迷，甚至窒息。拍胸片可确诊。,急性冠状动脉综合征,心肌梗死预测因素,年龄,60,岁、男性、有心梗病史。,胸痛时心电图正常或呈非特异性改变，但伴有心梗,/,心绞痛病史，出汗，压榨样痛并放射至上肢、肩部、颈部或下颌部。,有心血管危险因素如男性、老年、糖尿病、高脂血症、既往有心绞痛心衰病史的患者,急性冠状动脉综合征,其疼痛性质与部位心绞痛相似，但常于安静或睡眠中发生,疼痛程度重、范围广,持续时间长，超过,30,分钟,病人常伴烦躁不安，出汗、恶心、恐惧及濒死感,少数病人疼痛部位及性质不典型，易与急腹症混淆,急性心肌梗死的诊断,典型的临床表现。,心电图异常。,心肌酶升高,三项中任何二项存在即可确诊,AMI,肺 栓 塞,症状：,最常见的征象是呼吸频率突然增加、胸痛、乏 力、呼吸困难、晕厥、咯血和,/,心脏骤停。,危险因素：,老年、长期卧床或不活动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。,心电图：,急性肺动脉高压和右心负荷过重。,胸片：,肺不张、肺间质病变或胸膜渗出或正常。,血检验：,检测,D-dimer,在低危患者中有意义。,螺旋,CT,：,肺动脉造影可见肺动脉内部分充盈缺损，附壁血栓、轨道征和肺动脉完全闭塞。,肺动脉造影：,临床诊断,PE,的金标准,Wells,评分表,变量,分数,易患因素,既往深静脉血栓形成或肺栓塞病史,1.5,近期手术或制动,1.5,癌症,1,症状,咯血,1,临床体征,心率,100,次,/,分,1.5,深静脉血栓临床体征,3,临床判断,PE,外的其他诊断选择,3,临床概率（,3,级）,低,0-1,中,2-6,高,7,张力性气胸,症状：,突然发生撕裂或刀割样胸痛/随深呼吸加剧/部位较局限/严重呼吸困难、恐惧,病史：,常有用力或屏气的病史,体征：,血压大幅度波动/气促/一侧胸廓饱满/气管偏移/叩呈鼓音/呼吸音减弱或消失,辅助检查：,PaO2,降低 胸部,X,线可确诊,处理：,紧急胸穿抽气 胸腔闭式引流,主动脉夹层,症状：,突发撕裂样刀割样剧烈胸痛,/,放射到背部,/,常规剂量吗啡难以奏效,/,疼痛一发作就痛到极点,/,可有晕厥,病史：,多见于40岁以上男性,/,90以上有高血压或,Marfan,综合症,体征：,有烦躁不安,/,面色苍白,/,皮肤湿冷等休克征象,/,血压轻度下降或反而增高,/,颈部异常搏动/新发杂音,辅助检查,：胸片显示主动脉增宽或外形不规则,处理：,降压：,ACEI CCB,抑制心肌收缩：,受体阻滞剂 恬尔心 维拉帕米,止痛镇静,急性心包炎,(,心脏压塞,),症状：,发热,/,心前区疼痛,(,随呼吸运动加剧,),/,呼吸困难,病史：,感染,体征：,心动过速,/,血压下降 休克,/,颈静脉怒张,/,奇脉,/,呼吸困难发绀,/,心浊音界双侧增,大,/,心音低而遥远,/,期心包摩擦音,辅助检查：,胸片,/,心电图,/,超声心动图,/,CT MRI,处,理：,心包穿刺 引流,千里之行，始于足下,谢谢,