抗精神失常药1.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,精神疾病药物治疗,世界前,10,种致残的主要疾病中，有,5,种是精神疾病：,抑郁症,精神分裂症,双相情感障碍,酗酒,强迫性神经症,(,摘自中国,/WHO,精神卫生高层研讨会,1999),10,月,10,日,-,世界精神卫生日,1991,年，尼泊尔提交了第一份关于世界精神卫生日活动的报告。之后的,10,多年里，先后有,100,多个国家参与这一活动。,WHO,将每年的,10,月,10,日正式定为世界精神卫生日。,精神疾病,又称精神障碍，由多种原因引起的大脑功能失调，表现为思维、情感、知觉、智能、意志和行为诸方面的障碍。,如莫名奇妙的自言自语、哭笑无常、对空怒骂甚至赤身裸体于大众面前等,第一节 精神分裂症,精神分裂症：病因未明的精神疾病，以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱节为主要特征的最常见的一类精神疾病。,型,精神分,裂症分类,以阳性症状,幻觉和妄想）,为主,以阴性症状,（情感淡漠、,思维贫乏、,主动性缺乏等）,为主,型,型,分型确诊是选用药物治疗的关键,治 疗,药物治疗,心理治疗：改善精神症状、提高自知力、增强治疗的依从性、改善人际关系,社会康复治疗,药物治疗原则,抗精神病药物为主,抑郁情绪、躁狂状态、睡眠障碍,抗抑郁药、心境稳定剂、镇静催眠药辅助,1.,药物选择原则：第一代和第二代抗精神病药物均可作为一线药物使用，氯氮平谨慎使用,2.,单一药物治疗原则：,3.,换药原则：,考虑换药：,现用药物剂量充分、疗程充足但疗效不满意时，如急性病例经治疗量系统治疗,6,8,周、慢性病例充分治疗,3,4,个月仍无效,遵医嘱用药，在无明显应激情况下仍复发时,出现难以克服、无法耐受的不良反应时,给药途径不为患者接受时,患者没有经济承受能力时,3.,换药原则：,换用与原有药物作用机制不同的药物，作用机制相同的药物原则上不宜合用,换用与原有药物化学结构不同的药物,换用与原用药物主要不良反应不同的药物，尤其因不良反应严重而换药时,换用与原有药物给药途径不同的药物或长效制剂,4.,合并用药原则：,单一药物治疗无效时，同类药物联用,合用作用机制不同的药物，疗效可能互补,合用药物应选择作用机制、不良反应不同的药物，适当减少合用药物的剂量、注意药物间的相互作用,常用的合并用药有两种吩噻嗪类药物、吩噻嗪类和其他抗精神病药物联用、长效制剂和短效制剂联用等。,5.,缓慢加减药物剂量与安全原则：,一般,从小剂量,开始，缓慢加量，加量速度视药物特性及患者体质而定，一般,2,周左右加至治疗量，待病情缓解后，逐渐减少剂量至维持量,一般情况下,不能突然停药,加减剂量应缓慢，须密切观察，正确评价疗效，注意药物不良反应并及时处理,6.,个体化用药原则：,药物种类、剂量和用法均应注意个体化,加减剂量应缓慢，须密切观察，正确评价疗效，注意药物不良反应并及时处理,7.,早发现、早治疗原则：第一次发病是治疗的关键，对抗精神病药物的治疗反应最好，所需剂量也少，复原机会最大，长期预后也好,8.,全程治疗原则：包括急性治疗期、巩固治疗期和维持治疗期,黑质,-,纹状体通路,调节锥体外系（协调运动）功能,中脑,-,皮层通路,调控认知、思想、,感觉和推理能力,中脑,-,边缘系统通路,调控情绪反应,结节,-,漏斗通路,调控垂体激素的分泌,精神分裂症发病机制学说及抗精神病药作用机制,D,2,抗精神分裂症药物的作用机制,经典,非经典,作用机制,阻断中脑,-,边缘系统和中脑,-,皮质系统多巴胺受体,经典作用方式，如,氯丙嗪,药物选择性不高，会产生,锥体外系副作用,。