五、肺炎球菌肺炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,主讲人：,王世纯,一、肺炎球菌肺炎,1,大纲要求,1,、病因和发病机制,2,、临床表现,3,、辅助检查,4,、诊断与鉴别诊断,5,、并发症,6,、治疗,2,一、肺炎概述,定义,:,指由各种病因引起的包括终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的,肺实质,炎症。,细菌性肺炎是最常见的肺炎,3,（一）解剖分类,（,1,）大叶性（肺泡性）肺炎,(lobar pneumonia),（,2,）,小叶性（支气管性）肺炎,(lobular pneumonia),（,3,）,间质性肺炎,(interstitial pneumonia),4,（二）病因分类,（,1,）细菌性肺炎,：,最常见,，其中,肺炎球菌,最常见,（,2,）,病毒性肺炎,viral pneumonia,（,呼吸道合胞病毒易致,“,喘憋性肺炎,”,）,（,3,）,支原体肺炎,mycoplasma,pneumonia,（,4,）,真菌性肺炎,:,最常见的深部真菌病。,（,5,）,其他病原体所致肺炎,（,6,）非感染因素所致肺炎,5,(,三）按患病环境分类,是目前应用,最多,的分类法,1,、社区获得性肺炎（,CAP),常见致病菌：,肺炎链球菌（约占,90%,）,流感嗜血杆菌（,最常见阴性菌,）,克雷伯杆菌,非典型病原体,6,2,、医院获得性肺炎,(HAP),定义：,指患者,入院时不存在,、也,不处于潜伏期,，而,入院,48,小时后,在医院（包括老年护理院、康复院）内发生的肺炎。,(,三）按患病环境分类,7,医院获得性肺炎,常见致病菌：,以前,肺炎克雷白杆菌,最常见！,（,1,）无感染高危因素患者：常见病原体依次是,肺炎链球菌,、流感嗜血杆菌，金葡菌、大肠杆菌等。,（,2,）有感染高危因素患者：为,金葡菌,、铜绿假单胞菌、肠杆菌、肺炎克雷白杆菌等。,8,二、肺炎球菌肺炎,9,肺炎球菌肺炎,概念,由,肺炎球菌,（或称肺炎链球菌）引起的,肺段或肺叶,的急性炎症实变。,临床以高热、寒战、咳嗽、,血痰,及,胸痛,为特征，起病急骤。,10,病原学,肺炎球菌,肺炎链球菌,11,（一）,病因和发病机制,1,、肺炎球菌为,G,+,球菌,，多成双或短链排列。,2,、机体免疫功能正常时，寄居在,上呼吸道,。机体免疫功能受损时，有毒力的肺炎球菌入侵人体而致病。,3,、其致病力是由于,多糖荚膜,对组织的侵袭作用。,4,、肺炎链球菌,不产生毒素,，,不,引起原发性,组织坏死,或形成,空洞,，,叶间分界清楚,。,5,、,肺组织结构可完全恢复正常,。,12,（二）,临床表现,主要易感人群：,健康的青壮年,，老年、婴幼儿（病情重）,诱因：常有,受凉淋雨,、疲劳、醉酒或病毒感染史,起病,急骤,自然病程,1-2,周,13,1,、症状,（,1,）典型症状 五联征,1,、寒颤高热,（体温常,39,，呈,稽留热,）,2,、咳嗽 胸痛,3,、,铁锈色痰,或血痰,（二）,临床表现,14,（二）临床表现,2,、体征,典型体征：,肺实变体征,面红、紫绀、,高热,后出现,口唇疱疹,15,视：呼吸动度减弱,触：,语颤增强,叩：浊音,听：,支气管呼吸音,、湿啰音,肺实变体征,（二）临床表现,16,（,三）辅助检查,1,、实验室检查,（,1,）,血常规：,白细胞升高,多在,(1020)10,9,/,L,中性粒细胞在,80%,以上,可能有,核左移或中毒颗,粒,。,（,2,）,痰涂片：,革兰氏染色 革兰氏染色阳性、带,荚膜,的双球菌 或链球菌,（,3,）,痰培养：,最有价值,(4)聚合酶琏反应 PCR提高病原学诊断率,17,（三）辅助检查,2,、,X,线检查,早期：肺纹理增多或出现,局限于一肺段的均匀、淡薄片影。,实变期：,大片密度均匀、致密阴影,，呈肺叶或肺段分布。有,支气管充气征,。,消散期：密度轻淡，呈散在、不规则的片状阴影到斑片、点状影。,有,“,假空洞,”,征,。,18,支气管充气征,19,20,21,右上大叶性肺炎（正位、侧位）,22,右肺中叶大叶性肺炎（正位、侧位）,23,24,（四）诊断与鉴别诊断,症 状,高热、胸痛和,咳铁锈色痰等,体 征,口唇疱疹,肺实变等,典型肺部,X,线片,金标准：,病原学诊断,年老体弱、继发于其他疾病、或呈灶性肺炎改变者，,临床表现常不典型。