急性胃粘膜病变.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二层,第三层,第四层,第五层,*,急性胃粘膜病变,各种严重应激因素引起的消化道粘膜病变，包括糜烂、溃疡、出血等,急性胃粘膜病变、应激性胃糜烂、急性糜烂性胃炎、急性出血性胃炎、急性胃十二指肠溃疡、急性应激性出血、应激性胃肠道坏死综合征、应激相关性胃粘膜损伤,发病机制,多因素综合作用的结果,神经内分泌失调,胃粘膜保护机制削弱,胃粘膜损伤因素作用相对增强,神经内分泌失调,神经中枢,：下丘脑、室旁核、边缘系统,中枢神经介质：,TRH,、,DA,、,5-HT,、儿茶酚胺、,CRF,等,传导途径：,植物神经系统,下丘脑,-,垂体,-,肾上腺轴,胃粘膜保护机制削弱,微循环障碍,胃粘液屏障功能异常,胃粘膜屏障功能异常,胃粘膜上皮更新异常,LES,张力降低及食管廓清功能障碍,胃粘膜内细胞保护性物质代谢变化,胃液,胃粘液层,粘液颗粒,被覆上皮细胞,胃粘液,-,粘膜屏障,胃粘膜损伤因素作用相对增强,胃酸损伤作用增强,胃十二指肠动力紊乱,胆汁反流,炎性介质产生增加,全身酸碱平衡失调,临床常见应激因素,严重创伤、大手术、脑外伤,休克,感染、败血症,多脏器功能不全,严重精神应激,SRMD,的,常见病因（应激源）,中华医学杂志编辑委员会,.,应激性溃疡防治建议,.,中华医学杂志,2002;82:1000-1001,多种疾病均可导致,SRMD,的发生，,ICU,中的常见疾患多为,SRMD,的应激源,:,MODS/MOF,严重烧伤,重型颅脑外伤,严重心理应激,全身严重感染,休克、心肺脑复苏术后,严重创伤、大手术,心脑血管意外,SRMD,应激性黏膜病变,(SRMD),的发生机制,Silen W.Hosp Pract.1980;15(3):93-100.,机械通气,48,小时是,SRMD,出血的首位因素,呼吸衰竭需要机械通气,48,小时,凝血障碍,血小板计数,1.5,PT,时间,2,倍对照值,脓毒血症,低血压,肝脏衰竭,肾衰竭,大创伤,深度烧伤,(25%,的体表面积,),颅高压,四肢瘫痪,N Eng J Med 1994;330:377-381 Chest 2001;119:1222-1241,现有证据表明呼衰并机械通气,48,小时和凝血障碍的出血风险最高，应该接受预防性治疗,应激性溃疡的临床特点,发病率高,死亡率高,发病时间相对集中：多在,3-5,天内,无明显前驱症状：易被忽视,主要临床表现：上消化道出血（,5-10%,）,大量出血（,2-5%,，,5,天后）,各种应激状态下上消化道出血发生率,基础疾病,胃十二指肠出血发生率,(%),手术,3,.2,10.9,颅脑创伤,10,.,4,73.6,大面积烧伤,18.9,37.0,脑血管意外,14.7,55.6,多脏器功能衰竭,43.5,85.0,内镜特点,病变部位：胃体最多，十二指肠、食管、空肠,病变形态：缺血、充血水肿、糜烂、溃疡、,出血、穿孔,临 床 表 现,呕血与黑粪,失血性周围循环衰竭,氮质血症,血像变化,发 热,诊 断,鼻胃管抽吸胃内容物,紧急内镜检查：,诊断、镜下止血,注意禁忌症,X,线检查：,出血停止,710,天后进行,选择性动脉造影：,诊断、治疗,应激性溃疡的预防与治疗,积极处理原发病,加强胃肠监护,抑酸与抗酸,胃粘膜保护,改善微循环,治 疗,一般治疗,药物治疗,内镜下局部止血,一 般 治 疗,卧床休息,观测生命体征,饮食,吸氧,输血输液（量）,抢救,一般措施：,BP,、,P,、建立静脉通路、交叉配血、血常,规、,PT,、,BUN,显性出血的判断,*不可靠,*受基础情况影响,抢救,血容量补足的参考指标,*,P,快、弱,正常有力,*四肢末端转温、红润,*收缩压接近正常或正常,*脉压差,4kpa(30mmHg),*,尿量,25ml/h,*,中心静脉压恢复正常,药 物 治 疗,止血剂,抑酸剂,止 血 药 物,维生素,K,1,安络血,抗纤溶药物,立止血,凝血酶,去甲肾上腺素等,抑 酸 