淋巴瘤中国指南解读(患者版).pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,#,2012-6-20,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-6-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-6-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-6-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-6-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-6-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-6-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-6-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-6-20,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2012-6-20,#,中国淋巴瘤诊治指南解读,（患者版）,2012-4,淋巴瘤,(Lymphoma),是起源于淋巴系统的恶性肿瘤,按肿瘤细胞特征，起病方式，结外受累，病程进展，,分霍奇金病,(HL),和非霍奇金淋巴瘤,(NHL),两大,类,NHL,在常见肿瘤中分别占第,9(,男性,),第,10(,女性,),中国：,6.1/10,万,(DRACO,2011),男性高于女性,城市高于农村,每年发病率平均增加,4,增长最迅速的恶性肿瘤,淋巴瘤流行病学,！,淋巴瘤常见症状,颈部、锁骨或腋下的淋巴结逐渐肿大，且不觉得痛,全身性的症状：找不到原因的发烧、盗汗、消瘦、瘙痒,咽部淋巴瘤：吞咽困难、鼻塞、鼻出血、颌下的淋巴结肿大,胃肠道淋巴瘤：腹痛、腹泻、感到腹部有肿块,胸部淋巴瘤：咳嗽胸闷、气促等,指南背景,近年来，非霍奇金淋巴瘤的基础研究、诊断标准及治疗等方面取得了巨大进展,中华医学会血液学分会和中国抗癌学会淋巴瘤专业委员会参考,NCCN NHL,指南，结合我国实际情况制定了此指南。,中国弥漫大,B,细胞淋巴瘤诊治指南（,2011,年,10,月）,中国滤泡性淋巴瘤诊疗指南（,2011,年,10,月）,中国慢性淋巴细胞白血病诊治指南（,2011,年,7,月）,中国弥漫大,B,细胞淋巴瘤诊治指南,疾病定义,弥漫大,B,细胞淋巴瘤,(,DLBCL,),为侵袭性大,B,淋巴细胞肿瘤，呈弥漫性生长。肿瘤细胞核与正常组织细胞核相近或大于组织细胞核，细胞体积不小于正常淋巴细胞的两倍。,疾病概述,成人最常见淋巴瘤,占非霍奇金淋巴瘤的,31%-34%,，亚洲国家,40%,可发生于任何年龄，高峰年龄为,50-70,岁,男性稍多见于女性,主要临床特征：淋巴结肿大,疾病诊断,主要依靠活检组织病理学诊断,手术获得病变组织,实验室病理切片,病理专家显微镜检查,区分类型,明确诊断,病理诊断的创伤非常小，仅有少量的血液或者组织液渗出，而且此后很快就会开始正规治疗，所以不用担心增加肿瘤转移扩散风险,诊断流程：,疾病分期,I,期,病变仅限于一个淋巴结区,II,期,病变侵犯横膈同侧两个或两个以上的淋巴结区域,III,期,病变侵犯横膈两侧多个淋巴结区域,IV,期,病变已侵犯一个或多个淋巴结以外的器官或组织，如肺、肝或骨髓等,Lister TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630-6,分期的意义：,医生需要根据患者的临床分期，准确地了解肿瘤侵犯范围和患者机体状况，有针对性的做最适当的治疗和估计预后,疾病风险分层,60,岁患者的国际预后指数,所有患者,年龄：,60,岁,体能状态评分：,2-4,LDH,：,正常值,结外受累部位：,1,个,疾病分期：,III,或,IV,期,风险分层（风险数目）,低危：,0,或,1,低,-,中危：,2,中,-,高危：,3,高危：,4,或,5,正常值,疾病分期：,III,或,IV,期,风险分层（风险数目）,低危0,低,-,中危：,1,中,-,高危：,2,高危：,3,ECOG,（美国东部肿瘤协作会）评分,0,正常生活,1,有症状，但不需要卧床，生活能自理,2,50%,以上时间不需要卧床，偶尔需要照顾,3,50%,以上时间需要卧床，需要特殊照顾,4,卧床不起,体能状态评分,疾病评估体系,(PET-CT),指南更新，,PET-CT,引入疾病评估体系，能更精确指导临床治疗和预后判断,疗