全国血液细胞形态学.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,贫血、,MDS,（二）,全国血液细胞形态学学习班读片会,内容：大细胞性贫血,巨幼细胞性贫血（,MA,）,骨髓增生异常综合征（,MDS,）,2,3,病例,1,病历资料,患者男性，,75,岁。因全身乏力、食欲减退,3,月余，加重,20,天，伴面色发黄,1,周而就诊。查体中度贫血貌，睑结膜苍白，全身皮肤巩膜轻度黄染。,4,化验检查,血常规,WBC 6.4109/L,、,HGB 68g/L,、,PLT 173109/L,、,NEU 86.5%,、,MCV 114fl,，,Ret 2.39%,；,尿常规：尿胆原,8mg/dl,、余正常，尿含铁血黄素试验阴性；,ESR 16mm/h,；,血生化,TBIL 72.4umol/L,、,DBIL 6.2umol/L,、,LDH 1665U/L,血清铁蛋白,9.4ng/ml,；,凝血三项：,D-,Dimer,2.66ug/ml,、余正常；,糖水试验（,-,）、酸溶血（,-,）、,Coombs,（,-,）。,5,6,7,8,9,诊断？,10,病例,2,病历资料,11,12,13,14,病例,3,15,16,病例,4,17,病例,5,18,病例,6,19,讨论,20,附：,骨髓增生异常综合征的形态学进展及鉴别诊断,21,FAB,分型标准,难治性贫血（,RA,），难治性贫血伴环形铁粒幼红细胞增多型（,RARS,），,难治性贫血伴原始细胞过多型（,RAEB,），难治性贫血伴原始细胞过多转化型（,RAEB T,），,慢性粒单核细胞性白血病（,CMML,）。,22,WHO,分型标准,难治性贫血，仅有红系病态造血（,RA,）伴环形铁粒幼红细胞增多（,RARS,）,难治性血细胞减少症，有多个细胞系病态造血（,RCMD,）伴环形铁粒幼红细胞增多（,RCMDS,）,难治性贫血伴原始细胞过多型（,RAEB1 RAEB2,）,5q,综合征,无法归类的,(MDS-U),23,MDS,诊断及分型历史,诊断及分型的依据,形态学,染色体,免疫学,分子生物学,血细胞减少,输血,FAB,标准,(1982),+,WHO,标准,(2001),+,+,维也纳标准,(2007),+,+,+,+,IPSS,系统,(1997),+,+,+,WPSS,系统,(2005),+,+,+,24,WHO,分型标准（形态学）,分型,血 象,骨髓象,RA,贫血,仅有红系发育不良,原始细胞无或少见,原始细胞,5%,环状铁粒幼细胞,15%,原始细胞,10%,原始细胞无或少见,原始细胞,5%,无,Auer,小体,无,Auer,小体,单核细胞,110,9,/L,环型铁粒幼细胞,15%,RCMD-RS,同,RCMD,环状铁粒幼细胞,15%,余同,RCMD,26,分型 血象 骨髓象,RAEB-1,血细胞减少 一系或多系发育不良,原始细胞,5%,原始细胞,5-9%,单核细胞,110,9,/L,无,Auer,小体,无,Auer,小体,RAEB-2,血细胞减少 一系或多系发育不良,原始细胞,5-19%,原始细胞,10-19%,单核细胞,110,9,/L Auer,小体,+/-,Auer,小体,+/-,27,分型,血象,骨髓象,5q-,综合征,贫血 巨核细胞数正常或增,多,核低分叶,原始细胞,5%,原始细胞,5%,血小板数正常或增高 无,Auer,小体,单纯,del(5q),MDS-U,细胞减少 