ECCM心脑血管急症——研究生教材.pptx

节斑块。,1.2,危险评分与风险分层,成功与挑战,CRUSADE,评分：仅限于,NSTEACS,患者的出血风险评估,PURSUIT,危险评分：适于预测,NSTEACS,患者,30d,死亡风险，且评分的高低与冠状动脉病变的严重程度呈负相关,Grace,评分：适于各类,ACS,，对,5,年远期死亡风险预测强,级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,手工计算,GRACE,评分入院（院内）,年龄,(,岁）,得分,心率,(,次,/min),得分,收缩压,(mmHg),得分,肌酐,(mg/dL),得分,Killip,分级,得分,危险因素,得分,30,0,50,0,80,58,0-0.39,1,0,入院时心脏骤停,39,30-39,8,50-69,3,80-99,53,0.4-0.79,4,20,心电图,ST,段改变,28,40-49,25,70-89,9,100-119,43,0.8-1.19,7,39,心肌坏死标志物升高,14,50-59,41,90-109,15,120-139,34,1.2-1.59,10,59,60-69,58,110-149,24,140-159,24,1.6-1.99,13,70-79,75,150-199,38,160-199,10,2.0-3.99,21,80-89,91,200,46,200,0,4,28,90,100,危险级别,GRACE,评分,院内死亡风险,(%),低危,108,140,3,Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,手工计算得分,最终确定死亡风险,GRACE,评分入院（出院后,6,个月）,手工计算得分,最终确定死亡风险,年龄,(,岁）,得分,心率,(,次,/min),得分,收缩压,(mmHg),得分,肌酐,(mg/dL),得分,危险因素,得分,30,0,50,0,80,24,0-0.39,1,充血性心力衰竭病史,24,30-39,0,50-69,3,80-99,22,0.4-0.79,3,住院期间未行,PCI,14,40-49,18,70-89,9,100-119,18,0.8-1.19,5,心肌梗死既往史,12,50-59,36,90-109,14,120-139,14,1.2-1.59,7,ST,段压低,11,60-69,55,110-149,23,140-159,10,1.6-1.99,9,心肌坏死标志物升高,15,70-79,73,150-199,35,160-199,4,2.0-3.99,15,80-89,91,200,43,200,0,4,20,90,100,危险级别,GRACE,评分,出院后,6,个月死亡风险,(%),低危,88,118,8,Eur Heart J.2007;28(13):1598-660.,1.3,治疗策略的演变与思考,再灌注,曲折但充满希望,溶栓,静脉溶栓的再通率仅,60%-80%,，且再通后仍有残余狭窄,仅,30%-55%,患者溶栓后冠状动脉内血流达到,TIMI4,级，且其中还有,23%,无有效的心肌灌注,临床上,15%-30%,的患者溶栓后发生心肌缺血复发或冠状动脉再闭塞,部分患者因溶栓禁忌证而不能接受溶栓治疗,0.5%-1.5%,的危及生命的出血并发症,1.3,治疗策略的演变与思考,再灌注,曲折但充满希望,急诊,PCI,时机选择,STEMI,尽早,PCI,NSTEAMI/UA,药物治疗仍有缺血发作的，立即或早期,PCI,STEMI,就地溶栓或转运,PCI,的选择,PCI,相对溶栓延迟到什么程度，益处会丧失？,溶栓与,PCI,两种灌注策略如何有效联合？,1.3,治疗策略的演变与思考,抗血小板,个体化的困难与对策,用药后,“残余的血小板活性”,决定了药物的效果，因此,“基础状态下的血小板活性”,，及,“被药物抑制的活性”,决定类药物效果。,前者为假性抵抗：增加剂量,后者为真性抵抗：联合或换用其他机制的抗血小板药物,抗血小板个体化治疗是未来发展趋势，但尚需进一步研究,1.3,治疗策略的演变与思考,机械辅助装置,进展与争议,IABP,一项,RCT,引发的思考,对危重症,STEMI,尤其是,STEMI,合并心源性休克患者的救治更为重要，但病情较轻的患者并非必要。,血栓抽吸,常规还是选择？