药,H,2,受体拮抗剂,质子泵抑制剂 洛赛克,其它,酸相关性疾病治疗的进化,H,2,RAs,西米替丁,雷尼替丁,法莫替丁,尼扎替丁,罗沙替丁,1980s,PPIs,奥美拉唑,兰索拉唑,泮托拉唑,雷贝拉唑,1990s,2000s,埃索美拉唑,?,?,?,George Sachs.European Journal of Gastroenterology&Hepatology 2001,Vol.13(suppl.1),注射用洛赛克,静脉注射用,1,瓶冻干粉,40mg/,瓶,钠盐冻干粉,NaOH,1,安瓿 特 殊 溶 媒,10ml,溶媒,溶液,pH,值,9,静脉滴注用,5,瓶冻干粉,40mg/,瓶,钠盐冻干粉,NaOH,用,100ml,生理盐水溶解,溶液,pH,值,10,用,100ml,葡萄糖溶液溶解,溶液,pH,值,9,静脉滴注用洛 赛 克,不 需 特 殊 溶 媒,用,100ml NS,或,100ml 5%GS,溶 解（,40mg),用,NS,稀 释 的 溶 液,pH,接 近10,，必 须 在,12,小 时 内 用 完,用,GS,稀 释 的 溶 液,pH,接 近,9,，必 须 在,6,小 时 内 用 完,一 般 不 少 于,20,30,分 钟，在 急 救 中，如 果 病 人 情 况 允 许 可 在,5,10,分 钟 内 滴 完。,重症病人可以用,80mg,剂量。,洛赛克,80mg+8mg/h,可以升高并维持,24h,胃内,pH6,的时间达到,20h,左右,耐信,针剂一种剂型，两种用法，适应临床不同需求,静脉注射：,注射液的制备是通过加入,5ml,的,0.9%,氯化钠溶液至本品小瓶中供静脉使用。,静脉滴注：,滴注液的制备是通过将,1,支本品用,0.9%,氯化钠溶液溶解至,100ml,，供静脉使用。,配制后的注射用或滴注用液体均是无色至极微黄色的澄清溶液，应在,12,小时内使用，保存在,30,以下。从微生物学的角度考虑最好立即使用。,Andersson et al 1991;Hassan-Alin et al 2000,耐信,R-,异构体,100%,64%,耐信,奥美拉唑,100%,38%,无活性的代谢物,肝脏,第一天,质子泵抑制剂（PPI）的代谢途径,埃索美拉唑人体内的代谢途径,bel et al Drug Metab Dispos.2000,28:966-972.,代谢产物,砜,5-,羟基,5-O-,去甲基,27%,27%,2C19,3A4,46%,94%,4%,3A4,2C19,R-PPIs,2%,埃索美拉唑,细胞色素,P450,酶,细胞色素,P450,酶,埃索美拉唑,Cl,int,明显低于,其他,PPIs,Cl,int,(,慢消除,),(,快消除,),耐信,代谢和生物利用度与奥美拉唑不同，抑酸效果更出色,代谢优势,内在清除率,CYP3A4,途径代谢,CYP2C19,途径代谢,血药峰浓度,维持时间,药时曲线下面积,（,AUC,）,抑酸更出色,个体间差异,临床疗效更稳定,Lind T,Rydberg L,Kylebck A,et al.,Aliment Pharmacol Ther.2000;14:861-867.,耐信,针剂药时曲线下面积,(AUC),显著大于奥美拉唑针剂，抑酸更出色,AstraZeneca data on file.,0,3,6,9,12,15,第,1,天,第,5,天,*,*,AUC(,mol,h/L),奥美拉唑,iv 40 mg,*,p4,的时间较泮托拉唑显著延长,3,小时,泮托拉唑,iv 40 mg,静脉滴注,qd,耐信,iv 40 mg,静脉滴注,qd,n=25,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胃内,pH4,的时间（,h,）,8.3H,5.3H,第,1,天，,24,小时,P4,的时间较泮托拉唑显著延长,5,小时,泮托拉唑,iv 40 mg,静脉注射,qd,耐信,iv 40 