处方点评及用药案例分析(修改版).ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,处方点评及用药 案例分析,吴忠市人民医院药剂科,1,2,3,4,门诊处方点评及分析,2,医院处方点评管理规范,(,试行,),1,病区用药医嘱点评及分析,3,处方管理办法（试行）,不分章节,28,条,处方管理办法,八章六十三条,并增加了两个附件：,处方标准,处方评价表,内容增加了很多，突出了对医院药事工作的重视,第三十七条“四查十对,”,查处方，对科别、姓名、年龄；,查药品，对药名、剂型、规格、数量；,查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；,查用药合理性，对临床诊断。,2010,年,2,月,10,日,卫医管发,201028,号,医院处方点评管理规范（试行）,总则,评价处方,书写的规范性,、,用药的适宜性,，发现存在或潜在的问题，实施干预和改进，促进合理用药,适应证、药物选择、给药途径、,用法用量、相互作用、配伍禁忌,适宜性,处方点评的实施,门急诊处方：抽样率总处方量的,1,点评绝对数：,100,张,月,病区用药医嘱单：,抽样率,(,按出院病历数计,)1%,点评病历绝对数：,30,份,月,处方点评工作表,医疗机构名称：,点 评 人：,填表日期：,序号,处方日期,年龄,诊断,药品品种,抗,菌,药,注,射,剂,国家基本药物品种数,药品通用名数,处方,金额,处方,医师,审核、调配药师,核对、发药药师,是否合理0/1),存在问题,(,代码,),1,2,3,4,5,总计,A=,C=,E=,G=,I=,K=,O=,平均,B=,L=,P=,D=,F=,H=,J=,处方点评的实施,医院应逐步建立健全专项处方点评制度,据医院药事管理和临床用药管理的现状和存在的问题，确定点评的范围和内容,对特定的药物或特定疾病的药物进行点评,合理处方,不合理处方,不规范处方,处方点评,的结果,用药不适宜处方,超常处方,新生儿、婴幼儿未写明日、月龄,处方内容缺项，书写不规范或字迹难辨,未写临床诊断或临床诊断书写不全,未使用药品规范名称,药品剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清,用法、用量使用“遵医嘱”等含糊不清字句,修改处未签名或注明日期，超剂量未注原因和再次签名,医师签章不规范或与签章留样不一致,不规范处方,未写临床诊断或临床诊断书写不全,未使用药品规范名称,单张门急诊处方,5,种药品,处方用量,:,门诊,7,日,急诊,3,日,延长未注明理由,药师未审核处方适宜性,麻、精、毒、放等特殊药品未执行国家有关规定,抗菌药物未按照临床应用管理规定开具,西药、中成药与中药饮片未分别开具,中药饮片未按要求开具,不规范处方,遴选的药品,重复给药,剂型或给药途径,无正当理由不首选国家基本药物,联合用药,用法、用量,适应证,配伍或相互作用,用药不适宜处方,超,常,处,方,无适应证用药,开具,高价药,超说明书,用药,开具,2,种以上药理,作用相同药物,无正当理由,门诊处方点评及分析,合格处方,前记内容缺项,无药品通用名,无药品通用名,数量标示不清,无药品通用名,无规格,无用法用量,前记内容缺项,无药品通用名,无规格,用药与临床诊断不符,用药与临床诊断不符,病区用药医嘱点评及分析,一般情况,男，,72,岁，,70Kg,主 诉,突发右侧肢体无力、意识不清,15h,入院前突发右侧肢体无力倒地,呼之不应,左侧肢体抽搐,约,3,分钟缓解,仍意识不清,现 病 史,既 往 史,高血压病,20,年，否认药物过敏史,查 体,T38.3,昏迷,疼痛刺激有反应,右侧病理征,(+),辅助检查,头颅,CT,示左额、颞、顶、基底节区大面积脑梗死,检验报告,WBC12.8,10,9,/L,，中性,97.7%,，钾,5.5mmol/L,，,钠,129mmol/L,，肌酐,200,mol/L,诊断：脑梗死；肾功能受损,1.20%,甘露醇,250ml,，,qid,，,ivgtt,2.,灯盏细辛,40ml+5%Glu.250ml,，,qd,，,ivgtt,3.,奥扎格雷,120mg+5%Glu.250ml,，,qd,，,ivgtt,4.,依达拉奉,30mg+5%Glu.100ml,，,qd,，,ivgtt,5.,头孢他啶,3g+0.9%NaCL100ml,，,qd,，,ivgtt,6.,珍肽,60mg+0.9%NaCL250ml,，,qd,ivgtt,7.,曲奥,1050mg+0.9%NaCL250ml,，,qd,，,ivgtt,珍肽：注射用脑蛋白水解物 