急性心梗诊治PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2004.9.24,*,急性心肌梗塞的诊断及,急诊处理,2004.9.24,急性心肌梗塞（,AMI）,全球每年约,1900,万人死于心脏疾病，其中,AMI,为最主要的临床类型,。,急性心肌梗死大多数是由于冠状动脉粥样性硬化所引起（偶见由于冠状动脉炎症、栓塞及先天性畸形），当冠状动脉在粥样硬化病变基础上发生血供急剧减少或中断，以致供血区域的心肌房生持久而严重的缺血性损害，形成不可逆坏死时，即形成急性心肌梗死。,2004.9.24,心脏血液供应,从主动脉根部分左冠,及右,冠动脉，左冠又分出前降支及左回旋支，供应心脏各心房室。,2004.9.24,病因及诱发因素,2004.9.24,临床表现,前驱症状（先兆征现象）约2060的患者有前驱症状，以频发心绞痛和或心绞痛加重为最多见，硝酸甘由疗效差，心绞痛发作时伴有恶心、呕吐、大汗、心动过缓、急性心功能不全、严重心律失常或血压有较大波动等，都可能是心梗先兆,。,胸闷痛症状除呈典型心肌梗死表现外，也有胸痛为反复多次发作缓解交替，呈波浪型发展而难以确定哪一次是造成心肌梗死的胸痛；少见亦有无胸痛症状者，特别是70岁以上的高龄者，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。有的表现为上腹痛或牙酸痛。,2004.9.24,其他症状 约有50以上的病人可出现恶心和呕吐，特 别多见于有下壁梗死的患者；少数还会出现难治性呃逆；其他尚可有极度虚弱、出冷汗、心悸甚至濒死感觉。,体征 随患者所出现的血液动力学变化、心电图变化及心脏组织结构受损情况而出现相关体征。如心脏浊音界可能轻度至中度增大；第一心音减弱，可出现第三或第四心音奔马率；心包摩擦音；心脏杂音等。,2004.9.24,心电图表现及演变分期,坏死区,Q,波,损伤区,ST,段抬高,缺血区,T,波倒置,2004.9.24,急性期：异常,Q,波和,ST,段明显抬高，后者弓背向上与,T,波连成单向曲线，,R,波减低或消失。,亚急性期：,ST,段渐下降，,T,波变平坦或倒置。,慢性期：,T,波呈对称性倒置，异常,Q,波常永久存在，而T,波可能会恢复。,2004.9.24,心电图定位诊断,前,间隔：,V1-3,局限前壁：,V3-5,前侧壁：,V5-7,广泛前壁：,V1-5,高侧壁：、,aVL,正,后壁：,V7-8,右室：,V3R-5R,下壁：、,aVF,下,侧壁：,V5-7、,aVF,2004.9.24,广泛前壁及高侧壁,2004.9.24,心肌酶学改变,2004.9.24,诊断,根据典型的临床表现，特征性的心电图改变及心肌酶学的改变，诊断本病并不困难。,无痛的病人诊断较为困难。凡年老病人突然发生休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等表现而原因未明等，都应想到心梗的可能,2004.9.24,鉴别诊断,中间型及变异型心绞痛,主动脉夹层动脉瘤,急性肺动脉栓塞,急性心包炎,急性胰腺炎,2004.9.24,急性心梗治疗原则,心肌供氧,心肌耗氧,心肌代谢改善,防止因不稳定引起心律紊乱,缩小甚至消除梗塞区域保护心功能,控制避免心泵衰竭的发生,2004.9.24,内科一般治疗,入院前处理：对病情严重的病人，发病后宜就地抢救，待病情容许时才转送。,绝对卧床息,吸氧,监测措施：心电、血压等,护理措施：第一周绝对卧床，第二周床上起坐，饮食清淡、易消化，保持大便通畅。,2004.9.24,镇静止痛：度冷丁50-100肌注或吗啡5-10皮下注射，亦可试用硝酸甘油或消心痛含服或静滴，但应注意血压变化，中药可用复方丹参滴丸或速效救心丸含服，或复方丹参加入糖水或低右中静滴。,心肌代谢的改善：极化液的使用，1-6二磷酸果糖等的应用,2004.9.24,院前溶栓治疗,临床试验表明，尽可能快地接受溶栓治疗可以获得最大限度的益处。,GREAT,试验中，发病现场实施溶栓治疗比在医院要早130分钟，死亡率降低50%。5年随访发现，院前治疗者与院内治疗者相比死亡率下降25%36,%（,P,0.025）。,溶栓治疗每延误30分钟可以减少平均寿命一年，延误 1小时将增加死亡率20%，即在5年内每1000例病人中增加死亡43例。,2004.9.24,选择溶栓对象的基础条件：,持续性胸痛半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。