COPD诊治进展.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,COPD,诊治进展,河北医科大学第一医院急救中心,籍文强,COPD,的定义:,慢性阻塞性肺病（,chronic obstructive pulmonary disease,COPD）,是由于肺对有害颗粒或气体异常的,炎症反应,引起的,进行性加重,的,不完全可逆性气流受限,为特征的一种疾病。,包括慢性阻塞性支气管炎、肺气肿以及黏液栓。近年,COPD,在,分子水平、治疗手段、流行病学,等方面取得很大进展。,流行病学,缺乏确切资料,美国1993年与意大利1992年统计6.2%加拿大1995年4.6%,6.8%,居第六位 住院时间居第四位,WHO:,1990年全球,COPD,死亡率居第六位 到2020年升至第三位,在美国,COPD,仅次于心血管疾病、肿瘤及脑血管病居第四位死因,在意大利是居心血管病与肿瘤后第三位死因。死亡率65岁以上最高 近年随女性吸烟人数增加，妇女,COPD,死亡人数迅速增多达男性的2倍。,危险因素,吸烟,最重要 死亡率增加7倍 早死7.5年 吸烟母亲的子女肺功能差 吸烟患病率5,15%,职业环境暴露 镉、煤、矽、硫酸等,1,抗胰蛋白酶缺乏 其水平10%正常值 只占1%的,COPD,患者,室内外空气污染,SO,2,NO,2,等,贫困、饮酒、儿童被动吸烟、低体重出生儿、童年呼吸系统感染、特异质、支气管高反应性、家族史等,感染尚无证据，可能是急性加重的因素,发病机制,分子遗传学,:,真正的气流阻塞导致加速的肺功能下降只发生在少数的吸烟者,(,约15%的白人及5%的亚洲人,).,提示遗传因素可能决定气流阻塞的进展,.,引起,COPD,有家族聚集现象,不同种族的发生率不同,.,炎症:,与哮喘明显不同在于：不同的炎症细胞、介质、炎症效应及对治疗的反应。病理组织学及支气管活检结果表明,:,严重,COPD,病人巨嗜细胞、细胞毒性细胞及中性粒细胞数量增加。与哮喘病人相比，除了在严重期间或伴发哮喘外，嗜酸性细胞不是主要的。吸烟及其他刺激物激活释放,中性粒细胞趋化因子，如,白介素-8及白三烯,B4,。中性粒细胞及巨嗜细胞释放多种蛋白酶分解肺实质的连接组织，导致肺气肿并刺激黏液分泌。细胞毒性细胞可破坏肺泡上皮细胞。,蛋白酶-抗蛋白酶失衡:,各种蛋白酶可分解连接组织部分,导致肺气肿并刺激黏液分泌,.,增高:中性粒细胞弹性蛋白酶：,可被,1,抗胰蛋白酶抑制,.,蛋白酶-3,(,丝氨酸蛋白酶,):,黏液分泌有力的兴奋剂,组织蛋白酶,:,全部引起实验动物的肺水肿,基质金属蛋白酶,:,引起肺气肿,另可产生趋化肽,促进巨嗜细胞向肺实质及气道聚集,.,降低:,1,抗胰蛋白酶,:,缺乏引起肺气肿,分泌性白细胞蛋白酶抑制剂,基质金属蛋白酶抑制剂,Elafin,吸烟可引起炎症并增加蛋白酶的释放,抗蛋白酶量不够而使肺实质损伤,.,另遗传多态性减弱了这些蛋白酶的功能或影响,.,COPD,的过氧化,:,COPD,患者呼出气冷凝液中,过氧化氢,浓度增高，尤其在加重期。过氧化作用可通过一系列机制使,COPD,加重,使炎症及蛋白水解损伤加剧,.,抗蛋白酶的氧化破坏,;,黏液分泌增多;,血浆渗漏;,支气管收缩;,转录因子,B(NF-B,),的激活中性粒细胞聚集,;,过氧化作用的标志,8-isoprostane,气道收缩,.,全身影响,:COPD,病人体重减轻是由于代谢增强,主要通过骨骼肌丢失及肢体肌肉消耗,.,骨骼肌薄弱是,COPD,的常见特征且加重呼吸困难,.,这些全身影响是肺康复部分的骨骼肌或呼吸肌锻炼的重要指标,.,COPD,第二机制:小气道的细支气管周围炎和纤维化引起气道重构管腔狭窄,其中可能与潜在的腺病毒感染有关.,COPD,的临床表现,吸烟20包年 咳嗽咳痰.多在清晨起床时,.,痰量一般不多,很少超过60,ml/,日.常呈粘液性,加重期可为脓性.随后活动性呼吸困难.可有咯血(黏膜糜烂致),急性加重以咳嗽增加,脓性痰,哮鸣音,呼吸困难,偶尔有发热.