效,定义,完全缓解（,CR,）,所有病灶的证据均消失,部分缓解（,PR,）,可测量病灶缩小，没有新病灶,疾病稳定（,SD),未达完全缓解、部分缓解或进展,复发或进展（,PD),任何新增加的病灶或原病灶，直径增大,50%,疾病治疗前评估,病史,体格检查：一般状况、行为状态评分、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤,体能状态,实验室检查：三大常规、肝肾功能、,ECG,、,LDH,、,2-,微球蛋白,骨髓活检或穿刺，以明确是否存在骨髓受侵,乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测,影像学检查,胸部正侧位，纵隔肺门受侵时查胸部,CT,肝、脾、腹膜后、盆腔,B,超或,CT,原发于鼻腔和韦氏环时做头颈部,CT,胃肠道受侵时做胃肠镜,中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑,MRI,有条件者可以,PET-CT,替代,CT,一线治疗方案推荐,老年,DLBCL,患者的一线治疗推荐：,8R+6CHOP14/CHOP21,年轻,DLBCL,患者的一线治疗推荐：,预后良好的年轻患者,6-8R+4-6CHOP,(aaIPI=0,无大包块,),预后欠佳的年轻患者,8R+6-8CHOP21/CHOP(E)14,(aaIPI=1,和,/,或有大包块,),年轻高危患者,8R+6-8CHOPE,(aaIPI2),R,：利妥昔单抗,C,：环磷酰胺,H,：阿霉素,O,：长春新碱,P,：泼尼松,E,：依托泊苷,二线化疗方案众多，仍缺乏标准方案,30%,的,DBLCL,患者最终复发,大部分在治疗后早期复发,一部分患者在治疗后,5,年甚至更长时间复发,晚期复发患者即使初治时临床特征较好，复发后仍然预后较差,疾病复发,/,难治性,复发,/难治患者可选择高剂量治疗或个体化治疗，如达完全或部分缓解则继续化疗后行干细胞移植,+,局部放疗，再进入临床试验；如为稳定或进展则进入临床试验或进行最佳支持支持治疗。,并发症治疗,并发症,处理措施,中枢浸润淋巴瘤,定期脑脊液检查、,CNS MRI;,化疗、放疗、鞘内注射氨甲喋呤或阿糖胞苷,+,地塞米松,化疗局部反应,局部热敷，硫酸镁湿敷；蒽环类的渗出可局部应用右丙亚胺,骨髓抑制,按常规经验应用抗生素和抗病毒药物；可应用集落刺激因子刺激造血；输血治疗,消化道反应,预防性或联合使用止吐药；止吐药引起便秘可使用润肠剂或灌肠,心脏毒性,控制蒽环类药物的累积总量并使用右丙亚胺保护心脏。,感染,应根据药敏试验选择抗生素，经验性抗菌治疗以第三代头孢菌素加氨基糖苷类为主；,抗真菌感染应持续较长时间；,病毒感染可选择阿昔洛韦；,肺孢子菌感染用复发磺胺甲恶唑联合卡泊芬净。,病毒性肝炎,利妥昔单抗治疗的患者，如果乙肝病毒拷贝数,104,，必须抗病毒治疗；至拷贝数下降至,1.5 cm,的新病灶；多个病灶,SPD,增大,50%,或治疗前短径,1cm,的单病灶的最大径增大,50%,；治疗前,FDG,高亲和性或,PET,阳性病灶在治疗后,PET,阳性,任何病灶,SPD,增大,50%,新发或复发,SPD,，最大垂直径乘积之和,Cheson BD e,t al.J Clin Oncol 2007;25(5):57986,中国滤泡性淋巴瘤诊疗指南,疾病概述,发病率仅次于,DLBCL,的第二大亚型淋巴瘤,西方国家占非霍,22%-35%,，我国,8.1%-23.5%,我国发病率较国外偏低，但发病率有逐年增加的倾向,惰性淋巴瘤,疾病诊断,细胞学检测,免疫表型,根据,WHO,淋巴瘤分类方法：,1,级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数,05,个,2,级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数,615,个,3,级：每个高倍镜视野内中心母细胞个数,15,个,常见预后指数,FLIPI,（,FL,国际预后指数）可对,FL,患者的预后进行预测,疾病分期,Ann Arbor/Cotswords,分期系统,I,期,侵犯单个淋巴结区域,(I),侵犯单个结外部位,(IE),II,期,侵犯,2,个或,2,个以上淋巴结区域，但均在膈肌的同侧,(II),，可伴有同侧的局限性结外器官侵犯,(IIE),III,期,膈肌上下淋巴结区域均有侵犯,(III),，可伴有结外器官侵犯,(IIIE),或脾侵犯,(IIIS),或两者均侵犯,(IIIES),IV,期,在淋巴结、脾脏和咽淋巴环之外，一个或多个器官或组织广受侵犯，伴有或不伴有淋巴结肿大等,Lister TA et al.J of Clin Onc 