咳嗽变异性哮喘(CVA)描述.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,咳嗽变异性哮喘,（,CVA,）,王华1945,CVA,是一种特殊类型的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等典型哮喘症状,有气道高反应性（,AHR,）,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）,主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽,CVA,的临床表现,哮喘时咳嗽发生机制,1.,支气管痉挛,：,刺激信号通过平滑肌中牵张传入纤维引起平滑肌痉挛使气管腔狭窄。,当,PEF,预计值下降超过,20%,即可发生咳嗽,。,2,激动剂、白三烯受体拮抗剂,可缓解咳嗽,哮喘时咳嗽发生机制,2.,炎症介质,:,气道慢性炎症，炎症细胞活化、产生、分泌、释放多种炎症介质,(LTs,、,PG,、,BK,等,),可直接引起咳嗽；,3.,气道高反应,:,气道上皮损伤、脱落，使无髓鞘传入神经,c,纤维裸露释放神经肽，使轴索反射对刺激异常敏感；,以上两者用,ICS,及,LTRA,均有良好控制作用,慢性咳嗽，常伴有明显的夜间刺激性咳嗽,支气管激发试验阳性或最大呼气流量（,PEF,）昼夜变异率,20%,支气管舒张剂治疗有效,排除其他原因引起的慢性咳嗽,CVA,的诊断标准,咳嗽的诊断与治疗指南,(2009,版,).,中华结核和呼吸杂志,2009,年,6,月第,32,卷第,6,期,Slide,7,CVA,在我国慢性咳嗽中约占,1/3,1.,练睿,等,.,咳嗽变异性哮喘的诊治进展,.,中华结核和呼吸杂志,.2008;31(3):218-20.,2.Wei W,et al.Comparison of cause distribution between elderly and non-elderly patients with chronic cough.Respiration.2009;77:259-64.,3.,刘国梁,等,.“,不明原因,慢性咳嗽的病因构成和临床特征分析,.,中华结核和呼吸杂志,.2009;32(6):422-5.,咳嗽变异性哮喘（,cough variant asthma,，,CVA,）,是以,慢性咳嗽,为主要或唯一临床表现的一种特殊类型的哮喘,1,CVA,是慢性咳嗽的主要病因之一，在我国慢性咳嗽患者中约占,1/3,2,3,数据来源于,一项,2005-2009,年卫生部中日友好医院针对门诊或住院,103,例不明原因慢性咳嗽患者的调查研究，目的是进一步明确慢性咳嗽病因构成及临床特征，为经验性诊治慢性咳嗽提供依据。研究遵循我国的慢性咳嗽病因诊断流程，在询问病史和查体的基础上，进行常规肺通气功能测定和支气管激发试验、诱导痰细胞学检查、,X,线或,CT,等检查，根据榆查结果和治疗后反应，最后确立病因诊断。,慢性咳嗽患者中,CVA,比例,23,8,周并纳入分析。依据年龄将患者分为,2,组：年龄,60,岁为老年组,(n=104),，其余为非老年组,(n=183),。慢性咳嗽病因的诊断标准来自,ACCP,等指南，并根据诊断流程逐步评估,。,其目的是调查老年人慢性咳嗽的病因分布并与非老年人作比较。,Slide,9,加强认识，帮助正确鉴别,CVA,CVA,UACS/PNDS,EB,GERC,AC,慢性咳嗽特点,刺激性干咳，较剧烈,夜间咳嗽为主,咳嗽、咳痰，伴鼻塞、鼻腔分泌物增加等,刺激性干咳或伴少量白黏痰,白天或夜间咳嗽,干咳或咳少量白黏痰,白天咳嗽为主,刺激性干咳，多阵发性,白天或夜间咳嗽,伴随症状,鼻、鼻窦、咽、喉部等不适,烧心、反酸、嗳气等,咽喉发痒,咳嗽的诱发或加重因素,感冒、冷空气、灰尘、油烟等,与鼻部、咽喉部疾病相关,油烟、灰尘、异味或冷空气,进食酸性、油腻食物,油烟、灰尘、冷空气、讲话等