主动脉瓣膜病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主动脉瓣膜病,主动脉瓣疾病,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis AS,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence AI,1，病因病理,2，病理生理,3，临床表现（症状体征）,4，实验室和辅助检查,5，诊断,6，治疗,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,一、病因和病理,1，风心病,：,A,族乙型溶血性链球菌感染后引起的自身免疫性疾病，所致的瓣膜损害。,瓣膜交界处粘连，瓣叶纤维化、钙化、挛缩，所致瓣口狭窄，多合并主瓣关闭不全和二尖瓣病变。,2，先天性畸形,:,二叶型瓣膜,:,一般出生无明显狭窄，但其畸形本身引起血流动力学改变，加快其退行性变，造成瓣膜狭窄。,三叶型瓣膜：三叶不等大，并有交界处粘连，多数终身无症状。,3，退行性变和钙化,：,老年人单纯主狭最常见的原因。无交界融合，糖尿病和高脂血症为其危险因子。,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis AS,二叶型瓣膜,钙化,1，瓣膜狭窄评估,。正常人主动脉瓣口面积,3.0,4.0cm,2,，,瓣口面积 1,.0cm,2,时跨瓣压差显著,1.5,cm,2,1.0cm,2,：,轻度狭窄,1.0,cm,2,0.75cm,2,：,中度狭窄,瓣口,0.75cm,2,：,重度狭窄,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,二、病理生理,2，瓣膜导致的病生改变。,AS LVH,（向心性肥厚）左心室功能衰竭,心肌氧耗增加,心肌毛细血管密度相对减少,严重,AS,舒张期心腔内压力增高,压迫心内膜下冠状动脉,冠状动脉灌注压降低,冠脉血流,心肌缺血,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,三、临床表现-症状,“,三联征,”,1，呼吸困难,劳力性呼吸困难为晚期肺淤血引起的常见首发 症状，见于,90%,的有症状患者。,2，心绞痛,见于,60%,的有症状患者，运动诱发。,3，晕厥,见于,1/3,的有症状患者，由于脑缺血引起。运动时外周血管扩张，狭窄的主动脉瓣口输出血流不足以维持动脉血压。,4，猝死,2025，可为首发症状。,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,三、临床表现-体征,1，,心音,第一心音正常，第二心音减弱或消失，严重者S2逆分裂,（逆分裂：主动脉瓣关闭延迟，呼气时分裂较吸气时明显。）。,2，,收缩期喷射性杂音,在第一心音稍后或紧随喷射音开始，止于第二心音前，为,吹风样,、粗糙、递增递减型。胸骨右缘第2肋间（主动脉区）最响，主要向颈动脉传导，常伴震颤,3，其他,细迟脉（,pulsus parvus et tardus,）、SBP（收缩压）、脉压,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,四、辅助检查,X,线检查：,心影正常或,LV,大，,LA,可增大。,升主动脉根部常见狭窄后扩张,晚期可有肺淤血征象。,心电图：,左室肥厚伴,ST-T,继发性改变和左房大,各种心律失常：房室传导阻滞、室内传导阻滞，,心房颤动或室性心律失常,超声心动图：,可明确诊断和判定狭窄程度，,二维超声有助于确定病因，,连续多普勒测定可计算跨膜压差及瓣口面积。,心导管检查,当UCG不能确定狭窄程度并考虑人工瓣膜置换时，,应行心导管检查,超声心动图,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,五、诊断,典型主动脉瓣狭窄杂音(收缩期喷射性杂音)时，较易诊断。,如合并关闭不全和二尖瓣损害，多为风心病,单纯主动脉瓣狭窄、1665岁者，先天性二叶瓣钙化可能性大；,65岁者，退行性老年钙化性病变多见,确诊有赖UCG主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,六、治疗,1，内科治疗,目的,确定狭窄程度，观察狭窄进展情况，选择合理手术时间（有手术指征患者）,治疗措施,无症状的轻度主狭无需特殊处理，,中重度狭窄应避免剧烈体力活动，以防晕厥、心绞痛和猝死；,定期复查（包括UCG定量测定）；,预防感染性心内膜炎；,心律失常：房早、房扑、房颤,治疗心绞痛，硝酸酯、钙拮抗剂；,治疗心力衰竭：避免过度利尿和扩血管,(一般情况下不可以使用强心剂？）,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,六、治疗,2，外科治疗,人工瓣膜置换术,为治疗成人主动脉瓣狭窄的,主要,方法。,手术指证：,1、反复心绞痛、晕厥发作；,2、明显的左心衰病史；,3、无症状的重度狭窄（平均跨瓣压差50mmHg），,伴有进行性 左心室肥厚和/或进行性左心功能不全。,4、主动脉瓣口面积,0.75cm,2,或,0.5cm,2,/,m,2,。,术后的,远期预后优于,二尖瓣疾病和主动脉瓣关闭不全的换瓣患者,主动脉瓣狭窄,Aortic Stenosis,六、治疗,3、介入治疗-经皮球囊主动脉瓣成形术PBAV,通过扩大球囊内压力以辐射力形势传递到狭窄的瓣膜组织上，使瓣叶间粘连的结合,部向瓣环方向部分或者完全的撕开，从而解除瓣口阻力。