粒系或巨核系一系,发育不良,(,不能分类,),原始细胞无或少见 原始细胞,5%,无,Auer,小体 无,Auer,小体,28,临床表现,贫血：,90%,难治,常需输血维持,出血：,50%,以上,多为皮肤粘膜出血；少数深部出血,感染：,50%,以上,呼吸道多见,浸润：,少数,RAEB1,或,RAEB2,可见骨痛或肝脾肿大,29,FAB,分型,(1982),WHO,分型,(2001),WHO,分型,(2008),RA,RA,RCMD,RCUD,*,:RA RN RT,RCMD,RAS,RAS,RCMD-RS,RAS,RCMD-RS,RAEB,RAEB-,RAEB-,RAEB-1,#,RAEB-2,RAEB-t,MDS-u,MDS-u,#,CMML,5q,-,5q,-,MDS,分型进展,30,1,、如骨髓原始细胞比例小于,5%,，但血液中有,2%-4%,，则诊断为,RAEB1;,2,、如骨髓原始细胞比例小于,5%,，但血液中有,1%,，则诊断,MDS-U;,3,、,Auer,小体的病例，原始细胞在血液中小于,5%,，在骨髓中小于,10%,，则被定为,RAEB2,。,31,一、,A,必要标准,A1+A2,（二个条件必须同时具备，缺一不可）,A1,持续（,6,月）一系或多系血细胞减少：,Hb,110g/L,；,ANC1.510,9,/L,；,BPC15%,B2,原始细胞：骨髓涂片中达,5-19%,B3,典型染色体异常,:5q-,、,20q-,、,-7,、,+8,、,others,（常规核型分析或FISH,）,三、,C,辅助标准,（高度疑似,MDS,）,（,A1+A2,）,-B1/B2/B3+C1/C2/C3,（用于符合必要标准，但未达到确定标准，但临床呈典型,MDS,表现者，如输血依赖的大细胞贫血）。,随访过程中，如无血细胞发育异常或原始细胞增高，,MDS,诊断不成立,1,流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或,/,和髓系存在单克隆细胞群,2,单克隆细胞群存在明确的分子学标志：,HUMARA,分析，基因芯片谱型或点突变（如,RAS,突变）,3,骨髓或,/,和循环中祖细胞的,CFU,集落（,集簇）形成显著和持久减少,32,How to Deal with Uncertainty,1,定义,持续（,6,个月）一系或多系血细胞减少：,Hb,110g/L,，中性粒细胞,1.5109/L,，,PLT100109/L,排除,MDS,（见,2,，,3,部分）,排除其他已知的导致血细胞减少的原因（见,2,，,3,部分）。,2,建立,ICUS,诊断的初步检查,详细询问病史（毒物、药物及致突变剂等）,全面临床检查，包括脾,X,线及超声检查）,白细胞分类及生化全套,骨髓病理学和免疫组化检查,33,骨髓涂片（包括铁染色）,流式细胞术检测,染色体,FISH,检测,分子生物学分析（条件许可者进行），如中性粒细胞减少者行,T,细胞受体重排测定,排除病毒感染（,HCV,HIV,CMV,EBV,3,推荐随诊项目,每,1-6,个月进行血细胞计数和白细胞分类、生化检查,随访中疑似者,MDS,表现显著时，再进行骨髓检查,注：包括,5p31,CEP7,7q31,CEP8,20q,CEPY,p53,34,维也纳标准,严谨、动态、开放，对未达到确诊,MDS,的疑似病例和,ICUS,，不必勉强诊断，随访后再测评。,诊断指标分为必要条件、确定条件、辅助条件，将,MDS,诊断分为了确定,MDS,和疑似,MDS,。