,气道高反应性,(+),(-),(-),相关辅助检查及诊断依据,肺功能检查：,支气管激发试验,(+),呼气峰流速日间变异率,20%,支气管舒张试验,(+),局部影像学检查,变应原检查,痰细胞学检查：,嗜酸粒细胞比例,2.5%,X,线胸片,(-),肺通气功能,(-),24h,食管,PH,值监测：,Demeester,积分,12.70,，和,(,或,)SAP,75%,食管阻抗检测或胆汁反流监测,肺通气功能,(-),具有下列指征之一：,有过敏性疾病史或过敏物质接触史,变应原皮试,(+),血清总,IgE,或特异性,IgE,增高,咳嗽敏感性检查增高,其他诊断依据,支气管舒张剂治疗有效,针对基础疾病治疗能有效缓解咳嗽,排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病,口服或吸入糖皮质激素有效,抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失,CVA,与其他常见慢性咳嗽病因的鉴别诊断,5.,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,咳嗽的诊断与治疗指南,(2009,版,).,中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.,UACS/PNDS=,上气道咳嗽综合征,/,鼻后滴流综合征，,EB=,嗜酸粒细胞性支气管炎，,GERC=,胃食管反流性咳嗽，,AC=,变应性咳嗽抑制激素敏感炎症介质,(,如细胞因子,),白三烯受体拮抗剂,糖皮质激素与白三烯受体拮抗剂联合共同影响气道的炎症过程,Sampson DZ.Clin Exp Allergy 1999;29:14491453,Barnes PJ.Am J Respir Crit Care Med 1996;154:S21S27,Claesson H E,et al.J Intern Med 1999;245:205227,Price DB et al Thorax 2003;58:211216,吸入型糖皮质激素,阻断白三烯,半胱氨酰白三烯,激素敏感炎症介质,(,如细胞因子,),每天吸入糖皮质激素的剂量,:1444,g,933,g,Pavord ID et al.Am J Respir Crit Care Med 1999;160:1905-1909,0,2,4,6,8,10,12,14,对照组,所有哮喘患,者,持续哮喘患,者,哮喘急性发作,48,小时内,P0.02*,P0.05*,P0.02*,*,与正常对照组比较,即使吸入高剂量糖皮质激素也不能抑制白三烯,痰,液,中,白,三,烯,浓,度,（,pg/ml),孟鲁司特,安慰剂,痰,中,嗜,酸,粒,细,胞,（,%,）,白三烯受体拮抗剂和糖皮质激素均可减轻哮喘的气道炎症,Palmqvist M,et al.,Allergy 2005:60:6570,氟替卡松,P,=0.02,P,=0.03,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,0,研究人群：,22,例特发性咳嗽,20,例嗜酸性支气管炎（,EB,）,/,咳嗽变异性哮喘（,CVA,）,20,例非哮喘性慢性咳嗽,18,例正常人群,检测指标：诱导痰上清液中的组胺、半胱氨酰白三烯、前列腺素,D,2,和,E,2,、,IL-8,浓度、细胞计数,慢性咳嗽患者气道各种炎症介质水平升高,痰,中,白,三,烯,浓,度,(ng/ml),不同类型慢性咳嗽患者，包括,CVA,/,EB,、非哮喘性慢性咳嗽与不明原因慢性咳嗽痰液中,白三烯,浓度高于正常人群，其中在,CVA,/,EB,患者中,尤为显著,慢性咳嗽患者白三烯浓度显著增加,Birring SS et al.Am J Reapir Crit Care