,1.3,治疗策略的演变与思考,新思路的展望,心肌细胞再生治疗：骨髓干细胞移植最具潜力,心肌细胞保护质量,基因治疗,蛋白治疗,干细胞替代治疗,content,ACS,心律失常,卒中,2,致命性心律失常,严峻的挑战,2.1,心律失常处理程序,2.2,识别与处理的关键点,有无血流动力学障碍,意识不清,低血压,/,休克,/,晕厥,心肌缺血症状,急性心衰,/,肺水肿,是哪一种心律失常,快,/,慢：,60,100,宽,/,窄：,HR,100,，,QRS,120ms,（,VT,、快速,AF,、,+SVT,、,SVT+,差异性传导阻滞）,单形,QRS,：房室分离？,多形,QRS,：有无,Tdp,？,2.2,识别与处理的关键点,是否伴有器质性心脏病,缺血：,ACS,、陈旧性,MI,慢性充血性心衰：,LVEF,40%,各类心肌病,LQTS,是否存在诱发因素,电解质紊乱：低血钾,血气和酸碱平衡紊乱,儿茶分按过度兴奋,医院性因素,致心律失常药物？,致,LQT,因素？,2.2,紧急处理原则,血流动力学改变显著,判断要快,治疗要快，多采用电复律,呼叫会诊,血流动力学改变不显著,冷静思考,12or18,导,ECG,详细诊断,独立处理,呼叫会诊,2.2,紧急处理原则,危及生命,多考虑效益：维持生命,采取积极措施,终止心律失常（,VF,、,npVT,）改善血流动力学,病情相对稳定,多考虑风险，安全用药,抓对患者危害大的矛盾,低血压,vs,胺碘酮,心衰,vs,抗心律失常,平时心动过缓,vs,发生快速,AF,防治潜在因素，使之转为致命性心律失常或致猝死,2.3,紧急处理方法,抗心律失常药物新认识,胺碘酮：作用于钠、钾、钙通道及,、,受体,LVEF,40%,或有充血性心衰征象，胺碘酮应为首选抗心律失常药物,ICD,用于致命性心律失常的一级、二级预防,恶性心律失常的射频消融治疗,临时起搏器,2.3,紧急处理：,AF,2.3,紧急处理：,AF,2.3,紧急处理：,AF,评估,首选药物,备注,合并心衰,胺碘酮,5mg/kg,（,30-60min,）,1mg/min,维持至心室率控制,西地兰未服用洋地黄者,0.4mg,缓慢,IV,，无效可在,30min,后重复,0.2-0.4mg,，,1.2mg/d,，防治低钾血症致洋地黄中毒,无心衰、预激,艾司洛尔,0.5mg/kg,，继之,50-300ug/kg.min,美托洛尔,5mg,，,q5min,，总量,15mg,地尔硫卓,0.25mg/kg,，可重复，以后,5-15mg/h,维拉帕米,2.5-5mg,（,2min,），每,15-30min,可重复,5mg,，总量,20mg,急症处理的目的,缓解症状，改善心功，防治血栓,电复律：知情同意，排除低钾、镇静入睡，双相波,100-200J,2.3,紧急处理：,AF+,预激,首选电转复,药物转复：首选胺碘酮，心功能正常考虑普罗帕酮,因可造成旁路传导加速，禁用洋地黄、,CCB,2.3,紧急处理：,VP,、短阵室速,四个是否,血流动力学障碍,器质性心脏病,合并心肌缺血或心衰,诱因：低血钾，低氧？,病因处理,关键,复杂,VP,或血流动力学改变，选择胺碘酮,2.3,紧急处理：单形,VT,有症状的持续性单形,VT,同步电复律，程序同,AF,或胺碘酮：,LD+CI,：,150mg/10min,，,1mg/min,*,6h,，,0.5mg/min,维持，,1.2g/24h,（,2g,）,不建议使用利多卡因,远期防治，,SCD,一级预防：,RB,2.3,紧急处理：多形,VT,血流动力学不稳定者按,VF,处理,血流动力学稳定：鉴别,QT,延长,不伴,QT,延长的为多形性,VT,伴,QT,延长的为,Tdp,2.3,紧急处理：,Tdp,Tdp=,多形性,VT+LQTc,原因,先天性,LQTS,：基因突变,获得性,LQTc,心源性：心律失常（高度,AVB,、严重心动过缓）、心肌缺血、心肌炎、低体温,代谢性：低血钾,/,镁,/,钙、酗酒、可卡因、,AOPP,、甲减、神经性厌食或贪食、液体蛋白饮食,神经源性（,ICP,）：脑卒中、脑炎、,SAH,、,TBI,、自主神经系统疾病、,AIDS,药物源性,2.3,紧急处理：,Tdp,2.3,紧急处理：,Tdp,停用一切,LQTS,药物,补镁：,2g+8mg/h,*,25h,补钾：目标,4-5mmol/L,心动过缓：临时起搏,90bpm,等待起时可用阿托品、异丙肾上腺素,1-4ug/min,，维持,HR90-110bpm,胺碘酮禁忌,2.3,紧急处理：,VT,电风暴,24h,内自发的持续性,VT,大于,3,次，需紧急干预,急性心肌缺血、躯体精神创伤、,CNS,功能紊乱及损伤，致中枢交感兴奋，内源性儿茶酚胺骤升，多离子通道有广泛损害,诱发,VT,、,SVT,、猝死,VF,阈值下降,RB+,胺碘酮：标本兼治，是电风暴的最有效措施,RB,在,VT,中的,I,类适应证,AMI+,早晚期室性心律失常,LQTS+,室性心律失常,儿茶酚胺敏感性,VT,和右室特发性,VT,室性心律失常,心功不全,2.3,紧急处理：,ICD,前景广阔,除颤,+,转复,+,抗心动过速起搏（,anti-tachycardia