,阻断,5-,羟色胺受体,非经典方式。如,氯氮平,利培酮、奥氮平,等。,较少产生锥体外系副作用。,吩噻嗪类,硫杂蒽类,丁酰苯类,其他药物,氯普噻吨,氟哌啶醇,五氟利多,二甲胺类,氯丙嗪,*,哌嗪类 奋乃静哌啶类 硫利达嗪,抗精神病药,吩噻嗪类,氯丙嗪,氯丙嗪（,chlorpromazine,，冬眠灵,wintermine,）,是第一个抗精神病药，开创了药物治疗精神疾病的历史。,氯丙嗪的发现具有,里程碑式,的意义。,阻断,DA,受体，发挥抗精神病作用,有明显的锥体外系副作用和低血压反应。,尽管选择性低仍在应用,氯,丙,嗪,【,体内过程,】,Po,吸收慢而不规则，存在个体差异,im,吸收迅速，因刺激性强应深部注射,吸收后，约,90%,与血浆蛋白结合，分布全身,可通过,BBB,，在脑内浓度可达血药浓度的,10,倍,脂溶性高，代谢缓慢，作用时间长,经肝药酶代谢，肾排泄,血药浓度个体差异明显坚持剂量个体化,主要肾脏排泄，排泄缓慢，停药后数周仍可检 测到其代谢产物,口服吸收不规则，受多因素影响肌内注射吸收迅速，宜深部肌内注射,肝脏代谢,吸收,分 布,代谢,排 泄,90,与血浆蛋白结合，高亲脂性易透过血脑屏障，脑内药物浓度高,血药浓度个体差异明显不同个体服用相同剂量，血药浓度可相差,10,倍以上，坚持剂量个体,化,【,体内过程,】,黑质,-,纹状体通路,调节锥体外系（协调运动）功能,中脑,-,皮层通路,调控认知、思想、,感觉和推理能力,中脑,-,边缘系统通路,调控情绪反应,结节,-,漏斗通路,调控垂体激素的分泌,精神分裂症发病机制学说及抗精神病药作用机制,D,2,、,M,受体,中枢,D,A,药理作用,临床应用,不良反应,受体,M,受体,边缘系统,皮层通路,结节,-,漏斗,黑质,-,纹状体,对内分泌系统的作用,对,中枢神经系统,的作用,对自主神经系统的作用,抗精神病作用,镇吐作用,对体温调节的作用,加强中枢抑制药作用,氯丙嗪药理作用,与不良反应有关,1.,对中枢神经系统的作用,（,1,）安定、镇静、抗精神病作用：,精神病人：迅速控制兴奋躁动,使幻觉、妄想、躁狂等症状逐渐消失,恢复理智，生活自理。,氯丙嗪与,中枢抑制药,合用时，后者应适当减量,治疗各型精神分裂症：,对,型疗效好,治疗躁狂症,其他精神病伴有的兴奋、紧张及妄想等症状,【,应用,】,（,2,）镇吐作用,止吐,作用强，,小剂量阻断延髓第四脑室底部的催吐化学感受区的D,2,受体,对抗DA受体激动剂去水吗啡引起的呕吐,大剂量：直接抑制呕吐中枢,不能对抗前庭刺激引起的,(,晕车,),顽固性呃逆,-,抑制位于延髓催吐化学感受区旁的呃逆调节中枢,（,3,）对体温调节的作用：,抑制下丘脑部的体温调节中枢,体温调定点失灵,特点：,体温,随环境温度变化而变化,能降低,发热和正常人,的体温,