ICU真菌感染与先秦法家思想.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,ICU,真菌感染和先秦法家思想,宜昌中心医院,ICU,周 刚,首先,say sorry,我是标题党,借这个机会自我学习一下,1,、危险（宿主）因素：,（,1,）,无免疫功能抑制的基础疾病的患者,，经抗生素治疗,72-96,小时仍,有发热等感染征象，并满足下列条件之一的属于高危人群,患者因素：,a,、,老年（大于,65,岁）、营养不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、,COPD,等肺,部疾病、肾功能不全、严重烧伤,/,创伤伴皮肤缺损、肠功能减退或肠麻痹等基,础情况,6,19-24,。,19Seninars in Respiratory Infection.1990;5(3):157.,20 Clin Infect Dis.2001;33:1824-1833.21 Clin Infect Dis.1998;27:1138-1147.,22 Arch Surg.1999;134:657-64;discussion 664-5.23 Crit Care Med.1998;26(12):2010-5.,24,Gastroenterol Hepatol.1998 Apr;21(4):188-90.,让我们开始沉闷无比的指南的学习吧,b,、,存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持续定植,18,25,26,。,持续定植指每周,至少有,2,次,在非连续部位的培养显示阳性；多部位定,植指同时在,2,个部位,分离出真菌，即使菌株不同。,若有条件，高危患者,2,次,/,周筛查包括胃液、气道分泌物、尿、口咽拭子、,直肠拭子,5,个部位,，标本进行定量培养，计算阳性标本所占的比例。当定,植指数（,CI,）,0.4,或校正定植指数（,CCI,）,0.5,时有意义。对于,CI,的诊,断阈值为口咽,/,直肠拭子标本培养,1 CFU/mL,、胃液,/,尿,102 CFU/mL,、,痰,104CFU/mL,；对于,CCI,则需口咽,/,直肠拭子标本培养,102 CFU/mL,；,胃液,/,尿,/,痰,105CFU/mL2728,。,治疗相关性,因素,：,a,、各种,侵入性操作,：,机械通气,48,小时、留置血管内导管、留置尿管、气管插管,/,气管切开、包括腹膜透析在内的血液净化治疗等,26,26-32,。,b,、药物治疗：,使用,3,种抗生素,/,广谱抗生素、多成分输血、全胃肠外营养、任何剂量的激素治疗等,29,，,32-39,。,c,、高危腹部外科手术：,包括下列情况：消化道穿孔,24,小时、反复穿孔、存在消化道瘘、腹壁切口裂开、有可能导致肠壁完整性发生破坏的手术及急诊再次腹腔手术等,22,，,29,，,40,，,41,。,（,2,）,存在免疫功能抑制,的基础疾病的患者,（如：血液系统恶性肿瘤、,HIV,感染、骨髓移植,/,异基因造血干细胞移植、存在 移植物抗宿主病等），当出现体温,38,或,36,，满足下列条件之一的属于高危人群,存在免疫功能抑制的证据，指有以下情况之一,13,，,42-45,：,a,、中性粒细胞缺乏（,2,周或静脉化疗,2,个疗程）；,d,、长期应用糖皮质激素（静脉或口服相当于强的松,0.5mg/kg/d,以上,2,周）。,高危的实体器官移植受者,如,46-51,：,a,、肝移植伴有下列危险因素：,再次移植、术中大量输血、移植后早期（,3,天内）出现真菌定植、较长的手术时间、肾功能不全、移植后继发细菌感染等,。,b,、心脏移植伴有下列危险因素：,再次手术、,CMV,感染、移植后需要透析、病区内在,2,个月内曾有其他患者发生侵袭性曲霉感染等。,c,、肾移植伴有下列危险因素,:,年龄,40,岁、糖尿病、,CMV,感染、移植后伴细菌感染、术后出现中性粒细胞减少症等。,d,、肺移植伴有下列危险因素：,术前曲霉支气管定植、合并呼吸道细菌感染、,CMV,感染、皮质类固醇治疗等。,满足上述在无免疫功能抑制的基础疾病患者中所列的任 一条危险因素。,像不像法律条文？