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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,基本医疗保险政策与经办业务知识介绍,北京市朝阳区医疗保险事务管理中心,2010,年,11,月,一、基本医疗保险政策待遇规定,二、基本医疗保险就医规定,三、基本医疗费用申报流程,覆盖全民的基本医疗保障体系,北京市基本医疗保险基本原则,基本保障、广泛覆盖,双方负担、统帐结合、属地管理,基本医疗保险体系,多层次医疗保障体系,建立以,基本医疗保险为基础,，,以,大额医疗互助、公务员医疗补助、企业补充保险、社会医疗救助、商业医疗保险,为补充,的医疗保障体系。,多层次医疗保障体系,基本医疗保险：统筹基金、大额互助资金按,医院等级,确定不同的支付比例,按照“,分段计算、累加支付,”的办法,退休人员负担比例为在职职工的,60%,企业补充医疗保险：,企业补充医疗保险由企业自行管理，,重点解决,患大病职工,和,退休人员,医疗费个人负担过重的困难。,企业补充医疗保险费提取额在上一年职工工资总额,4%,以内的部分,列入成本,。,公务员补助：,1,、起付线,1300,元以上部分,2,、住院起付标准以下部分,3,、基本医疗保险支付范围内按比例个人负担部分,4,、基本医疗保险最高支付限额以上部分,5,、女职工生育医疗费用,6,、因工负伤及特殊人群的医疗费用,公务员补助：,1,、在职职工个人负担,10%,退休职工个人负担,6%,2,、住院起付线以上部分在职职工个人负 担,6%,，退休职工个人负担,3%,3,、个人负担低于,6%,、,3%,的按基本医疗保险政策执行,北京市劳动保障系统管理体系,市劳动保障局,市医保中心,市社保中心,区县劳动和社会保障局,区县社保中心,区县医保中心,基本医疗保险的相关支付标准,基本医疗保险基金：,收支原则：,以收定支 收支平衡,付费方式：,按项目付费,单病种付费,定额付费,限额付费,基本医疗保险基金支付范围,符合本市规定的基本医疗保险,“三个目录”,规定的范围和支付标准。,药品目录,诊疗项目目录,服务设施范围,基本医疗保险基金不予支付范围：,1.,非本人定点医院就诊,2.,非定点药店购药,3.,因交通、医疗或其他责任事故造成伤害,4.,吸毒打架或其他违法行为造成伤害,5.,自杀自残酗酒等原因治疗费用,6.,国外或港澳台地区治疗费用,7.,国家和本市规定应由个人自负的费用,基本医疗保险支付规定,封顶线与起付线：,统筹基金的起付标准：,按职工平均工资的,10%,确定，,2001,年时定为：,1300,元,650,元,统筹基金的最高支付限额,按职工平均工资的四倍左右确定，,2001,年时定为,：,5,万元,，,2005,年为,：,7,万元，,2010,年,5,月,1,日：,10,万元,门诊大额互助资金的起付标准,在职职工：,（,2000,元）,1800,元,退休职工为：,1300,元,（市政府,141,号令）,大额互助资金的最高支付限额,门诊大额：,2,万元,住院大额：,10,万元,20,万元（,2010,年,5,月,1,日,）,北京市人民政府令第,68,号,北京市人民政府令第,158,号,关于调整基本医疗保险有关政策的通知（京劳社医发,2004184,号）,退休人员门诊起付线,1500,元,，不满,70,岁报销,60%,，,70,岁以上报销,70%,退休人员门诊起付线,1300,元,，不满,70,岁报销,70%,，,70,岁以上报销,80%,统筹基金封顶线由,5,万,改为,7,万,，统筹基金起付线到,1,万的部分报销比例提高,5%,北京市人民政府令第,141,号,统筹基金的支付比例示意图,注：退休人员的负担比例为在职职工的,60%,大额医疗费用互助资金,在职职工,退休职工,大额门、急诊费用,大额住院,医疗费用,累计超过,1800,元,（不含）以上部分,累计超过,1300,元,（不含）以上部分,统筹,10,万元,封顶线以上,支付,70%,70,周岁以上、,支付,90%,70,周岁以下、,支付,85%,支付,85%,最高支付限,额,2,万元,最高支付限,额,20,万元,大额互助,包括：,特殊病门诊,社区卫生站报销比例均为,90%,医疗费结算期：,普通住院、家庭病床结算期：,90,天,门诊特殊病、精神病结算期：,360,天,基本医疗保险的医疗管理,北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法,定点医疗机构选择,1.,可选择,四家,定点医疗机构,2.,原则,在单位和居住地就近选择,3.,其中必须有,一家,基层医疗机构,4.,定点中医、专科医院可,直接就医,5.,可持定点医院处方到定点药店,购药,北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法,19,家,A,类 （,医疗机构可以不分科别、病种就医）,朝阳医院,中日医院,同仁医院,宣武医院 天坛医院,北医三院 首钢医院,北大一院 石景山医院,积水潭医院 北京中医,广安门中医医院 大兴区人民医院,友谊医院 世纪坛医院,人民医院,协和医院,健宫医院,房山良乡医院,北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法,定点医院变更,参保人定点医疗机构,满一年后,可提出变更申请,每年五月,办理变更手续,。,目前,65,岁以上退休职工已可以随时办理变更。,北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法,异地安置人员就医,1.,可选择当地,2,家乡级（含）以上,定点医疗机构,2.,可同时选择本市,1,家定点医疗机构作为本人就医定点,3.,医药费,支付范围,按北京市有关规定,4.,由单位汇总医药费到,经办机构,审核结算,北京市基本医疗保险参保人员就医管理办法,门诊特殊病管理,1.,在本人二、三级定点医院开据,诊断证明,2.,持本人填写的、经医院医保办签章、单位签章后的,特殊病种申报审批单,，并持社会保障卡，到医疗保险事务经办机构,办理审批手续。,医保中心,门诊,住院,定点医,疗机构,提供诊,断证明、,审批表,特殊病种,提出申请,审批,指定定点,医疗机构,参,保人,患特殊病参保人,就医流程,本单位,特殊病审批内容,癌症放化疗,血液透析,肾移植,术后服抗排异药,肝移植,术后服抗排异药,血友病,再生障碍性贫血,特病审批程序,病情确诊,、,领表,（医院医保办）,个人申请、医生填写诊断,医院医保办签署意见盖章,单位签章,医保中心,130,大厅柜台,审批,就医、并将第二联返回医院存档,肝移植指定的,9,家定点医疗机构,北京大学人民医院,北京大学第三医院,中国医学科学院北京协和医院,中国人民解放军总医院,首都医科大学附属北京朝阳医院,中国人民解放军第三九医院,中国人民武装警察部队总医院,中国人民解放军第三二医院,首都医科大学附属北京佑安医院,全额垫付医疗费用的申报,参保单位,医疗费用报销流程,在职职工,退休职工,单位统一申报医疗费用,医保中心审核结算,社保中心支付,银行进行费用划拨,单位,公务员补助,医疗费用申报所需材料：,参保人个人垫付,门诊,医疗费用，由单位汇总，到医保中心申报。需以下材料：,1,、处方底方,2,、医疗费用门诊收费票据,3,、检查、治疗费用明细单,4,、北京市医疗保险转诊（院）单,5,、急诊诊断证明,6,、社会保障卡,医疗费用申报所需材料：,参保人应持,社保卡,到,个人选定的定点医疗机构,住院治疗（北京市定点中医、专科医院除外）一般：,个人直接与医疗机构进行结算完毕。,个别全额垫付,住院,费用：,1,、住院费用结算单（,HIS,机打、收费章）,2,、收费票据（机打、收费章）,3,、出院诊断证明,4,、全额结账证明,5,、如有转诊、外院检查等需提供相关证明,申报单据粘贴方法：,将,费用审批表,粘在首页；,后面依次为收据、处方、明细单，其中收据与处方及明细一一对应，以收据为首对应粘在一起；,按收据日期先后顺序粘贴。,单位申报医疗费用的流程,单位申报医疗费用的流程：,1,、单位经办人用,手工报销企业版申报软件,将参保人的医疗费用录入，打印,北京市医疗保险手工报销费用审批表,、,北京市基本医疗保险手工报销明细表,，并加盖单位公章。,2,、将申报数据,导出至,U,盘,。,3,、每月,1-20,日,（节假日顺延），将粘贴、整理好的参保人医疗费用单据和上述材料申报至区医保中心。,4,、在上报费用,15,个工作日后（如遇特殊情况，延长至,30,个工作日）,到医保中心领取报销审批表和结算支付明细表。,就医时注意事项：,就医在自己选择的定点医院。,就医时出示“社会保障卡”。,就医时注意事项：,门急诊开药量规定：,门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的不超过两周量；,患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量。,单位申报医疗费用的报盘软件：操作示意,PPT,文件可拷贝。,详细操作由首信公司工程师讲解,谢谢！,