,相邻两个或更多导联,ST,段抬高在肢体导联0.1,mV，,胸导0.2,mV。,发病6小时，或发病超过去时6小时，心电图,ST,段抬高明显，伴有或不伴严重胸痛者。年龄70岁。,2004.9.24,选择病例时应注意除外：,活动性出血（胃肠道溃疡、咯血）,2、高血压经治疗溶栓治疗前血压仍21.313.3,kPa,（160100kPa）。,脑出血或蛛网膜下腔出血史，6小时至半年内有缺血性脑卒中。,各种血液病、出血性疾病或有出血倾向者。,有严重的肝肾功能障碍或恶性肿瘤等。,2004.9.24,溶栓治疗的疗效观察,经早期溶栓治疗后冠状动脉是否再开通。溶栓治疗同时或之后要密切观察,AMI,病人,的临床表现，特别是胸痛的缓解程度心电图要在溶栓3小时每半小时复查一次12导联，心肌酶于发病后6、8、10、12、16、20小时查,CK,和,CK,一,MB。,直接指征：冠状动脉造影观察血管再通情况，,2004.9.24,间接指征：,主要标准：1、溶栓开始后2小时内，抬高最显著导联,ST,段迅速下降50；2、血清,CKMB,酶峰提前在发病14小时以内或,CK,于16小时以内。,次要标准：1、胸痛于溶栓后23小时基本消失；2、溶栓后23小时内出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失，下壁梗塞者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴或不伴有低血压。两项次要标准不能单独判断血管再通。,2004.9.24,院前溶栓治疗的参考方案,溶栓治疗前应检查血常规、血小板计数及出血凝血时间。,溶栓前口嚼服阿斯匹林0.15-0.3,g，,溶栓后连服3日，后改服50一150,mg,长期使用。,静脉用药种类和方案：尿激酶（,UK）,方案：100一150万,IU,加入100,ml,生理盐水中，30分钟内静脉滴入。,UK,滴完后4小时静滴肝素8001000,IU,小时，维持5天。,2004.9.24,缺血、梗死及再灌注相关的心律失常,利多卡因在减少室颤和复杂的室性心律失常方面是有效的。利多卡因50-100静注（如无效，5-10分钟后可重复）控制后用利多卡因静脉滴注，每分钟1-3维持。,早期(距起病4小时以内)静脉使用,阻断剂可通过降低心肌耗氧量限制和缩小梗塞面,也使得室颤的发生率已降到较低的水平，对血压较高、心率较快的前壁心梗病人有止痛效果且能改善预后。,房室传导阻滞及缓慢性心律失常：可用阿托品、异丙肾上腺素等治疗,2004.9.24,心原性休克的治疗对策,对急性心梗并发心源性休克，单用内科药物治疗，其死亡率可高达80100%。且其中少数幸存者的5年生存率也仅40%，近年来临床治疗表明及时恢复梗塞心肌的血供，减轻受累心肌的负荷，能明显提高存活率。,对并发心源性休克患者直接,PTCA,治疗可使死亡率由传统疗法的80以上降至40%左右。,尽早溶栓治疗亦可降低死亡率，如果失败可即刻行补救性,PTCA。,2004.9.24,心力衰竭的治疗,主要是治疗急性左心衰，以应用吗啡或度冷丁和利尿剂为主，亦可选用血管扩张剂减轻左心室的后负荷或用多巴酚丁胺治疗,洋地黄在梗塞发生后24小时宜尽量避免应用，可能引起室性心律失常,右室梗塞利尿剂应慎用,2004.9.24,血管紧张素转换酶抑制剂（,ACEI）,与,AT1,减轻进行性的左心室扩张，有益作用在大面积梗塞(通常为前壁梗塞)病人和未接受溶栓治疗的病人最明显；,最大作用在于预防或减轻梗塞区膨胀而对非梗塞区作用较小，预防再梗塞，但对心室容量的作用仅为中等程度；,预防猝死，,ACEI,可纠正低血钾，减少交感活性，增加副交感活性，改善心功能和可能减少复发的梗塞或不稳定心绞痛。,一般来说，一旦病人血液动力学稳定，无进行性胸痛、休克和使用,ACEI,禁忌症，即应开始用药。,2004.9.24,右室梗塞,右室梗塞应慎用利尿剂和硝酸甘油制剂，并需在应用时密切注意血流动力学变化。,当右室梗塞出现低排时可试以扩容治疗，以维持石室足够的前负荷，而近来更倾向于应用多巴胺加上适当扩容来治疗，必要时亦可再加阿拉明、多巴酚丁胺来治疗。,2004.9.24,经皮冠脉腔内,成型术,立即,PTCA（,直接,PTCA）,补救性,PTCA,延迟,PTCA（,选择性,PTCA）,2004.9.24,谢谢,2004.9.24,