曲奥：注射用脑蛋白水解物,男，,72,岁，,70Kg,，肌酐,200,mol/L,20%,甘露醇,250ml,，,qid,，,ivgtt,用药分析：,甘露醇可加重肾功能损害，甚至导致肾衰竭,建议：减少甘露醇用量，特别是每次用量，可甘露醇,125ml,静点与托拉塞米,20mg,静推，交替应用,灯盏细辛,40ml+5%Glu.250ml,，,qd,，,ivgtt,奥扎格雷,120mg+0.9%NaNL250ml,，,qd,，,ivgtt,用药分析：,灯盏细辛：,其酚酸类成分可能游离析出，,不宜和酸性较强的药物配伍,灯盏细辛与,5%Glu,存在配伍禁忌,400,种中西药注射液临床配伍检索表,脑梗死急性期不宜使用血管扩张药，可导致脑内盗血和加重脑水肿。,奥扎格雷：,成人,40,80mg/,次，,1,2,次,/,天,男，,72,岁，,70Kg,，肌酐,200,mol/L,依达拉奉,30mg+5%Glu.100ml,，,qd,，,ivgtt,用药分析：,可致肾功能衰竭加重，易引起急性肾衰，应慎用,原则上必须用生理盐水稀释,(,说明书,),脑保护剂，可抑制脑细胞、神经细胞的氧化损伤,72,岁，,WBC12.8,10,9,/L,，中性,97.7%,头孢他啶,3g+0.9%NaNL100ml,，,qd,，,ivgtt,用药分析：,头孢他啶为第三代头孢菌素类抗生素,常用量：,4,6g/,日，分,2,3,次静脉滴注,肾功明显减退者，需根据肾功能损害程度减量,老年人，剂量减至正常量,2/3,1/2,，应,3g/,日,肌酐,200,mol/L,，有抽搐史,用药分析：,珍肽及曲奥均为脑蛋白水解物，属于重复用药,神经营养药，改善神经元代谢，改善脑内能量代谢,急性期不宜用脑营养剂，脑细胞耗氧增加，加重损伤,禁忌：,1.,癫痫持续状态；,2.,严重肾功能不良者,珍肽,60mg+0.9%NaCL250ml,，,qd,，,ivgtt,曲奥,1050mg+0.9%NaCL250ml,，,qd,，,ivgtt,案例,1,小结,用药不合理之处,重复给药,用法用量,药品遴选,配伍禁忌,一般情况,男，,18,岁,头痛，伴发作性意识丧失、四肢抽搐,20,天,查 体,辅助检查,CSF,：蛋白增高，脑电图：全导联广泛慢波,浅昏迷、双侧,babinski,征,(+),主 诉,病 程,予抗病毒、抗癫痫治疗。两天后右手大拇指,出现红肿，外科会诊为甲沟炎，予左氧氟沙星治疗，静滴,20,分钟后，出现抽搐发作,诊断,:,病毒性脑炎；继发性癫痫；甲沟炎,4.,左氧氟沙星,0.3g,，,qd,，,ivgtt,3.,氟比洛芬酯,50mg+0.9%NaNL100ml,qd,，,ivgtt,2.,鲁米那,0.1gbid,，,im,1.,阿昔洛韦,0.25g+0.9%NaNL100ml,q8h,ivgtt,用药分析：,氟比洛芬酯为非甾体类抗炎药，镇痛对症治疗,左氧氟沙星为喹诺酮类药，抗感染治疗,治疗采用阿昔洛韦、鲁米那治疗正确,用药分析：,喹诺酮类药与非甾体类抗炎药同用，可引发抽搐,氟比洛芬酯禁忌：正用依洛沙星、诺氟沙星者,惊厥是喹诺酮类药对,CNS,的严重毒性作用,左氧氟沙星禁忌：癫痫,案例,2,小结,用药不合理之处,不良的相互作用,用药禁忌,一般情况,男，,61,岁,发热,4,天，伴精神异常,1,天,查 体,既 往 史,T38,，神清躁动，查体不合作，视乳头,未见水肿，颈强直，脑膜刺激征,(+),糖尿病,3,年,主 