,（,1,）主要特征,：,存在相应部位感染的特殊影像学改变的证据。,2,、临床特征：,如：侵袭性肺曲霉感染（,IPA,）的影像学特征包括：,早期胸膜下密度增高的结节实变影；,光晕征（,Halo sign,）；,新月形空气征,(air-crescent sign),；,实变区域内出现空腔等。,是否出现上述典型影像学特征，取决于基础疾病的种类、病程所处的阶段、机体的免疫状态，,ICU,中大部分,无免疫功能抑制的患者可无,上述典型的影像学表现,14,，,52-54,。,像不像法律条文？,呼吸系统：,近期有呼吸道感染症状或体征加重的表现（咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困难、肺内湿罗音等）；呼吸道分泌物检查提示有感染或影像学出现新的、非上述典型的肺部浸润影。,腹腔：,具有弥漫性,/,局灶性腹膜炎的症状或体征（如：腹痛、腹胀、腹泻、肌紧张、肠功能异常等），可有或无全身感染表现；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液标本生化或常规检查异常（如：,WBC200 mm3,）。,泌尿系统,：,具有尿频、尿急或尿痛等尿路刺激症状；下腹触痛或肾区叩击痛等体征，可有或无全身感染表现；尿液生化检查及尿沉渣细胞数异常,(,男性,WBC5,个,/HP,女性,10,个,/HP,）；对于留置尿管超过,7,天的患者，当有上述症状或体征并发现尿液中有絮状团块样物漂浮或沉于尿袋时也应考虑。,中枢神经系统：,具有中枢神经系统局灶性症状或体征（如：精神异常、癫痫、偏瘫、神经根瘫痪、脑膜刺激征等）；脑脊液检查示生化或细胞数异常，而未见病原体及恶性细胞。,血源性：,当出现眼底异常、心脏超声提示瓣膜赘生物、皮下结节等表现而血培养阴性时，临床能除外其它的感染部位,，,也要高度怀疑存在血源性真菌感染,18,，,56,，,57,。,（,2,）次要特征：,满足可疑感染部位的相应症状、体征、至少一项支持感染的实验室证,据（常规或生化检查）三项中的两项,55,。如：,像不像法律条文？,（,1,）,血液、胸腹水等无菌体液隐球菌抗原阳性；,（,2,）,血液、胸腹水等无菌体液直接镜检或细胞学检查发现除隐球菌外的其它真菌（镜检发现隐球菌可确诊）；,（,3,）,未留置尿管情况下，,连续,2,份,尿样培养呈酵母菌阳性或尿检见念珠菌管型；,（,4,）,直接导尿术获得的尿样培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿,105/ml,）；,3,、微生物学检查,：,所有标本应为新鲜、合格标本其检测手段包括传统的真菌涂片、培养技术以及新近的基于非培养的诊断技术。包括：,像不像法律条文？,（,5,）,更换尿管前后,两次获得的两份尿样,培养呈酵母菌阳性（念珠菌尿,105/ml,）；,（,6,）,气道分泌物（包括经口、气管插管、,BAL,、,PSB,等手段获取的标本）直接镜检,/,细胞学检查发现菌丝,/,孢子或真菌培养阳性；,（,7,）,经胸、腹、盆腔引流管,/,腹膜透析管等留取的引流液直接镜检,/,细胞学检查发现菌丝,/,孢子或真菌培养阳性；,（,8,）,经脑室引流管留取的标本直接镜检,/,细胞学检查发现菌丝,/,孢子或培养 阳性。,（,9,）,血液标本半乳甘露聚糖抗原（,GM,）或1,，,3-D,葡聚糖（,G,试验）检测,连续两次阳性,14,，,50,，,58,。,像不像法律条文？,确诊,IFI,1,、深部组织感染,经活检或尸检证实有真菌侵入性感染的组织学证据；或除泌尿系、呼,吸道、副鼻窦外正常无菌的,封闭体腔,/,器官中,发现真菌感染的微生物学,证据（镜检,/,培养或特殊染色）,16,。,2,、真菌血症,血液真菌培养阳性,，并排除污染。,3,、导管相关性真菌血症,对于深静脉留置的导管行体外培养，当导管尖（长度,5cm,）半定量培,养菌落计数,15CFU,或定量培养菌落计数,102 CFU,，且与外周血培养,为同一致病菌，并除外其它部位的感染可确诊,17,，,18,。若为隧道式或,抗感染导管，有其特殊的定义,可参见相应的导管相关性感染指南。