术中低氧血症的处理—探讨与改进.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,术中低氧血症的处理,探讨与改进,温州医学院附属二院麻醉科,李 军,前言,麻醉期间低血压,天天发生！,麻醉期间低氧饱和度,时常来扰！,面对低血压与低氧饱和度态度,小菜一碟？惊恐与噩梦？难以预料？,是否有章可循？是否能做到得心应手？,这些最常见的问题你都能摆平吗？,你是如何摆平的？究竟应该如何摆平？,病例一,患者，女性，,29,岁，因,车祸,致“重度颅脑外伤、脑挫伤、急性硬膜下血肿、脑疝”，拟行“开颅血肿清除术”,2011-5-10,1515,由急诊科直送手术室,入室时：,NIBp,：,135/80mmHg,、,HR,：,135bpm,、呼吸囊辅助呼吸，,S,P,O,2,：,45%,，左右上肢各留置一,22G,套管针输液,立即连接麻醉机，通过呼末,CO,2,测得,RR,：,5bpm,，手控呼吸感觉气道顺应性尚可，行机控呼吸，,S,P,O,2,逐渐上升至,100%,急诊科护士,交班,：患者在去做,CT,的路上发生呕吐，拉回急诊科插管后再次去做,CT,，重度昏迷，两侧瞳孔大，用过少量甘露醇，多巴胺维持血压,1535,向家属了解病情和取得患方授权后开始麻醉,麻醉用药：罗库溴铵,50mg,，七氟烷：,3%,，,5,分钟后改,1.5%,气管内吸引吸出少量淡血性分泌物（手术医生说有左肺挫伤）,手术医生检查瞳孔发现瞳孔较原先明显缩小，等大等园,1540,行右颈内静脉置管，经过,基本顺利（曾置导丝不畅，二次成功）,1545,手术医生消毒铺巾，给予芬太尼,0.3mg,，瑞芬（,50ug/ml,）：,10ml/h,泵注，患者血压下降，加快输液，使用去甲肾上腺素（,2mg/50ml,）微泵维持血压,1555,开始切皮，行右桡动脉穿刺，置管失败，加压包扎,同时发现气道阻力高，,32cmH,2,O,，考虑存在,误吸,，予以甲强龙,80mg,、乌司他丁,20,万,U,，调整呼吸参数，继续行动脉穿刺。最后在左足背动脉使用,22G,针穿刺成功,1615,发现,SpO,2,开始下降，波动于,99%-97%,，排除机器干扰和调整指套位置，仍没有上升，并且有下降趋势，立即行动脉血气分析,1625,SpO,2,进一步下降,，,95,%,、,94%,、,93%,、,90,%,、,89%,、,85%,、,80,%,50,%(PaO,2,74,、,57,、,44,、,27),通知手术医师病人出现低氧，此时硬脑膜已经打开，正在处理出血,手术医生陈述手术进展顺利，目前为止出血量约,400ml,，现在颅内情况稳定,此时已经输入,LR 1000ml,，,HES 1000ml,问题,她为什么突然出现如此严重的低氧,？,她体内究竟发生了什么,？,眼看着,SpO,2,疯狂的下跌，我的心跳开始加速！她危在旦夕，,我该怎么处理,？病例二 如何分析,?,女，,36,岁，,47kg,，既往体健，,ASA I,级,右肾囊肿，术前心肺检查完全正常，拟在全麻下行“腹腔镜下囊肿切除术”，,SpO,2,99%,全麻诱导无殊，异丙酚、舒芬太尼、爱可松；,ID7.0,导管插入,23cm,，听诊双肺呼吸音正常,左侧卧位下行手术，七氟烷维持麻醉无殊；听诊双肺呼吸音仍正常,气腹后,15min,发现,SpO,2,逐步下降，气道压从,14,逐步升高到,27cmH,2,O,，手控呼吸无改善，,SpO,2,最低达到,46%,患者怎么了？如何鉴别与处理？,听班者到达，听诊呼吸音发现右肺呼吸音低，手控呼吸阻力大，,SpO,2,不超过,70%,右膈肌完整排除手术致右侧气胸可能,暂停手术，腹腔放气后,SpO,2,快速恢复到,100%,重新充气、手术开始后,5min,不足又出现上述情形,如何考虑？,病例,3,讨论与分析,女，,29,岁，,ASA I,级，因不孕症而在全麻下行宫腔镜联合腹腔镜检查术,常规全麻诱导：异丙酚、舒芬太尼、爱可松，麻醉维持为,1%-4%,七氟烷,在截石位行宫腔镜检查时血压低、分别给予麻黄素,2,次（,6mg,）效果欠佳，给予新福林多次小剂量效果一般，改新福林（,1mg/500ml,）静脉控制滴注后维持血压可,行腹腔镜检查前加深吸入麻醉并考虑泵入瑞芬太尼（,HR50-58bpm,，,NIBP80-85/45-52mmHg,间），由于心率慢给予阿托品,0.5mg,腹腔充气后短暂时间发生心率,140-150bpm,，,NIBP,升高到,180/110mmHg,增加七氟烷吸入浓度、单次给予异丙酚、增加泵入瑞芬太尼浓度仍高血压、室上速,给予静脉利多卡因、艾司洛尔，血压、心率有短暂下降,气道压上升（,12-28cmH,2,O,），听诊两肺出现湿罗音，,FiO,2,96%,时,SpO,2,开始下降,该患者发生了什么？为什么？,