诉,辅助检查,腰穿压力,330mmH,2,O,，,CSF,常规示,WBC510,10,6,/L,单核为主，蛋白,125mg/dl,，糖、氯均低于正常值,涂片菌培养,(-),，结核抗体,(-),PPD(+),诊断：,结核性脑膜脑炎,1.,利福平,0.45g,，,tid,，,po,2.,异烟肼,0.3g,，,qd,，,po,3.,乙胺丁醇,0.25g,，,tid,，,po,4.,吡嗪酰胺,0.25g,，,tid,，,po,5.,甘露醇,125ml,，,q8h,，,ivgtt,6.,泼尼松,10mg,，,qd,，,po,7.,维生素,B,6,10mg,，,tid,，,po,用药分析：,WHO,建议对结脑抗结核方案至少包括异烟肼、利福平和吡嗪酰胺,3,种药，视情况加用乙胺丁醇或链霉素,患者有糖尿病史，故不宜使用乙胺丁醇,，原因是眼底有糖尿病性改变的患者使用乙胺丁醇易发生视力障碍,用药分析,：,患者存在颅内压增高，为炎症水肿所致，可给予渗透性脱水药如甘露醇，降颅压治疗,泼尼松,10mg,，,qd,，,po,维生素,B,6,10mg,，,tid,，,po,结脑急性期可给予糖皮质激素减轻炎症反应，减轻中毒症状，防止粘连,VB,6,有助于防止或减轻抗结核药所致周围神经炎及,VB,6,缺乏,甘露醇,125ml,，,q8h,，,ivgtt,案例,3,小结,用药不合理之处,联合用药不适宜,一般情况,男，,60,岁,右手麻木,3,年，进展加重,4,个月,现 病 史,四年前行胃大部切除术,既 往 史,右手麻木向上发展，渐左侧肢体麻木,主 诉,腱反射减退，双髂骨以下音叉振动觉减退，跟膝胫试验欠稳准，,Romberg,征,(+),检验报告,VB,12,：,30pg/ml,，叶酸：,3.84ng/ml,查 体,诊断：脊髓亚急性联合变性,维生素,B,12,:30pg/ml,，叶酸,:3.84ng/ml,1.,维生素,B,12,片：,0.5mg,，,bid,po,2.,叶酸：,0.1g,，,tid,，,po,用药医嘱：,用药分析：,该患既往胃大部切除史，影响,VB,12,吸收,叶酸口服在空肠吸收,VB,12,必须与胃底部壁细胞分泌的内因子合成,稳定复合物，才可在回肠远端吸收,建议：对该患者将维生素,B,12,改为注射剂型,案例,4,小结,用药不合理之处,给药途径不适宜,一般情况,男，,18,岁,发作形式,主 诉,脑 电 图,发作性意识丧失伴四肢抽搐,3,年,呈四肢强直阵挛发作，,1,年,2-3,次，,在晨起比较明显,全部导联间断出现暴发高幅棘波、棘慢波,诊断：青少年肌阵挛癫痫,卡马西平片,0.1g,，,tid,，,po,用药医嘱：,用药分析：,建议：丙戊酸钠,0.2g,，,tid,，,po,卡马西平,适应症,：对失神发作和肌阵挛发作无效,卡马西平会加重肌阵挛,肌阵挛癫痫首选丙戊酸钠、氯硝西泮、左乙拉西坦,案例,5,小结,用药不合理之处,无用药适应症,诊断：心衰 高血压,R:,地高辛 硝苯地平控释片,干预原因：硝苯地平为钙离子拮抗剂，能改变肾小管对地高辛的重吸收,使地高辛血药浓度增加,24%45%,，易引起心律失常。,药师建议：减少地高辛用量并加强血药浓度监测,药师对不合理用药干预案例,诊断：胃炎 神经痛,R,：钙尔奇,D,卡马西平 多潘立酮 西咪替丁,干预原因：卡马西平为肝药酶诱导剂，西咪替丁为肝药酶抑制剂，多潘立酮为,CYP3A4,强效抑制剂，三者合用有待商榷；,药师建议：调整用药为钙尔奇,D,卡马西平 莫沙必利 法莫替丁（因为后两者对肝药酶影响小或无影响药师对不合理用药干预案例,诊断：甲癣,R,：伊曲康唑,患者主诉：患者服药一次后，出现严重心脏不适。,问题所在：,皮科医生只询问了患者的肝肾功能，而未询问患者是否有其他疾病及其相关用药。,患者患有冠心病、高血压、三叉神经痛，正在服用卡马西平和硝苯地平。,药师对不合理用药干预案例,病例：,患者 男,87,岁 脑梗塞,医嘱：注射用灯盏花素,50mg,5%,葡萄糖注射液,250ml QD,静注,输液滴注时，药液发生混浊。,药师对不合理用药干预案例,各种注射用溶媒的,PH,值,个案延伸,品名,pH,范围,备注,葡萄糖注射液,3.2,5.5,葡萄糖氯化钠注射液,3.5,5.5,0.9%,氯化钠注射液,4.5,7.0,复方氯化钠注射液,4.5,7.0,含,Ca,2+,乳酸钠林格注射液,6.0,7.5,含,Ca,2+,复方乳酸钠葡萄糖注射液,3.6,6.5,含,Ca,2+,灭菌注射用水,5.0,7.0,Thank You!,