,25,常见肺炎的鉴别诊断,病原体,临床特点,X,线特点,治疗,肺炎链球菌,寒热、肺实变征,铁锈色痰,大片致密,阴影,支气管充气征,青霉素,金葡菌,寒热、,脓血痰、,粉红色乳状痰,多发斑片,影,空洞、,液气囊腔,X,线易变性,先锋霉素等,耐药首选,万古霉素（多肽类）,肺炎克雷白杆菌,寒热、全身衰弱,砖红色胶冻状痰,肺实变,多发小空洞,叶间裂下垂,头孢三代,喹诺酮类,26,军团菌,Legionella,高热、肌痛,相对缓脉,双下肺小斑片影,进展快,红霉素,支原体,Mycoplasma,最易引起间质性肺炎；,咽痛、肌痛、刺激性呛咳、,血冷凝集试验,+,性,双下肺小斑片,影,阶段性分布、肺下野多见,红霉素,阿奇霉素,念珠菌,Monilia,冷热、,白色拉丝痰,双肺纹重,多发斑片影,氟康唑,非典病毒,发热,呼吸窘迫,大片浸润,肺间质纤维化,利巴韦林,27,2,、,肺脓肿,起病急骤，有寒战、高热等症状，,病程,10,14,天患者有大量脓臭痰，,线显示,空腔和液平,。,28,3,、支气管肺癌：,多发生于,岁以上的男性吸烟患者,，,中毒症状不明显，痰量较少，,局部淋巴结可肿大,，经,X,线、纤支镜、病理学检查可确诊。,29,胸腔积液,是本病,最常见,的并发症,重症可并发感染性休克、心肌炎、心包炎、脑膜炎等,（五）并发症,30,（六）治疗,抗菌治疗,支持治疗,并发症的处理,31,1,、抗菌药物治疗,（,1,）首选青霉素,（,2,）耐青霉素肺炎球菌肺炎选用,三代头孢、新喹诺酮类,（,3,）多重耐药菌株者可选用,万古霉素,（,4,）青霉素过敏,者可选用,新喹诺酮类,或,大环内酯,类,（,5,）疗程一般,5-7,天,，或在,退热后,3,天,停药或由静脉用药改为口服，维持数天。,（六）治疗,32,2,、,支持疗法,（,1,）卧床休息，补充足够蛋白,、,热量、维生素,。,（,2,）密切监测病情，注意防止休克。,（,3,）剧烈胸痛，可酌用少量镇痛药。,不用阿司匹林或其他解热镇痛药，避免出汗、脱水及干扰热型，,导致临床判断错误。,（,4,）,鼓励饮水,1-2/L,，,确有失水者可输液，保持尿比重,1.020,血,Na,+,145mmol/L,。,（六）治疗,33,（,5,）中等或重症患者（,PaO,2,60mmHg,或发绀,),应,吸氧。,（,6,）腹胀、鼓肠可用腹部热敷及肛管排气。,（,7,）有明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，,应暂禁食、禁饮、,胃肠减压，直至恢复肠蠕动。,（,8,）烦躁不安、谵妄、失眠者用,安定,5mg,或水合氯醛,1-1.5g,，,禁用抑制呼吸的镇静药,（六）治疗,34,肺炎稳定标准,1 体温37.8以下,，,2 心率100次以下，,3 呼吸频率24次以下，,4 血压 收缩压大于90,5 血氧饱和度大于90或氧分压大于60,6 能口服进食,7 精神状态正常,35,肺炎,抗生素疗程,1 一般3-5天，大多数7-10天或更长,2 体温正常超过24-48小时，,3 无任何一项肺炎临床部稳定征象,4 具备以上条件可停用抗生素,36,3.,下列哪项对肺炎球菌肺炎的诊断最有价值,A.,高热、咳铁锈色痰,B.,白细胞升高，核左移，胞浆有中毒颗粒,C.,胸片大片均匀致密影呈肺叶或肺段分布,D.,肺部湿性啰音,E,.,痰培养肺炎球菌阳性,37,4.,女性，,30,岁，,5,天前淋雨后发冷发热胸痛，咳嗽，气短，既往有结核病史。查体：左肺下部叩浊，可闻水泡音，痰结核菌集菌阴性，白细胞,3210 9,L,，胸片左肺下叶大片状致密阴影，考虑诊断为,A.,浸润型肺结核,B.,阻塞性肺炎,C.,肺脓肿,D,.,肺炎球菌肺炎,E.,病毒性肺炎,38,5.,女性，,32,岁，一周前足部有过疖肿，前天开始发热，头痛伴有高热，寒战，咳脓痰，痰中带血丝，胸痛，听诊两肺呼吸音增强，偶有少量湿罗音，,WBC.2110 9,L,，中性,90,，胸片两肺散在密度较淡的圆形病变，其中部分病灶有空洞伴液平，应考虑为,A.,支气管扩张继发感染,B.,多发性肺囊肿伴感染,C.,肺炎球菌性肺炎,D,.,金黄色葡萄球菌肺炎,E.,肺转移瘤,39,6.,男性,15,岁，嗓子痛，咳嗽乏力,2,周，食欲下降，胸片左下肺多形态性浸润影，呈节段性分布，选择用药是,A.,青霉素,B,.,红霉素,C.,氟哌酸,D.,庆大霉素,E.,头孢菌素,40,谢谢,41,