低温麻醉,减轻机体对伤害性刺激的反应,用作严重感染、创伤、中毒性高热及甲状腺危象等病的辅助治疗,人工冬眠,氯丙嗪+哌替啶+异丙嗪,配合物理降温,体温,基础代谢,组织耗氧量,提高机体对缺氧的耐受力,冬眠合剂,(4),加强中枢抑制药的作用：,与全麻药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇等合用时有协同作用,注意调整剂量,+,2.,对自主神经系统的作用,(1),阻断,受体：,使血压下降（致体位性低血压，对 抗药物？如何预防？）,易产生耐受性，不用于高血压,(2),阻断,M,受体：,较弱，大剂量可引起口干、视物模糊、便秘、尿潴留等不良反应,3.,对内分泌系统的影响,机制：阻断结节,-,漏斗系统的,D2,受体,催乳素抑制因子 催乳素,抑制,促性腺激素,延迟排卵,生长激素,糖皮质激素,乳房肿大泌乳,FSH,、,LH,精神分裂症,呕吐、呃逆,低麻与冬眠,主要,；,差，加重,急性好；慢性差,药物或疾病引起呕吐,冬眠合剂,前庭刺激所致呕吐无效,不能根治、长期或终生,物理降温,氯丙嗪临床应用,人工冬眠,严重创伤和感染等,治疗精神病,治疗神经官能症,呕吐和顽固性呃逆,人工冬眠,氯丙嗪临床应用,对精神分裂症主要用于,型，对,型疗效差甚至加重病情,对急性患者效果显著，对慢性疗效差不能根治，需长期用药甚至终生治疗,对焦虑、紧张、不安、失眠有效（小剂量）,1.,多种药物（强心苷、吗啡、四环素等）及各种疾病（尿毒症、恶性肿瘤）引起的呕吐,2.,对晕动症（晕车、船）所致的呕吐无效，应用,M-R,阻断剂,3.,前庭刺激引起，应用抗组胺药止呕,可是人体体温降至正常范围以下,（注意与解热镇痛药比较）,，使机体进入冬眠状态；,氯丙嗪不良反应,1.,一般不良反应,2.,锥体外系反应,3.,精神异常,4.,过敏反应,5.,内分泌系统反应,6.,急性中毒,皮疹、肝损、粒细胞减少,兴奋、躁动、妄想、抑郁等,昏睡、血压下降,支持对症疗法,中枢抑制作用,嗜睡、乏力等,M,受体阻断症状,口干、便秘、视力模糊等,受体阻断症状,鼻塞、血压下降、直立性低血压及反射性心动过速等,避免体位性低血压的发生：注射后卧床休息，1-2小时后缓慢起立,im,刺激性强，应深部注射，,iv,可引起血栓静脉炎，应以生理盐水或葡萄糖溶液稀释后缓慢注射,1.,一般不良反应,长期大量服用后最常见的不良反应,（,1,）药源性帕金森综合征,2,锥体外系反应,肌张力增高，面容呆板（面具脸,),动作迟缓,肌肉震颤,流涎等；,（,2,）急性肌张力障碍,长期大量服用后最常见的不良反应,2,锥体外系反应,主要为舌、面、颈及背部肌肉痉挛，患者出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难，多在服药后一周内出现。,（,3,）静坐不能,长期大量服用后最常见的不良反应,2,锥体外系反应,表现坐立不安，反复徘徊,（,4,）迟发性运动障碍：,长期大量服用后最常见的不良反应,2,锥体外系反应,口舌颊不自主的刻板运动,锥体外系反应,急性肌张力障碍,静坐不能,帕金森综合征,?,机理：阻断黑质,-,纹状体,DA,受体导致胆碱能神经功能相对亢进,治 疗,迟发性运动障碍,减量、停药苯海索,治 疗,抗胆碱药反而加重症状！