,发育异常,(,形态学病态造血,),是诊断,MDS,基础，为确诊标准之一。但已不是诊断,MDS,的前提条件。,诊断,MDS,病理活检是必须的，是对骨髓涂片检查不足之处必备的弥补。,35,形态学特征,血象,大、小、正细胞性贫血，可见异常红细胞,白细胞多减少，可见幼稚粒细胞、异常粒细胞、单核细胞增多。,血小板多减少，可见异常血小板,骨髓,病态造血：数量和形态异常；,ALIP,；纤维化,无效造血：功能异常（组化：,NALP,、,PAS,、铁,）,36,注意问题（一）,原始细胞,和,发育异常,的形态学表现是诊断,MDS,的核心问题，原始细胞的,定义,及原始细胞的,标准,必须明确：,原始细胞标准：原始细胞,I,型,+,原始细胞,II,型,/,原始单核,+,幼稚单核,原始细胞的,定义,37,原粒,I,型,：,核圆形,平坦，染,色质疏松,核仁明显,胞浆中无,颗粒,.,38,原粒,II,型,：在,I,型基础上胞浆有少数细小颗粒，但无,Golgi,区,39,早幼粒细胞,：,核有偏位，,Golgi,区发育，,（核附近有,淡染区），,染色质聚集，,颗粒增多,40,注意问题（二）,发育异常的形态学改变,是诊断,MDS,的首要证据,;,但有发育异常的形态学改变的,不都,是,MDS.,MDS,的,WHO,分型对确定某系是否发育异常规定了最低形态学定量标准,41,红系,：计数,100,个有核红细胞,巨幼样变、核出芽、多核细胞和核碎裂细胞,0.10;,粒系,:,计数,100,个中性粒细胞,胞浆内无颗粒或少颗粒、假,Pelger-Het,异常和高分叶核细胞,0.10,；,巨核系,：计数至少,25,个巨核细胞，,0.10,的细胞为小巨核细胞,同时结合巨核细胞细胞化学染色检查结果。,42,注意问题（三）,鉴别诊断,:,1.MDS,与巨幼贫,2.Hypo-MDS,与,CAA,仍是两个棘手问题,.,43,（一）红系病态造血,骨 髓：,幼红细胞巨幼样变，多核，核碎裂，核形异常（核出芽，花瓣核等），胞浆着色不匀，有不规则缺染区，嗜碱点彩，巨大幼红细胞，巨大红细胞，异常核分裂相。,血 液：,大（椭圆）红细胞增多，可见有核红细胞,44,巨幼样变,胞体大,胞浆丰富,胞浆着色不匀,有不规则缺染区,染色质不疏松,45,核间桥（细胞内）,46,47,核间桥（细胞外）,48,49,核出芽,50,不对称双核,51三核幼红,52,四核幼红,53,多核幼红、点彩,54,不对称核分裂象,55,核碎裂,56,花瓣核,57,幼红细胞多伪足,58,核畸形,59,巨大成熟红细胞,60,巨大红细胞（椭圆形）,61,巨大成熟红细胞,62,（二）粒系病态造血,骨髓：,核异常：,P-H,畸形，核分叶过多，核叶形状异常,颗粒：,较早期细胞嗜天青颗粒减少、缺失或异常粗大，较晚期细胞特异性颗粒减少或缺失，胞浆嗜碱着色不匀，成熟中性粒细胞颗粒缺失，胞浆持续嗜碱,血液：,中性粒细胞形态改变同骨髓中所见。,63,假性,Pelger-Huet,畸形,64,假性,Pelger-Huet,畸形,65,假性,Pelger-Huet,畸形,66,粒细胞核浆发育不平衡,67,核染色质异常凝固,低分叶,68,中性粒细胞不分叶,69,中性粒细胞过分叶核,70,中性粒细胞过分叶核,71,颗粒异常增多,72,73,核浆发育不平衡,74,胞浆嗜碱着色不匀（周边深染而核周淡染）,75,胞浆嗜碱着色不匀,76,其它异常,核型不规则，核出芽,巨杆状（不同于胖杆）,77,双核粒细胞 三核粒细胞,78,嗜酸粒细胞异常,79,嗜酸粒细胞异常,80,（三）巨核系病态造血,骨髓,：,小巨核细胞（单圆核）；,多个,小,核,大,巨核细胞，（多圆核）；,淋巴细胞样,巨核细胞，颗粒异常，,巨大血小板。