,16 Clin Infect Dis.2002;34:7-14.17 Clin Infect Dis.2001;32:1249-1272.,18Crit Care Med.2006 Mar;34(3):730-7.,像不像法律条文？,分层诊断标准,宿主因素 临床特征 微生物学,组织病理学,确诊,+,+,临床诊断,+-,拟诊,+,-,刑事侦缉档案,主观因素 作案特征 作案人,直接证据,罪犯,+,+,疑罪人,+-,犯罪嫌疑人,+,-,疑罪从有,疑罪从无,大胆的假设,小心的求证,庄严的宣判,医生的思维类似执法者的思维,林林总总的临床指南,错综复杂的法律条文,一个狡猾的不轻易留下证据的对手,造成的危害巨大,他总是连累无辜，然后作案后从人群中悄然离开,他让我们不停的质疑自己的经验,？,面对真菌感染我们真的很有把握吗,我们收集的证据够吗,?,足以让我们下决心定性吗,?,什么时候宣判,?,定下多重的刑罚,?,？,面对真菌感染我们真的很有把握吗,最大的困扰：,准确和时间,肝功能不全的食道和,/,或口咽念珠菌病患者，建议用法为,35 mg/d,，并且不给予初始负荷剂量。尚无在严重肝功能不全,(Child-Pugh,评分,9),中应用的临床经验。,依据结果来审判执行,难道一定要等犯罪分子的危害出现后才能依法打击吗？,法的时滞性法的不准确性,条文法,有法难依甚至无法可依,案例法,案例成法,法的惩罚（伤害性）,对受害者的伤害,对无辜者的伤害,抗真菌,过于迟疑,过于激进,*,适用于侵袭性曲霉菌病和发热性中性粒细胞减少患者,;,食道或口咽部念珠菌病用量为,50 mg/d,*,对于中度肝功能不全,(Child-Pugh,评分,7,9),的侵袭性曲霉菌病患者，建议在初始负荷剂量,70 mg,后将每日用量下调为,35 mg,。对于中度肝功能不全的食道和,/,或口咽念珠菌病患者，建议用法为,35 mg/d,，并且不给予初始负荷剂量。尚无在严重肝功能不全,(Child-Pugh,评分,9),中应用的临床经验。,真菌抗感染要求持续时间长,七年以上十五年以下的有期徒刑,你真有决心提前打击吗？,伊夫堡,卓越的的安全性,犯人谱广，有效覆盖杀人犯、政治犯、流氓犯；,作用人体和心灵，不针对一般的犯人，必须是相当级别的才有必要，联合手铐脚铐，有加乘性；,对政治犯无天然耐药。,科赛斯（棘白菌素）,卓越的的安全性和耐受性；,抗菌谱广，有效覆盖白念尤其非白念，以及曲霉；,作用细胞壁，与氮唑类或多烯类无交叉耐药，对氟康唑、两性霉素,B,或氟胞嘧啶耐药的念珠菌均具有体外抗菌活性，联合治疗有加乘性；,对念珠菌分离株无天然耐药。,宣判就代表着结果和惩罚,我们都害怕过手底下出现冤案,伊夫堡：,岛上监狱里最有名的“囚徒”当属,基督山伯爵,一书里的主人公，他遭到陷害被“关押”在此长达,14,年,大家都有心慈手软反,而导致病情加重的时,候吧？,“仁义不足以治天下。”,-,商鞅,1,、春秋时期,管仲、子产、邓析,法家的先驱,2,、战国时期,初期：李悝,法经,中期：,商鞅，法家理论的主要奠基者。,慎到“势治”,申不害“术治”,末期：韩非，法家理论的集大成者。,前期法家和后期法家,法家的代表人物,-,商鞅,影响中国，极其深远：,制定,秦律,，实行,连坐法,推行县制,强制推行一夫一妻小家庭政策,严格户籍制度,奖励军功，实行二十等爵制,统一度量衡,商鞅,坚定的临床与科研并进的专家，提出抢先治疗的政治家,法的时滞性：,性本恶 连坐,法的不准确性：,治世不一道，便国不必法古,法的伤害性：,苛刑峻法,：,商鞅有和我们一样的困惑,降阶梯治疗 和连坐,抢先治疗 和连坐,*,适用于侵袭性曲霉菌病和发热性中性粒细胞减少患者,;,食道或口咽部念珠菌病用量为,50 mg/d,*,对于中度肝功能不全,(Child-Pugh,评分,7,9),的侵袭性曲霉菌病患者，建议在初始负荷剂量,70 mg,后将每日用量下调为,35 mg,。对于中度肝功能不全的食道和,/,或口咽念珠菌病患者，建议用法为,35 mg/d,，并且不给予初始负荷剂量。尚无在严重肝功能不全,(Child-Pugh,评分,9),中应用的临床经验。,礼崩乐坏,捐礼让而贵战争，弃仁义而用诈诡，苟以取强而已矣。