,抗,DA药氯氮平治疗,机理,:,DA受体长期被阻断、受体敏感性增加或,反馈性促进突触前膜DA释放增加所致,长期大量服用可出现多种内分泌紊乱症状，包括乳房肿大泌乳、月经紊乱、生长减慢等,5.,内分泌系统反应,作用机制,中枢,D,A,药理作用,临床应用,不良反应,受体,M,受体,边缘系统,皮层通路,结节,-,漏斗,黑质,-,纹状体,精神分裂症,呕吐中枢,呕吐、呃逆,结节,-,漏斗,T调节中枢,低温麻醉、人工冬眠,锥体外系症状,内分泌紊乱,中枢症状,体位性低血压,口干、便秘等,阿托品样作用,禁忌证,青光眼、乳腺癌、乳腺增生、昏迷患者、严重肝功能损害者、癫痫、惊厥病史禁用,伴心血管疾病的老年患者、冠心病患者慎用,抗精神病药物的选择,1.,以幻觉、妄想等阳性症状为主要表现，第一代抗精神病药物和第二代抗精神病药物,2.,以淡漠退缩、主动性缺乏等,阴性症状为主,，,首选第二代,3.,以兴奋、激越为主要表现的患者，选用第一代如氟哌利多醇、氯丙嗪肌内注射或第二代口服合并苯二氮卓类药物注射,4.,伴有抑郁症状的精神分裂症患者，宜选用第二代抗精神病药物如利培酮、奥氮平、氯氮平、喹硫平或第一代抗精神病药物如舒必利、硫利达嗪，不能改善合并用抗抑郁药物,5.,伴有躁狂症状,的可首选第二代抗精神病药物，也可选择第一代抗精神病药物如氟哌啶醇、氯丙嗪等，若无效合并使用碳酸锂、丙戊酸钠或卡马西平,6.,以,紧张症状群,为主首选舒必利静脉注射和肌内注射,抗精神病药物的选择,7.,精神分裂症首发患者对药物不良反应较敏感，药物不良反应的大小直接影响患者对治疗的合作程度和依从性，故首发患者应尽量选择不良反应小的药物如第二代抗精神病药或第一代抗精神病药中的奋乃静、硫利达嗪等；,复发患者，首选既往治疗反应最好的药物和有效剂量，也可适当增加药物剂量，若治疗有效继续治疗，若治疗无效则可换用其他抗精神病药物。,抗精神病药物的选择,8.,老人、小儿或伴有心、肝、肾等躯体疾病的患者，宜选用疗效肯定、不良反应小、与躯体疾病治疗药物之间相互作用小的第二代抗精神病药物,妊娠或哺乳的患者，权衡利弊，建议选用最小有效量的第二代抗精神病药物或高效价第一代抗精神病药物如氟哌啶醇,抗精神病药物的选择,处方分析,想,一想,合理,否,?,患者，女，,20,岁，患精神分裂症急性期，医生处方如下，请分析合理否？,盐酸氯丙嗪注射液,50mg,用法：,50mg,，静脉注射,缓慢,盐酸异丙嗪注射液,50mg,用法：,50mg,，静脉注射 缓慢！,病例分析,患者，男，,23,岁，平素性格内向。三个月前出现异常，表现夜不眠，说话颠三倒四，无原无故发呆，自言自语，多疑，经常认为有人在食物中投毒要害他，说话有时离题万里，情感淡漠，对家人漠不关心。,诊断：,精神分裂症偏执型,。住院后医嘱选择氯丙嗪治疗，一日,300mg,，半月余后氯丙嗪增加至,400mg/d,。两天后患者突然出现四肢肌张力增高，双眼上翻，张口、伸舌、斜颈，右侧锥体征（,），紧张不安。,请分析：,1,患者服用氯丙嗪后出现了什么不良反应？,2,如何处理？,3,应用氯丙嗪治疗时应注意什么？,多巴胺（,dopamine,，,DA,）,D1,样受体；,D2,样受体。