随着,COPD,进展,急性加重越发频繁.晚期可导致严重低氧血症伴发绀,红细胞增多症,清晨头痛提示高碳酸血症.可有体重减轻.,体征:早期可有呼气性哮鸣音,以后肺部过度充气逐渐明显.呈桶状胸.呼吸音降低,心音遥远.急性感染时可出现湿罗音.肝大和压痛,颈静脉怒张(尤呼气时),严重高碳酸症可伴有扑翼样震颤.,COPD,的辅助检查,血常规,血气分析,血,1,抗胰蛋白酶,(,1,AT),心电图与超声心动图,右心漂浮导管检查,胸片与,HRCT,肺功能,诊断,主要根据高危因素史、临床症状、体征及肺功能检查等综合分析确定。,注意慢支肺气肿哮喘与,COPD,的区别,不完全可逆的气流受限是诊断的必备条件,肺功能是金标准,COPD,严重度分级,级别 分级标准,0级(高危)有患,COPD,的危险因素,肺功能正常,有慢性咳嗽咳痰,级(轻度),FEV,1,/FVC70%,FEV,1,80%,预计值,有或无慢性咳嗽咳痰,级(中度),FEV,1,/FVC70%,30%FEV,1,80%,预计值,A 50%FEV,1,80%,B 30%FEV,1,50%,有或无慢性咳嗽咳痰呼吸困难,级(重度),FEV,1,/FVC70%,FEV,1,30%,或虽50%但伴呼衰心衰,COPD,稳定期的治疗(1),目的:减轻症状 阻止发展,缓解或阻止肺功能下降,改善活动力 提高生活质量,降低病死率,原则:教育与管理、控制污染、药物、氧疗、,康复、手术,COPD,稳定期的治疗(2),教育与管理:劝戒,教患者,COPD,知识,掌握一般与特殊治疗方法,练腹式呼吸与缩唇呼吸,了解去医院的时机,社区医生定期随访,COPD,稳定期的治疗(3),药物治疗:,支气管扩张剂:,可改善肺膨胀过度及因此引起的呼吸困难，可改善运动耐力。,2,激动剂,(,哮喘对其更有效,),沙丁胺醇、特布他林；沙美特罗、福莫特罗,(,长效。可减少细菌的黏着，减少感染加重,),。,抗胆碱药,:异丙托溴铵、噻托溴铵(,tiotropium,bromide,长效),茶碱,:(,能抑制磷酸二酯酶,拮抗腺苷受体,刺激肾上腺分泌肾上腺素等,),缓释或控释片,(0.2,日,2),氨茶碱,(0.1,日,3),糖皮质激素:,COPD,的炎症不被吸入或口服糖皮质激素抑制，甚至在高剂量也是,(,延长中性粒细胞生存及不抑制中性粒细胞炎症,),。,10%,的,COPD,病人有所改善,但可能伴发哮喘,.,长期吸入高剂量的糖皮质激素没有证明可以延缓,COPD,的进展,.,长期吸入疗效与安全性无定论,.,不能阻止,FEV,1,下降,.,不推荐口服激素,.,但在,COPD,急性加重期,全身性糖皮质激素可改善临床后果和缩短住院时间,.,原因可能与气道炎症反应不同,(,如嗜酸性细胞数量增加,),或急性加重期的气道水肿有关,.,COPD,稳定期的治疗(4),其他药物:祛痰药:氨溴索,(30mg,每日,3,次,),、乙酰半胱氨酸等,抗氧化剂:,N-,乙酰半胱氨酸,免疫调节剂:不推荐常规用,疫苗:流感疫苗每年12次,肺炎球菌疫苗在观察,中医辨证,氧疗,:长期家庭氧疗指征,(,对,COPD,慢性呼吸衰竭者可提高生活质量和生存率,):,PaO,2,55mmHg,或,SaO,2,88%,有或没有高碳酸血症,PaO,2,55,60mmHg,或,SaO,2,89%,并有肺动脉高压、,心衰或红细胞增多症（,HCT55%,）,方法:鼻导管12,L/min,，吸氧时间15,h/d,目的:静息时,PaO,2,60mmHg,和/或,SaO,2,达90%,COPD,稳定期的治疗(5),康复,:呼吸生理治疗:助咳排痰、缩唇呼吸；,肌肉训练:步行、登楼梯、踏车、腹式呼吸；,营养支持:达理想体重、减少糖。,手术,:肺大疱切除,肺减容术,(LVRS):,不推荐广泛用。只局限于上叶的肺气肿最好。部分肺切除可改善肺功能（包括,FEV,1,增加，肺总量及功能残气量下降，运动量改善，生命质量改善）。