水肿的基本概述及鉴别.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,水肿的基本概述及鉴别,沈阳医学院附属中心医院呼吸科,何巍,课件大纲,水肿的概念,水肿的分类,水肿发生机制,水肿的表现特征和对机体的影响,各种常见水肿的发生机制,水肿病因与临床表现,水肿问诊要点,实验室检查,水肿对机体的影响,图例,一水肿的概念（,definition,）,人体组织间隙有过多的液体,积聚从而使组织肿胀。,二水肿的分类,(classification),(,一,),按范围分类：,1,、全身性水肿,(anasarca),：液体在组织间隙呈弥漫分布，如心源性水肿,(cardiac edema),。2,、局部性水肿,(local edema),：液体积聚在局部组织间隙，如血栓性静脉炎,(thrombophlebitis),。,3,、积水,(hydrops),：液体积聚在体腔内，如胸腔积水、腹腔积水。,（二）按有无凹陷分类,1,、凹陷性水肿,(pitting edema),：体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷。,病因：心、肝、肾源性水肿；营养不良性水肿等。,2,、非凹陷性水肿,(nonpitting edema),：体液积聚于皮下组织间隙，指压后组织下陷不明显或没有凹痕。,病因：粘液性水肿,(myxedema),：组织液蛋白含量较高。,丝虫病,(filariasis),：慢性淋巴液回流受阻。,（三）按水肿的皮肤特点分类,1,、隐性水肿（,recessive edema,）：全身组织间隙水潴留,5kg,，皮肤肿胀、弹性差、皱纹变浅、用手指按压有凹陷。,（四,),临床检查分度,(clinical examination),1,、轻度 仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织水肿，指压后组织轻度下陷，平复较快。,2,、中度 全身组织均见明显水肿，指压后凹陷明显，平复缓慢。,3,、重度 全身组织严重水肿，身体低位皮肤紧张发亮，或有液体渗出，浆膜腔可见积液，外阴亦可严重水肿。,三水肿发生机制（,pathophysiology,）,（一）维持体液平衡的因素,1,、毛细血管内静水压2,、血浆胶体渗透压,3,、组织间隙机械压力,(,组织压,),4,、组织液胶体渗透压,（二）产生水肿的因素,1,、钠水潴留：肾小球滤过率,(GFR),肾小管重吸收,2,、毛细血管滤过压：心力衰竭、静脉管腔变窄、静脉受压,3,、毛细血管通透性：急性肾炎、烧伤、炎症,4,、血浆胶体渗透压：蛋白摄入减少、蛋白合成减少、蛋白丢失增多、蛋白分解代谢增强、血液稀释,5,、淋巴回流受阻：淋巴管受压、阻塞、破坏等,（三）水肿发生的基本机制（,M,echanisms of,e,dema,）,血管内外体液交换失平衡；体内外液体交换失平衡。,1,、血管内外体液交换失平衡的原因和机制,肾病、蛋白合成障碍、血液稀释,有效胶体渗透压,水肿,cap,水分滤出淋巴管代偿性回流,（,2),血浆胶体渗透压降低,有效胶体渗透压是对抗血浆液体由,cap,滤出和促使回收的主要力。,（,Decreased plasma colloid osmotic pressure,）,静脉血栓、左或右心衰、肿瘤压迫 静脉回流受阻,cap,有效流体静压,cap,静脉端压力,组织液生成淋巴管代偿性回流 水肿,（,1,）毛细血管有效流体静压升高,Cap,有效流体静压升高是引起局部和全身水肿最常见的因素。,（,Increased capillary hydrostatic pressure,）,肿瘤压迫淋巴管、间液胶体渗透压（,pr=30,50g/L,）,乳腺癌大手术损伤、,淋巴液回流受阻,小分子量蛋白回流,丝虫的成虫阻塞淋巴管 淋巴管压迫或阻塞,(4),淋巴回流受阻（,lymphatic obstruction,）,淋巴回流是组织间液平衡的重要因素之一。