,（预后差）,1、主要治疗对象为：,单纯先天性非钙化性主动脉瓣狭窄的婴儿、青少年患者的首选治疗方法。,2、不适用于有钙化的老年病人，因半年内再狭窄率50，不能降低死亡率。,3、,可考虑用于高龄、有心力衰竭史，,换瓣术风险大而需作主动脉瓣置换术的过渡治疗及妊娠、拒绝手术等情况。,3、介入治疗-经导管主动脉瓣置换术？,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence,一、病因病理,由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致,慢性,瓣膜疾病：,风湿性心脏病：,2/3,的,A,I为,RHD,，常合并,AS,及二尖瓣病变,(纤维化增厚等影响瓣叶对合）,感染性心内膜炎：,单纯,A,I的常见原因，感染性赘生物致瓣叶受损或穿孔。,先天性畸形,:,二叶瓣，室缺伴瓣叶脱垂，先天性主瓣穿孔,主动脉瓣粘液样变性：,不明原因脱垂强直性脊柱炎,:,累及瓣叶，瓣叶基底部和边缘增厚（异常免疫应答）,主动脉根部疾病：,梅毒性主动脉炎：,主动脉炎致主动脉根部扩张,Marfan,综合症：,遗传性结缔组织病,强制性脊柱炎：,升主动脉弥漫性扩张,高血压和动脉粥样硬化：,升主动脉瘤,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence,一、病因病理,由于主动脉瓣及（或）主动脉根部疾病所致,急性,1.感染性心内膜炎所致主动脉瓣膜穿孔或瓣周脓肿,2.创伤 急性脱垂或者破损,3.主动脉夹层：夹层血肿使主动脉瓣环扩大,4.人工瓣撕裂,血流返,流入,LV,LV,容量,负荷,LV,舒张,压,急性左心功能不全,LA,压,增高,肺淤血,肺水肿,慢性容量,负荷,心室,重塑,左心室能较长,期维持正常心排,血量（代偿期）,左心衰竭,（失代偿）,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence,二、病理生理,慢性,急性,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence,三、临床表现-症状,急性：,轻者可无症状，重者出现急性左心衰竭和低血压,慢性：,可多年无症状（左室代偿），最先的主诉为心悸、,心前区不适、头部强烈搏动感。,晚期始出现左心衰竭，心绞痛较主动脉瓣狭窄时少见，,常有体位性头昏，晕厥罕见,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence,三、临床表现-体征,急性：,心尖搏动呈高动力型,慢性：,周围血管征：,（收缩压升高，舒张压降低，脉压增大）,点头征、水冲脉、,股动脉双期杂音及枪击音、毛细血管搏动（血液舒张期返回左心室）,心尖搏动：,弥散，增强，向左下移位,心音：,S1,减弱（左室舒张压快速上升，收缩期前二尖瓣部分关闭）,。,A2,减弱或缺损,梅毒性主动脉炎亢进,心底部闻及收缩期喷射音,心尖区常有,S3,出现心衰时可有第三心音奔马律,杂音：,主动脉瓣区舒张期杂音,（,高调叹气样递减型舒张早期杂音,，坐位并前倾和深呼气时易听到）,重度反流者，常在心尖区听到,舒张中晚期隆隆样杂音（,Austin-Flint,杂音）,功能性二尖瓣狭窄（半关闭的二尖瓣）,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence,四、辅助检查,X线检查,超声心动图,心电图：,急性者常见窦性心动过速和非特异性STT改变。,慢性者常见左心室肥厚劳损,X线检查,左心室增大,向左下增大，心腰加深，似,靴形,：见于主动脉瓣关闭不全,男，,36,岁，风心病，主动脉瓣关闭不全,左心室,80mm,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence,20,彩色多普勒血流显像确定主动脉瓣反流,主,A,瓣,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence,治疗,1、,急性,外科治疗（人工瓣膜置换术或主动脉修复术）为根本措施,内科治疗一般仅为术前准备过渡措施，目的在于降低肺静脉压，增加心排血量，稳定血流动力学,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence,22,2、慢性,内科治疗,预防感染性心内膜炎,梅毒性主动脉炎应予青霉素治疗,舒张压90mmHg应用降压药,无症状的轻或中度反流者，定期随访，应包括UCG检查。ACEI应用于严重反流和左心室扩张者，即使无症状,左心衰竭的治疗（扩血管，利尿剂和洋地黄等药物）,心绞痛的处理（硝酸酯类）,积极纠正心房颤动和治疗心律失常,如有感染应及早积极控制,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence,治疗,23,外科治疗,人工瓣膜置换术为严重主动脉瓣关闭不全的主要治疗方法,适应证：,有症状和左心室功能不全；,有症状伴无论左心室功能状态，均推荐手术；,无症状者，超声心动图密切随访左心室收缩末期内径（大于4550mm）、射血分数(小于50)、左心室收缩末期容量指数（大于55ml/m2）。,主动脉瓣关闭不全,Aortic Incompetence,治疗,2、慢性,24,THANK YOU!,