,肺移植,COPD,加重期的治疗(1),找原因:感染、心衰、液,/,气胸、肺栓塞、心律失常,严重性评价:表现、血气、,X,线、肺功能、其他,院外治疗:增加支气管扩张剂的量与次数,全身糖皮质激素710天,抗生素,COPD,加重期的治疗(2),住院治疗:,住院指征:症状剧烈 新发心律失常,出现新体征 诊断不明,原治疗失败 高龄,严重伴随疾病 院外不力,入,RICU,指征:严重呼吸困难初治不佳,肺脑,氧疗/无创通气后:,PaO,2,50mmHg,和/或,PaCO,2,70mmHg,和/或,pH7.30,COPD,加重期的治疗(3),治疗方案,控制性氧疗:鼻导管/,Venturi,面罩,抗生素,:,急性加重期最常由细菌感染引起，也可由上呼吸道病毒感染或非感染因素引起，因而抗生素治疗并不常有应用的根据。无证据表明在预防急性加重方面给予预防性抗生素。,支气管扩张剂:可三联合用,糖皮质激素:口服/静脉（急性和慢性,COPD,对其反应的不一致性的原因可能与气道炎症反应不同或急性加重期的气道水肿有关）,机械通气,其他:水电解质与营养补充,抗凝,物理排痰,识别与治疗伴随疾病与合并症,COPD,加重期的治疗(4),无创通气指征,:中重呼吸困难,中重酸中毒,(,pH7.30,7.35)PaO,2,45,60,呼吸25 次,/,分,无创正压通气避免了必需气管插管,可以改善严重,COPD,及高碳酸血症病人氧合及减少住院次数,并可改善长期生存率,.,联合长期氧疗可能更有效,.,无创通气,反指征,:,呼吸抑制或停止 近期面/胃食道手术,低血压心律失常心梗 误吸,神志差或不合作 极度肥胖,头面外伤或鼻咽固有异常 严重胃肠胀气,气道分泌物多,COPD,加重期的治疗(5),有创通气指征,严重呼吸困难,RR35,次/分,氧分压40或氧和指数200,严重呼酸,pH7.25,及高碳酸血症,呼吸抑制或停止,神志差,低血压休克心衰,无创失败或反指征,其他并发症:肺栓塞肺炎大量胸水脓毒血症等,COPD,的治疗进展(1),控烟,：,延缓,COPD,进展的唯一措施是戒烟，最近介绍的一种非肾上腺素能抗抑制药,Bupropion,(,丁氨苯丙酮,),，是迄今为止最有效的戒烟药物。应用周疗程后，,2,个月的戒禁率是,0,。,抗炎药物,:糖皮质激素虽然无效,但其他抗炎治疗尤其是控制中性粒细胞炎症,可能是有效的,.,最有希望的是,磷酸二酯酶,4,抑制剂,(SB207499),对巨嗜细胞、中性粒细胞、细胞毒细胞等有抑制作用,有临床症状、生命质量及肺功能的改善。,趋化因子抑制剂:,IL-8,单克隆抗体;,TNF-,抗体,粘连分子抑制剂：抗,CD11/CD18，,抗细胞间粘连分子1，,E,选择素抑制剂，糖蛋白选择素抑制剂,COPD,的治疗进展(2),抗蛋白酶治疗:,中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂：,ICI200,355,ONO-5046,MR-889,L-658,758;,组织蛋白酶抑制剂,:,苏拉明（抗锥虫药，,suramin,）；,非选择性基质金属蛋白酶抑制剂,:,batimastar,marimastar,;,选择性基质金属蛋白酶抑制剂;,1,抗胰蛋白酶：提纯的，人类重组的，基因转导；,分泌性白细胞蛋白酶抑制剂：人类重组，基因转导；,COPD,的治疗进展(3),介质拮抗剂,白三烯,B4,拮抗剂：,LY29311,SC-53228,CP-105,696,SB201146,BIIL284;,5,脂氧合酶抑制剂,:(,可防止白三烯,B4,的合成,属特异性白三烯拮抗剂,),zileuton,Bayx1005;,白介素8拮抗剂：,SB225002,CXCR,2,拮抗剂；,肿瘤坏死因子抑制剂：单克隆抗体，可溶性受体，肿瘤坏死因子转换酶抑制剂；,抗氧化剂：稳定的谷胱甘肽类似物。,COPD,的治疗进展(4),新的抗炎药物：,核因子,(NF)-,B,抑制剂：,IB,激酶抑制剂，,IB-,基因转导；,白介素-10；,P38,分裂素活化蛋白酶抑制剂：,SB203580,SB220025,RWJ67657.,