,黑质纹状体通路主要存在,D1,样受体（,D1,和,D5,亚型）和,D2,样受体（,D2,和,D3,亚型）；,中脑,-,边缘通路和中脑,-,皮层通路主要存在,D2,样受体（,D2,、,D3,和,D4,亚型）；,结节,-,漏斗系统主要存在,D2,样受体中的,D2,亚型。,其他抗精神病药物,氯氮平（,clozapine,）：,1.起效快、作用强、对其他药物无效的精神分裂症阴性及阳性症状都有治疗作用。也可用于,氯丙嗪引起的迟发性运动障碍,2.,属于选择性,D,4,亚型受体拮抗药，几乎,没有,锥体外系不良反应。,3.,可引起粒细胞减少，严重者可致粒细胞缺乏。,利培酮,（,risperidone,）：,1.,对,5-HT,受体和,D,2,亚型受体均有阻断作用。,2.,适于治疗首发急性病人和慢性病人。,3.,对精神分裂症病人的认知功能障碍和继发性抑郁亦具治疗作用。,4.,锥体外系反应轻，抗胆碱及镇静作用弱。,第二节 心境障碍,心境障碍又称情感性精神障碍，是指各种原因引起的以显著而持久的心境或情感改变为主要特征的一组疾病，临床主要表现为情感高涨或低落，伴有相应的认知和行为改变，可有精神病症状如幻觉、妄想。,躁狂症、抑郁症和双相障碍等,乔任梁,与脑内单胺类功能失调有关,5-,HT,缺乏是其共同的生化基础,NA,功能亢进为躁狂，,NA,功能不足则为抑郁。,NA,功能亢进,5-HT,NA,功能降低,调节脑内,5-HT,、,NA,及,DA,能神经递质的含量而发挥作用,5-,羟色胺（,5-Hydroxytryptamine,，,5-HT,）,5-HT,能神经元与,NE,神经元的分布相似，主要集中在脑桥、延髓中线旁的中缝核群。,脑内,5-HT,具有广泛的功能，参与心血管活动、觉醒,-,睡眠周期、痛觉、精神情感活动和下丘脑,-,垂体的神经内分泌活动的调节。,脑内存在众多的,5-HT,受体亚型，与不同的信号传导系统耦联。,躁狂,抑郁症,5-HT,缺乏,生化基础,NA,功能不足,NA,功能亢进,情绪低落,言语减少,运动迟缓,自责自罪,企图自杀,情绪高涨,联想敏捷,活动增多,躁狂,抑郁,调节脑内,5-HT,、,NA,及,DA,能神经递质的含量而发挥作用,抑郁症基本表现,（1）兴趣下降或缺乏,（2）,“,三无症状,”,：即无望、无助和无价值,（3）,“,三自症状,”,：即自责、自罪和自杀,65,抗抑郁药,1.,选择性,5-,羟色胺再摄取抑制剂（,SSRIs,）,2.5-,羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（,SNRIs,）,3去甲肾上腺素及特异性,5-,羟色胺能抗抑郁药（,NaSSAs,）,4.,三环类抗抑郁药（,TCAs,）,5.,四环类抗抑郁药,5.,单胺氧化酶抑制剂（,MAOIs,）,6.,选择性,NA,再摄取抑制药,(NRIs),7.5-,羟色胺再摄取抑制药,(SAR,抑郁症治疗原则,1.,药物选用原则：,SSRIs,、,SNRI s,和,NaSSAs,作为一线药物选用。,三环类抗抑郁药如阿米替林、氯米帕明等仍作为治疗抑郁症的首选药物,米帕明（丙米嗪,imipramine,）,药理作用,1.,对中枢神经系统的作用,机制：阻断,NE,、,5-HT,在神经末梢的再摄取，使突触间隙的递质浓度,增高,，促进突触传递功能。