,(3),微血管壁通透性升高,（Increased capillary permeability）,渗出性炎症、缺氧、酸中毒等,微血管壁通透性,细胞间隙胶体渗透压、血浆胶体渗透压 血浆蛋白渗出,有效胶体渗透压,cap,内水分滤出淋巴管代偿性回流,水肿,B,、有效循环血量减少,心衰、肝硬化腹水 有效循环血量 肾血流量,GFR,交感,-,肾上腺髓质和,RAAS,（,+,）肾血管收缩,1,）,GFR,急剧降低（,D,ecreased glomerular filtration rate,）,A,、肾脏本身的疾患,急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎,GFR,小管对,Na,、,H,2,O,重吸收正常,肾排,Na,、,H,2,O Na,、,H,2,O,潴留,急性肾小球肾炎,2,、体内外液体交换失平衡的机制,（,Imbalance of exchange between intra-and extra-body fluid,）,水肿,（,2,）肾小管重吸收增多,（,Increased tubular reabsorption）,a,、滤过分数,（,Filtration fraction,FF,）增高,充血性心衰和肾病综合征,髓旁肾单位血流量,出球小,A,收缩更明显,髓旁肾单位,FF,20%,近曲小管对钠、水重吸收,ANF,钠、水潴留 水肿,b,、肾血流重分布,有效循环血量 肾血流重分布,髓旁肾髓襻重吸收钠水 钠水潴留 水肿,c,、远曲小管和集合管重吸收钠水增加,血,Ald,含量增加,有效循环血量,RAAS,激活 水肿,肝硬变 灭活,Ald,血中,Ald,钠水潴留,ADH,分泌增加,有效循环血量,ADH,远曲和集合管重吸收水,【,水肿简明机制图,】,血管内外体液交换失平衡 细胞间液增加 局部水肿,体内外液体交换失平衡 钠水潴留 全身性水肿,五、各种常见水肿的发生机制,全身性水肿,心源性水肿（,cardiac edema),肾源性水肿（,renal edema),肝源性水肿（,hepatic edema),营养不良性水肿（,nutritional edema),其他原因所致：如粘液性水肿、药物性水肿、经前期紧张综合征,(premenstrual tension syndrome),、特发性水肿,(idiopathic edema),等,1,心源性水肿（,cardiac edema),A,、病因：主要是右心衰,B,、机制：,有效循环血量 肾血流量 继发性醛固酮 钠水潴留（决定水肿程度）,静脉瘀血毛细血管滤过压 组织液生成回吸收（决定水肿部位）,体循环瘀血肝脏瘀血肝功损伤心源性肝硬化白蛋白血浆胶体渗透压,C,、心源性水肿特点：首先出现于身体下垂部位；活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿,ascending edema,）；对称性,(symmetrical),、凹陷性,(pitting),水肿,D,、伴随症状：颈静脉怒张、肝肿大、消化道症状、胸水、腹水。,2,肾源性水肿（,renal edema,）,A,、病因：见于各型肾炎和肾病,B,、机制：肾排泄水钠 钠、水潴留（基本机制）,C,、水肿特点：疾病早期晨起眼睑和颜面水肿；以后可发展为全身水肿（下行性水肿,decending edema,）；,D,、伴随症状：常有尿改变；高血压、肾功能损害表,心源性和肾源性水肿的鉴别诊断,鉴别点,肾源性水肿,心源性水肿,开始部位,脸部开始下行性,足部开始上行性,发展快慢,常迅速,较缓慢,水肿性质,软而移动性大,比较坚实移动性较小，,伴随症状,其他肾脏病体征，如蛋白尿、血尿、高血压、管型尿、眼底改变等,心功能不全体征，如心脏增大、心杂音、肝大、等静脉压升高,3,肝源性水肿（,hepatic edema,）,A,、病因 见于失代偿期肝硬化,(cirrhosis of liver),B,、机制 肝门静脉回流受阻门脉高压,肝淋巴液回流障碍,继发性醛固酮 钠、水潴,低蛋白血症血浆胶体渗透压,C,、肝源性水肿特点 腹水,(ascites),；踝部水肿，渐向上发展，一般上肢及头、面部无水肿,D,、伴随症状 肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功异常、门脉高压,4,营养不良性水肿（,nutritional edema,）,A,、病因：低蛋白血症,慢性消耗性疾病,(wasting dieases),蛋白丢失性胃肠病,(protein losing entropathy),重度烧伤,维生素,B1,缺乏,(vitamin B1 deficiency),B,、机制：低蛋白血症血浆胶体渗透压 水肿,皮下脂肪组织疏松组织压,维生素,B1,缺乏周围小动脉扩张,V,压力心 功能不全水肿,C,、特点：常从足部开始逐渐蔓延全身；水肿发生前常有消瘦、体重减轻等。,5,其他原因所致的全身性水肿,粘液性水肿（,myxedema,）：甲状腺功能低下产生的非凹陷性水肿，颜面和下肢较明显。,经前期紧张综合征：特点为月经前,714,天出现眼睑、踝部及手部轻度水肿，月经后渐消退。,药物性水肿 可见于糖皮质激素、性激素、甘草、胰岛素、,CCBS,等治疗中，与水钠潴留有关。以双下肢水肿多见，一般为轻度水肿，停药可消失。,结缔组织疾病所致的水肿,如硬皮病,(scleroderma),、,SLE,、皮肌炎,(dermatomyositis),特发性水肿（,idiopathic edema,）,a,、病因：原因不明，仅发生于女性,b,、机制：体内雌、孕激素,(estrogen,、,progestogen),水平变化和直立体位反应异常。,c,、特点；仅发生于女性；单纯性下肢、颜面水肿，活动后明显，休息可消失。,血管神经性水肿,(angioneuro edema),：属于变态反应所致，突然发生、无痛、硬而富有弹性，好发于颜面、口唇、舌头等部位，可伴有痒感或麻木感。,水肿性甲状腺功能亢进症,(hyperthyroidism),：甲亢并伴有水肿；水肿自下肢开始向上蔓延。,妊娠中毒征,垂体前叶功能减退症,(anterior pituitary hypofunction),糖尿病,其它功能性水肿,局部性水肿（,local edema,）,1,病因：,毛细血管通透性：局部创伤、炎症,过敏,(hypersensitivity),静脉阻塞：血栓性静脉炎,(thrombophlebitis),上、下腔静脉阻塞,淋巴回流受阻：丝虫病,(filariasis),象皮腿,淋巴结切除后,烧伤,血栓性静脉炎,右侧乳癌改良根治术后,其他少见原因所致局部性水肿,流行性腮腺炎,(epidemic parotitis),并发胸骨前水肿：,机制 可能与胸骨上区的淋巴回流受阻有关,特点 多为凹陷性，常在病程的第,56,天发生,神经营养障碍：,机制 局部毛细血管通透性增加所致,六伴随症状,1,水肿伴肝大者可为心源性、肝源性与营养不良性，而同时有颈静脉怒张者则为心源性。,2,水肿伴重度蛋白尿，则常为肾源性，而轻度蛋白尿也可见于心源性。,3,水肿伴呼吸困难与发绀者常提示由于心脏病、上腔静脉阻塞综合征等所致。,4,水肿与月经周期有明显关系者可见于经前期紧张综合征。,5,水肿伴消瘦、体重减轻者，可见于营养不良。,七、问诊要点,1,、水肿出现时间、急缓、开始部位、蔓延情况、全身性或局部性、是否对称、有无凹陷、是否随体位、活动变化等,2,、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史，如心悸、气促、咳嗽、咳痰、咯血、头晕、头痛、失眠、腹胀、腹痛、纳差、体重减轻、尿量减少等,3,、水肿与药物、食物、月经及妊娠的关系,八、水肿对机体的影响,有利的影响,炎性水肿对机体有利,有害的影响,（,1,）局部组织机能障碍,管腔不通或堵塞 鼻黏膜水肿,呼吸困难；心包积水,心脏收缩活动受阻；脑水肿,颅内压脑疝死亡；喉头水肿,气管阻塞，窒息死亡。,（,2,）局部组织营养障碍,造成局部组织缺氧。水肿液使局部组织与血管之间的物质交换的距离加大，时间延长。由于局部组织代谢率抗感染能力降低，再生能力降低易继发感染，外伤和溃疡难愈合。,九、图例,人的肺水肿,谢谢大家！,