mg,静脉注射,qd,n=25,0,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,24,胃内,pH4,的时间（,h,）,13.9H,9.0H,第,5,天，,24,小时,P4,作用更持久,-,胃内,pH4,的时间较,泮托拉唑,显著延长,3,5,小时,抑酸能力更强,-,AUC,显著大于,奥美拉唑,针剂，,抑酸更出色,安全性好，使用灵活一种剂型，两种用法，适应临床不同需求,抑制胃酸治疗上消化道出血,部分恢复血小板聚集功能,使凝血反应得以进行,使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓,持续阻止胃酸分泌，巩固内镜治疗疗效,使胃内,pH,持续维持在,6,以上,胃内,pH,对止血过程的影响,止血过程为高度,pH,敏感性反应,酸性环境不利止血,pH 7.0,止血反应正常,pH 6.8,以下 止血反应异常,pH 6.0,以下 血小板解聚,CT,延长,4,倍以上,pH 5.4,以下 血小板聚集及凝血不能,pH 4.0,以下 纤维蛋白血栓溶解,pH,与人胃蛋白酶活性,可溶解纤维蛋白血栓,pH=4,时,活性明显降低,pH 6,时,活性完全丧失,不同,pH,下血小板的聚集率,0,13,24,77,0,20,40,60,80,100,7.3,6.8,6.1,5.9,血小板聚集率（,%,）,中国指南推荐使用抑酸药预防和治疗,SRMD,及其出血,严重创伤、高危人群的预防：,应在疾病发生后静脉滴注奥美拉唑,40,毫克每日,2,次，使胃内,pH,迅速上升至,4,以上,应激性溃疡并发消化道出血的治疗,迅速提高胃内,pH,，使之上升至,6,以上，以促进血小板聚集和防止血栓溶解，创造胃内止血必要条件,推荐的用药是,PPI,针剂（如，奥美拉唑）,中华医学杂志编辑委员会,.,应激性溃疡防治建议,.,中华医学杂志,2002;82:1000-1001,pH,值,SRMD,防治的重要性,胃内,pH4,是预防应激性溃疡的关键,保持,pH6,是非静脉曲张性上消化道出血的治疗关键,Crit Care Med 2002;30(suppl6):S351-S355,中华内科杂志,.2005,；,44,，,Gastroenterology.1978;74:38-43,荟萃分析显示止血环酸（,抗纤溶药物）,不能降低再出血率,可减少手术趋势,降低死亡趋势,Palmar KR.Guideline Gut,2002,推荐,PPI,，快速升高,pH,6.0,，并能持续维持（而,H,2,RA,不能可靠和恒定升高,pH,6.0,）,多项多中心研究证实：静脉注射或口服大剂量,PPI,可可降低再出血率，输血量，住院天数及死亡率,英国消化内镜学会制定的出血诊疗指南：,内镜下药物治疗,局部喷洒止血药：孟氏液 冰去甲肾上,腺素液（,8mg/100ml),1:1,万 肾上腺,素，立止血，凝血酶,局部注射药物：,凝血酶,机制,：,促使纤维蛋白原变为纤维蛋,白，在出血处形成血凝块，促进,上皮细胞生长，加速创伤愈合。,用法,：,2000-4000u,口服或胃管内注入，,每,4,6h,一次,注意点,：,首次剂量加倍；尽量抽空胃液；变,换体位；勿静脉注射。,孟氏液,（碱式硫酸铁）,机制：,强烈收敛，促进血凝，闭塞出血血管,用法：,口服,5%,，,20-30ml/,次，,q6h,NaHCO3,漱口；口腔糜烂、溃疡者禁服,副作用：,恶心呕吐，食管痉挛,胃管内注：,10%-20%,，,20-30ml/,次，,q6h,高渗盐水付肾素注射：,付肾素收缩血管，高渗盐水延长付肾素 作用时间，使周围组织膨胀，血管纤维 变性，血栓形成。,局部注射药物,氩离子血浆凝固术（,APC),是一种新的非接触性经内镜电凝固技术，,可用于消化性溃疡、血管畸形及肿瘤出血。,内 镜 治 疗,微波止血：,以很小范围的高温达到凝固治疗目的，,可使,2mm,动静脉完全闭塞。,热电极止血：,热电极（,140-150,）使组织脱水，蛋白,凝固，血管萎缩。,谢谢光临,TEL:[phone],E-mail:,zj2,