Med,2004;169:15-19,1.1,5.3,2.2,1.3,0,1,2,3,4,5,6,正常,CVA/EB,非哮喘性慢性咳嗽,不明原因慢性咳嗽,p,0.01,痰,中,嗜,酸,粒,细,胞,(%),CVA,/,EB,患者,嗜酸粒细胞水平,高于正常人群,Birring SS et al.Am J Reapir Crit Care Med,2004;169:15-19,0.3,4.2,0.3,0,0.4,0.8,1.2,1.6,2.0,2.4,2.8,3.2,3.6,4.0,CVA/EB,非哮喘性慢性咳嗽,不明原因慢性咳嗽,慢性咳嗽患者气道嗜酸粒细胞水平升高,4.4,正常,0.3,p,0.001,白三烯对嗜酸粒细胞的募集作用,William Busse and Monica Kraft.Chest 2005;127;1312-1326,LTD4,能够增强嗜酸粒细胞黏附分子的表达以及定向移行,细胞黏附分子表达,细胞趋化性,固有表达,随机移行,LTD,4,刺激移行,MAC1,平,均,荧,光,度,p,p,0.01,LTD,4,刺激,表达,0,20,40,60,80,100,120,140,0,20,40,60,80,100,120,140,p,0.001,嗜酸粒细胞计数,白三烯与其它炎症介质的相互作用,半胱胺酰白三烯,CysLTs,细胞因子和其它炎性介质,(IL-4,、,IL-5,、,IL-13,、,TNF,、,MIP,、,NO,、,GM-CSF,等,),细胞因子和其它炎症介质也会增强半胱胺酰白三烯的活性及生成,Dahlen SE.Euro J Pharm 2006;533:40-56,M.Peters-Golden,et al.Clinical and Experimental Allergy 2006;36:689703,半胱胺酰白三烯会增强细胞因子及其它炎性介质的活性及生成,Slide,18,各国指南均推荐,LTRA(,白三烯受体拮抗,),作为,CVA,单独或联合治疗之选,我国咳嗽的诊断与治疗指南,(2009,版,),5,：,CVA,治疗原则与支气管哮喘治疗相同,有报道,LTRA,治疗,CVA,有效，但观察例数较少,2006,美国胸科医师协会,(ACCP),咳嗽指南,4,：,推荐,初始治疗,应给予标准平喘方案；,LTRA,治疗,CVA,疗效明显，经,LRTA,治疗可更为有效地调节气道上皮咳嗽感受器的炎症环境；,对于,ICS,与支气管舒张剂疗效不佳的,难治性患者,，排除患者依从性不佳或其它原因后，建议在使用全身激素前先考虑,加用,LTRA,。,2006,美国,2006,英国,2006,英国咳嗽指南,8,：,已有报道证实,LTRA,用于治疗,CVA,可缓解咳嗽,推荐在第,3,阶段，证据支持应用,LTRA,的方案,4.,Dicpinigaitis PV.Chronic cough due to asthma:ACCP evidence-based clinical practice guidelines.Chest.2006;129:75S-79S.,5.,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,咳嗽的诊断与治疗指南,(2009,版,).,中华结核和呼吸杂志,2009;32:407-13.,7.,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组,.,支气管哮喘防治指南,(,支气管哮喘的定义、诊断、治疗和管理方案,).,中华结核和呼吸杂志,.2008;31:177-185.,8.Morice AH,et al.Recommendations for the management of cough in adults.Thorax.2006;61(suppl 1):i1-24.,2008,中国,2009,中国,我国,2008,年支气管哮喘防治指南,7,：,常用控制药物包括,LTRA,；,除,ICS,外，,LTRA,是唯一可单独应用的长期控制药，可作为轻度哮喘的替代治疗和中重度哮喘的联合治疗用药,Slide,19,13.,何智敏,等,.,白三烯受体拮抗剂对咳嗽变异性哮喘的作用,.,南方医科大学学报,.2009;29(4):694-6.,国内一项针对,132,例确诊,CVA,患者为期,4,周的随机对照临床研究显示：,数据来源于国内一项,随机对照临床研究，目的是探讨白三烯受体拮抗剂对,CVA,的控制预防作用。