,血液,：,巨大血小板，偶可见小巨核细胞。,81,淋巴样小巨核,胞体,10um,胞质量很少,嗜碱性,云雾状,有毛状突起,胞核类圆形,82,单圆核小巨核,83,单圆核小巨核,84,单圆核小巨核,85,双圆核小巨核,86,多圆核巨核,87,巨大血小板（,MDS,）,88,巨幼贫巨核细胞多分叶核,89,鉴别诊断,(,一,)MDS,与巨幼贫,相同点,：,MDS,1.,多见于老年人,2.,大细胞性贫血,.,3.,骨髓：红系增生，幼红细胞体积大，,巨幼样变,。,巨幼贫,巨幼细胞,90,异同点,：,MDS,1.,叶酸、,VB,12,水平,正常或明显增高。,2.,充分的叶酸、,VB,12,，,VB,12,治疗无效,巨幼贫,1.,测定叶酸、,VB,12,水平减低,2.,叶酸、VB,12,治疗有效,91,MDS,3.,骨髓,：,颗粒，核形的,变化,染色质,不疏松,巨幼贫,3.,骨髓,：,粒系,:,巨型变,，以晚幼粒及杆状核为主,颗粒，核形,无变化,染色质,疏松,92,粒细胞异同,巨杆（,MDS,）,胖杆,(Meg A,),93,多分叶核改变,多分叶核伴颗粒减少,巨幼贫多分叶核,94,MDS,与巨幼贫鉴别（二）,MDS,红系：,巨幼样变,（以晚幼红阶段为主，其它核形）,1,胞体大，胞浆丰富，核浆比小,2,胞浆着色不匀，有不规则缺染区,3,核浆发育基本同步，染色质,不疏松,4,巨大红细胞,不规则,巨幼贫,红系：,巨幼细胞,早、中,、晚巨幼细胞,。,胞体大,胞浆丰富,核发育落后于浆，染色质,疏松,大红细胞,较规则,95,MDS,巨核系,：,小巨核细胞，,淋巴样小,巨核细胞,Meg A,巨核系,:,巨核细胞多分叶现象,96,MDS,的巨幼样变,97,MDS,的巨幼样变,98,MDS,的早巨幼红细胞,99,巨幼贫早幼红细胞,100,三核巨核细胞,101,.,血小板,减少不及慢性再障严重,.,网织,红细胞可减少，可轻度增高,.,外周血涂片分类有时可见,幼稚粒细胞,、有核红,.,成熟红细胞,形态异形,性，可见大红细胞,.,全血细胞减少,.,网织红细胞减少,.,成熟红细胞为正细胞贫血，难见有核红,.,外周血涂片分类以成熟淋巴为主,Hypo-MDS,102,Hypo-MDS,骨髓：,病态造血,显著,，中幼粒以上阶段幼稚细胞多见，早期阶段幼红易见。,核型：可有核型,异常,转归,：白血病或死于出血感染,无或治疗恢复期可有病态造血，程度轻，幼稚粒、红细胞少见,正常核型,治愈，或迁延不愈，死亡率低,103,MDS,的诊断小结,1.,不明原因的顽固性外周血细胞减少，常常是全血细胞减少。,2.,骨髓髓系造血细胞增多或正常，,有明确的发育异常形态学改变,3.,充分的常用抗贫血药物（维生素,B12,、,叶酸、维生素,B6,）,治疗无效,104,4.,既往无接受抗癌化疗和或放射治疗的历史；,5.,如有基础疾病或并发疾病存在，必须鉴别清楚血象和骨髓象的,MDS,样异常是这些疾病的表现之一，还是与之无关的独立疾病。,105,6.,求助于形态学以外的其他实验室证据：包括,MDS,常见的染色体异常,骨髓细胞体外培养生长行为异常,单克隆造血的证实,106,MDS,常见癌基因异常,姊妹染色单体分化（,SCD,）延迟,造血细胞凋亡增加,造血细胞端粒缩短,骨髓病理活检示造血细胞定位紊乱及,ALIP,。,107,108,109,