,对抑郁症患者：连续服药后，精神振奋本药作用缓慢，需连续用药,2-3,周起效,，不能作为应急药物应用，对于有严重自杀倾向的病人，应加用其它措施防治。,一、三环类抗抑郁药,临床应用,1.,治疗抑郁症：对内源性抑郁症、更年期抑郁症效果好，对反应性抑郁症次之，对精神病的抑郁成分效果较差。,也可用于强迫症的治疗。,2.,焦虑和恐怖症,2,.,对植物神经系统的作用：明显的,M,受体阻断作用,3.,对心血管系统的作用：心动过速、甚至心律失常。,与阻断单胺类再摄取从而引起心肌中,NE,浓度增加有关。,不良反应,1.,常见不良反应：口干、扩瞳、视力模糊、便秘、排尿困难等,2.,中枢神经反应：无力、头晕、失眠、共济失调、反射亢进等,3.,心脏毒性：心动过速等,4.,过敏反应：,禁忌证,前列腺肥大、青光眼,二、,NA,摄取抑制药,马普替林（,maprotiline,）,体内过程：口服吸收缓慢而完全,药理作用：,选择性,NE,再摄取抑制药，对,5-HT,摄取几无影响。,临床应用：,各型抑郁症，尤其老年抑郁症患者,三、,5-HT,再摄取抑制药,氟西汀,（,fluoxetine,）,药理作用,强效选择性,5-HT,摄取抑制药,临床应用,1.,治疗抑郁症,2.,治疗神经性贪食症,3.,强迫症,2014.8.16,一个女孩的非正常死亡,氟西汀,不良反应,安全范围大，不良反应轻，偶见消化道、中枢兴奋症状可出现胃痉挛、震颤、尿频、皮肤过敏反应、味觉和视力改变等,注意事项：避免饮酒、不要随意服用镇静催眠药或强镇痛药。避免驾驶、机械操作和高空作业。,舍曲林,抑郁症、强迫症的治疗,不良反应：恶心、呕吐等,用药注意事项：肾功能不全、孕妇、哺乳期妇女不宜使用；癫痫病史者慎用；某些患者可能出现体重减轻,5-HT,及去甲肾上腺素再摄取抑制剂,文拉法辛,用于各种类型抑郁症障碍、广泛性焦虑症患者,肝肾功能不全者、近期心肌梗死者等慎用,监测血压,小 结,掌握氯丙嗪药理作用、临床应用、不良反应和防治措施；,掌握氟西汀、文拉法辛、舍曲林的药理作用、临床应用、不良反应和防治措施；,了解其他抗精神病药的特点；,了解其他抗抑郁症药物的特点。,习 题,1、氯丙嗪注射用药引起的体位性低血压,宜选用（）,A.,肾上腺素,B.,去甲肾上腺素,C.,异丙肾上腺素,D.,多巴胺,E.,麻黄碱,B,习 题,2、氯丙嗪长期大剂量应用最常见的不良反应（,）,A,.,胃肠道反应,B,.,体位性低血压,C.,中枢神经系统反应,D.,锥体外系反应,E.,变态反应,D,3、氯丙嗪阻断,DA,受体引起的不良反应包括（）,A.,催乳素分泌增加,B.,帕金森综合征,C.,急性肌张力障碍,D.,迟发性运动障碍,E.,促性腺激素分泌增加,A,BCD,4.,对氯丙嗪的药理作用叙述正确的是,A,、镇静、安定、镇痛、镇吐,B,、抑制体温调节中枢，仅使发热病人体温下降,C,、对晕车、晕船、妊娠、药物等原因引起的呕吐均有效,D,、可阻断,M,、,、和,D,2,受体,E,、对抗镇静催眠药、抗惊厥药、麻醉药、镇痛药的作用,5.,氯丙嗪对哪种病症的疗效最好,A,、躁狂抑郁症,B,、,I,型精神分裂症,C,、焦虑症,D,、慢性精神分裂症,E,、,II,型精神分裂症,冬眠合剂的组成为,、和 。,谢谢！,