入组,132,例确诊的,CVA,患者，分为治疗组,64,例（孟鲁司特钠,10mg qN,，联合盐酸丙卡特罗,25g,bid,），对照组,68,例（仅予盐酸丙卡特罗,25g,bid,）。两组治疗时间均为,4,周。患者每天填写病情日记卡，包括咳嗽的症状得分、每天服药情况以及不良反应。患者每周回院复诊，两组治疗时间,4,周后停药，随访,6,月，观察复发率。,孟鲁司特钠,+,盐酸丙卡特罗较单用盐酸丙卡特罗,显著降低,CVA,患者日间、夜间咳嗽评分,日间咳嗽评分,夜间咳嗽评分,P0.05,P0.01,P0.05,P0.01,(,孟鲁司特钠,+,盐酸丙卡特罗,),(,盐酸丙卡特罗,),Slide,20,13.,何智敏,等,.,白三烯受体拮抗剂对咳嗽变异性哮喘的作用,.,南方医科大学学报,.2009;29(4):694-6.,国内一项针对,132,例确诊,CVA,患者为期,4,周的随机对照临床研究显示：,孟鲁司特钠,+,盐酸丙卡特罗较单用盐酸丙卡特罗,显著缩短,CVA,急性期症状缓解时间，并显著降低,6,个月内复发率,P0.05,CVA,患者急性发作期临床症状缓解时间,P0.05,CVA,患者,6,个月内复发率,阿斯美药理作用,氨,茶碱（磷酸二酯酶抑制剂）,应用,缓解支气管平滑肌痉挛,减轻支气管粘膜肿胀,减轻哮喘发作时的咳嗽,使痰易咯出,作用机理,通过抑制磷酸二脂酶水解，,扩张支气管,抑制炎症介质的释放，发挥抗炎作用,抑制腺苷受体，减少黏膜水肿和分泌，改善黏膜纤毛清除率,那可,丁,(,阿片生物碱,),应用,镇咳，用于刺激性干咳,作用机理,外周镇咳药,作用与罂粟碱相似，能缓解支气管平滑肌解痉，抑制肺牵张反射引起的咳嗽,镇咳效力与可待因相当，药效可维持,4,小时,盐酸甲氧那明（,受体激动剂,）,应用,抑制支气管平滑肌痉挛，减轻哮喘发作症状,作用,激动肾上腺素能 受体，解除支气管平滑肌痉挛,血管收缩作用是麻黄碱的,1/8,，平喘作用比麻黄碱强,口服易吸收,马来酸氯苯那敏（扑尔敏）,应用,减轻上呼吸道炎症引起的咳嗽,作用机理,组胺,H1,受体拮抗剂,抑制过敏介质释放,抑制血管渗出，减轻组织水肿,对症治疗的首选,右美沙芬等,溴已新等,支气管扩张剂,止咳,祛痰,平喘,阿斯美 一个简单的治疗方案,阿斯美单药剂量低于常规治疗剂量，安全性好,阿斯美 全面控制咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状,Simple,简单,一个简单的治疗方案，避免同时服用多种药物,Strength,有效,协同作用，全面控制咳嗽、咳痰、喘息等呼吸道症状,无可逾越的,20,年临床使用经验,Safe,安全,单药剂量小于常规治疗剂量，安全性好,Small,小巧,5,号小胶囊，服用方便,阿斯美与CVA,多组研究表明，阿斯美治疗组与对照组,疗效比较,治疗组咳嗽症状缓解有效率高于对照组,差异有统计学意义;两组重度CVA有效率比较,治疗组咳嗽症状缓解有效率明显高于对照组,差异有统计学意义。治疗组CVA患者治疗前后肺功能指标(FVC、FEV1、PEF)比较,治疗后肺功能明显高于治疗前。结论复方甲氧那明胶囊(阿斯美)治疗不同程度的咳嗽变异型哮喘疗效确切,值得临床推广。,慢性咳嗽治疗要点,慢性咳嗽的治疗时间要长、强度要大。,一般单一病因需,3,个月，,2,个病因需,4,个月，,3,个病因需,5,个月。,当某种特异治疗部分有效时，不要停用，进一步追查,有无其它病因同时存在，并加上相应序贯治疗。,还要注意咳嗽可能由心理因素引起，而咳嗽本身也可引,起心理问题，治疗时要注意心理疏导。,