1989;7(11):1630-6,疾病预后判断,风险组,风险因素,患者,(%),低危,0,20,中危,1 2,53,高危,3,27,FLIPI2的风险因素：,最大淋巴结的最长直径6 cm,骨髓侵犯,HbULN,随着利妥昔单抗日益广泛的使用，,FLIPI2,可能是更具临床价值的预后评价工具,Federico M,et al.J Clin Oncol.2009;27:4555-62,局限期滤泡性淋巴瘤的一线治疗推荐,1-2,级局限期,(,I-II,),不伴巨块,首选局部放疗,24-30Gy,利妥昔单抗,化疗,/,放疗为备选方案,高肿瘤负荷或,FLIPI,中、高危,放疗,+,利妥昔单抗免疫化疗,3,级,FL,为侵袭性淋巴瘤，应按照,DLBCL,的治疗原则处理,晚期滤泡性淋巴瘤的一线治疗,III,、,IV,期或,伴腹部包块的,II,期,观察等待,或,积极治疗,全身治疗如何进一步提高疗效,滤泡性淋巴瘤的维持治疗,2011,年,NCCN,指南第二版以,1,类证据的级别推荐在一线和二线诱导治疗缓解后,FL,患者，接受利妥昔单抗维持治疗。,利妥昔单抗：,375mg/m,2,，每,2-3,个月重复一次，共维持治疗,2,年。,为什么要进行维持治疗？,1,Gallagher C,et al.J Clin Oncol 1986;4:1470,80,2,Weisdorf D,et al.J Clin Oncol 1992;10:942,7,3,Montoto S,et al.Ann Oncol 2002;13:523,30,滤泡性淋巴瘤的自然病程反复复发或长期不缓解,治疗后缓解时间随复发次数增多而缩短,维持治疗的目的,加深缓解程度,(,部分缓解,完全缓解,),提高总体生存益处,1-3,复发性滤泡性淋巴瘤的治疗,一线治疗后长期缓解、无转化的患者：可沿用原先的一线方案,早期复发,(103 copies/mL,时，应给予拉米夫定预防性治疗,如,HBV DNA,高，在病情允许的情况下，必须待,HBV DNA,降至正常后再进行免疫化疗,利妥昔单抗和化疗停止后,6,个月，移植后,1,年方可考虑停止乙肝病毒治疗,免疫化疗期间，低危患者每,2-3,个月检查,HBsAg,及,HBcAb,；高危患者如,HBeAg,阳性，应同时监测,HBV DNA,滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略,中国指南推荐,(1,类推荐,),一线或二线诱导治疗缓解后的,FL,患者均需接受利妥昔单抗维持治疗,利妥昔单抗,375 mg/m,2,，每,2,月重复，共维持,2,年,2011 NCCN NHL Clinical Practice Guidelines.FOLL-B 1,of 3,诱导,+,维持是滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略,疾病随访,第一年,每,2-3,个月,1,次,第二年,每,3,个月,1,次,第三年及以后,每,6,个月,1,次,随访内容：,包括重复诊断性检查，根据临床情况进行的影像学检查和体格检查或根据临床指征随访,中国慢性淋巴细胞白血病,诊治指南,发病特征,中位发病年龄在,65,岁左右,占非霍奇金淋巴瘤的,6%,与小细胞淋巴瘤（,SLL,）是同一种疾病的不同表现。,起病缓慢隐袭,常见症状：乏力、盗汗、食欲减退、虚弱,80%,以上患者有淋巴结肿大，,50%,的患者有轻到中度的脾脏肿大，部分患者疾病晚期可有肝脏肿大,疾病治疗,有条件者，应尽可能在治疗前进行,FISH,检测，并根据,FISH,结果、年龄及身体适应性分层治疗,FISH,检测,无,del(17p),或,del(11q),伴,del(17p),伴,del(11q),细胞遗传学不明（未做,FISH,）,年龄、,身体状况,70,岁或存在严重伴随疾病,70,岁的,患者,70,岁或,70,岁但无严重伴随疾病的患者,综合考虑决定治疗方案,完成诱导治疗（一般,6,疗程）达,CR/PR,的患者无需进一步治疗，应该随访,包括血细胞计数及肝脾、淋巴结触诊等,应该特别注意出现免疫性血细胞减少症（,AIHA,、,ITP,）、继发恶性肿瘤包括骨髓增生异常综合征、急性髓系白血病及实体瘤等,时间,每,3,个月,1,次,疾病随访,总结,中国,DLBCL,、,FL,、,CLL,指南，不仅保持了,ESMO,指南的权威性，而且有效解决了国际指南不全符合中国实际情况的问题,CD20,单克隆抗体的出现使,DLBCL,的治疗有了突破性进展，化疗联合利妥昔单抗成了,DLBCL,的治疗金标准；,PET-CT,引入疗效评价,单抗的出现使,FL,成为一种可治愈性疾病；诱导,+,维持是滤泡性淋巴瘤的标准整体治疗策略的,1,类推荐,CLL,根据,FISH,结果、年龄及身体适应性分层治疗,