,生死系于一发，千钧悬于一线,各种病原菌纷纷你方唱罢我登场,ICU,的环境像不像战国,Kartsonis,NA.Presented at the 12,th,European Congress of Clinical Microbiology and Infectious Diseases.April 24-27,2002.Milan,Italy.,时势造英雄（过时不候）,法：,势：气势 时势,时间的重要性,术：,抢先治疗多早算可行？,法家：严刑峻法以治乱世,道家：清静无为养民生息,儒家：中庸和谐修身齐家,人治的影子,医生也是人治,大历史对诸子学说进行了选择,肝功能不全的食道和,/,或口咽念珠菌病患者，建议用法为,35 mg/d,，并且不给予初始负荷剂量。尚无在严重肝功能不全,(Child-Pugh,评分,9),中应用的临床经验。,我们对真菌的治疗，往往会很深的打上自己思维的烙印，那么，你想过没有，在面对真菌的时候，你是崇尚法家还是道家还是儒家？或者你不停在变换？,*,适用于侵袭性曲霉菌病和发热性中性粒细胞减少患者,;,食道或口咽部念珠菌病用量为,50 mg/d,*,对于中度肝功能不全,(Child-Pugh,评分,7,9),的侵袭性曲霉菌病患者，建议在初始负荷剂量,70 mg,后将每日用量下调为,35 mg,。对于中度肝功能不全的食道和,/,或口咽念珠菌病患者，建议用法为,35 mg/d,，并且不给予初始负荷剂量。尚无在严重肝功能不全,(Child-Pugh,评分,9),中应用的临床经验。,法家 儒家,杀伐最终被平衡所取代,以法强国，以刑亡国,*,适用于侵袭性曲霉菌病和发热性中性粒细胞减少患者,;,食道或口咽部念珠菌病用量为,50 mg/d,*,对于中度肝功能不全,(Child-Pugh,评分,7,9),的侵袭性曲霉菌病患者，建议在初始负荷剂量,70 mg,后将每日用量下调为,35 mg,。对于中度肝功能不全的食道和,/,或口咽念珠菌病患者，建议用法为,35 mg/d,，并且不给予初始负荷剂量。尚无在严重肝功能不全,(Child-Pugh,评分,9),中应用的临床经验。,以为拥有法的强权，就为所欲为,迷信暴力 不要把良民变成暴民,以刑去刑 以刑能够去刑吗,？,迷信抗生素和激素,暴戾杀伐和怀柔,不要把良民变成暴民,要以刑去刑，更要改变环境,对抗只是下策,*,适用于侵袭性曲霉菌病和发热性中性粒细胞减少患者,;,食道或口咽部念珠菌病用量为,50 mg/d,*,对于中度肝功能不全,(Child-Pugh,评分,7,9),的侵袭性曲霉菌病患者，建议在初始负荷剂量,70 mg,后将每日用量下调为,35 mg,。对于中度肝功能不全的食道和,/,或口咽念珠菌病患者，建议用法为,35 mg/d,，并且不给予初始负荷剂量。尚无在严重肝功能不全,(Child-Pugh,评分9),中应用的临床经验。,人类的命运和大局观,抗真菌有意思吗？,个体与整体的选择,最好的策略不是抗真菌，而是,抗拒产生这种局面的环境和诱因,漫漫抗菌路,，对抗,是终极,目的,吗,*,适用于侵袭性曲霉菌病和发热性中性粒细胞减少患者,;,食道或口咽部念珠菌病用量为,50 mg/d,*,对于中度肝功能不全,(Child-Pugh,评分,7,9),的侵袭性曲霉菌病患者，建议在初始负荷剂量,70 mg,后将每日用量下调为,35 mg,。对于中度肝功能不全的食道和,/,或口咽念珠菌病患者，建议用法为,35 mg/d,，并且不给予初始负荷剂量。尚无在严重肝功能不全,(Child-Pugh,评分,9),中应用的临床经验。,每个生命都有生存的权利，重要的是和平共处,抗生素是福还是祸？,致病菌帮助我们人类进行优胜劣汰，从而保持种族的优越,而我们发明的各种药物却反过来培育出更强的超级细菌和真菌，使人类愈发的陷入困境。,平衡远远比单纯的对抗重要,*,适用于侵袭性曲霉菌病和发热性中性粒细胞减少患者,;,食道或口咽部念珠菌病用量为,50 mg/d,*,对于中度肝功能不全,(Child-Pugh,评分,7,9),的侵袭性曲霉菌病患者，建议在初始负荷剂量,70 mg,后将每日用量下调为,35 mg,。对于中度肝功能不全的食道和,/,或口咽念珠菌病患者，建议用法为,35 mg/d,，并且不给予初始负荷剂量。尚无在严重肝功能不全,(Child-Pugh,评分,9),中应用的临床经验。,谢 谢 ！,