pacing,，,ATP,）,防治心脏性猝死、,VT,、,VF,2.3,紧急处理：,AVB,临时起搏的适应证：,严重缓慢型心律失常,临时过渡为永久性起搏,AMI,出现缓慢型心律失常，药物治疗无效或伴血流动力学波动,快慢综合征药物治疗难,2.3,紧急处理：心动过缓,原因分析,器质性心脏病：急性下壁心梗合并窦缓、,AVB,原发传导系统病变,内环境：酸中毒、高血钾,医源性：洋地黄、抗心律失常药物联用,紧急处理,心源性脑缺血火严重心动过缓持续：药物基础上临时起搏,合并黑朦：阿托品、异丙肾上腺素、多巴胺,基础疾病和诱因的处理,2.4 CPC,的中国特色：困惑与方向,三种模式,心内科主导模式,急诊科主导模式,多学科协作模式,区域性,CPC,网络,区域医疗中心,基层医疗机构,急救医疗体系,规范策略,早期评估、危险分层、正确分流、双向转诊、高效衔接、规范治疗与个体化治疗结合,目标,D2N,30min,目标,D2B,90min,FMC2B,（,STEMI,）,2h,content,ACS,心律失常,卒中,3.1.1,缺血性脑卒中急症评估：时间就是大脑,IS,的实质是一个动态病理过程,2min,脑电活动停止,5min严重不可逆损伤,梗死后,1h,内维持结构的血流需求量,5-8ml/100g.min,，维持功能需,20ml/100g.min,在保障,ABC,的前提下，立即评估神经功能缺损及合并疾病情况，排除癫样发作、低血糖、高血压脑病、,Wernicke,脑病,明确为,IS,后进入卒中绿色通道，,1h,内完成评价并做出治疗决策,ASA2013IS,急诊处理的流程表,care,min,来院至医师接诊,10,来院至卒中团队接诊,15,来院至开始,CT,检查,25,来院至,CT,报告,45,来院至用药（依从性,80%,）,1h,来院至入住卒中单元,3h,来院至溶栓（,D2N,）,3V6A,3.1.1,缺血性脑卒中急症评估：时间就是大脑,IS,发作时间的确定,神经评估量表的选择：,national institute of Health stroke scale,，,NIHSS,神经科评估与治疗时间能否前移,卒中中心,急诊辅检精度与效度并重：,CT,3.1.2,静脉溶栓,vs,动脉溶栓：孰强孰若？,D2N,与预后：静脉溶栓,1.5h,内，动脉溶栓,6h,内,动脉再通与临床疗效：,静脉溶栓,NIHSS,10,或大脑出现中高密度症状者预后不佳,动脉溶栓适于,NIHSS,16,，静脉溶栓无效,基线症状：,NIHSS3,、症状快速缓解者急性期是否需要溶栓,联合溶栓？尚待研究,其他治疗,抗凝,疗效？,抗血小板,预防复发,扩容,扩管,神经保护,血压、血糖、血脂调控,3.1.3IS,急性期血管内治疗技术：机遇与挑战,FDA,批准,4,中装置用于机械碎栓,/,取栓,Merci,取栓装置,Penumbra,血栓抽吸装置,Solitaire,支架取栓器,Trevo,支架取栓器,球囊扩张或支架植入,急诊血管成形术,3.2.1,出血性卒中的急救,怎样确保转运安全,轻症者平卧，较重者头抬高,30,并偏向一侧，全程头位保持固定,保持气道通畅，必要时氧疗、辅助通气及气管插管,目标血压：,1h,内降至,140,维持,24h,GCS,动态评分,危重就地抢救，把握转运时机,CT,能确诊吗？,首选,CT,：无创、简便、快速,MRI T2,加权像与,FLAIR,像,结构性病变、血肿周围水肿,DSA,：颅内动脉瘤、动静脉畸形等致,ICH,或,SAH,3.2.2,出血性卒中的治疗,保守治疗成功的关键：理想卒中单元的建立与管理,针对住院期间的卒中患者,是一种病房管理系统，而非疗法,团队：专业培训,多元医疗模式（,MDCS,）：医护、康复、营养,药物治疗前提下，康复、健康教育,人文关怀,成功的另一半：再出血的控制？,血压重复波动或急骤升高,情绪波动、劳累、便秘、吸烟饮酒,ICP,的骤变,凝血功能障碍、合并冠心病、肝功能不良,3.2.2,出血性卒中的治疗,外科手术的选择：钻孔与开颅,微创钻孔引流,但对于中线结构明显偏移、术前脑疝形成或估计,ICP,过高、脑水肿较严重者，宜采用开颅血肿清除并去除骨瓣减压术以利于降低,ICP,平稳过渡脑水肿,CPP,监测：隆德概念适合脑出血吗？,CPP=MAP-ICP,Lund concept,是在实验室和临床基础上提出颅脑外伤患者,CPP,为,50-70mmHg,。以控制脑容量为目标性治疗，主要适于,TBI,控制,ICP,。,ICH ICP20mmHg,时，,CPP80-100mmHg,为宜,